سوال مطالعه مروری: شواهد مربوط به منفعت روش‌های تزریقی و گازی از لحاظ به هوش آمدن سریع از بی‌حسی در افراد تحت جراحی تومور مغزی را با هم مقایسه کردیم.
پیشینه: جراحی تومور مغزی اغلب با بی‌هوش کردن بیمار و با استفاده از عوامل تزریقی یا گازهای بی‌هوشی انجام می‌شود. عوامل تزریقی از طریق وریدها به بیمار منتقل می‌شوند، در حالی که گازهای بی‌هوشی از طریق یک لوله که در نای (windpipe) قرار می‌گیرد، به ریه‌ها انتقال می‌یابند. مزایای استفاده از یک روش نسبت به روش دیگر نامشخص مانده است. به هوش آمدن روان و سریع بعد از جراحی برای این بیماران مهم است؛ زیرا شاید بتوان وضعیت ذهنی آنها را به آسانی مورد ارزیابی قرار داد. هدف ما بررسی این موضوع بود که روش‌های تزریقی در قیاس با روش‌های گازی بهتر هستند یا بدتر.
ویژگی‌های مطالعه: شواهد تا جون 2014 به‌روز است. ما مطالعاتی را با حضور شرکت‌کنندگانی از تمام گروه‌های سنی به جز نوزادان با سن کمتر از 28 روز وارد کردیم که برای آنان از روش‌های بی‌حسی تزریقی یا گازی حین جراحی تومور مغزی استفاده شده بود. به جست‌وجوهای مجدد همه بانک‌های اطلاعاتی در مارچ 2016 پرداخته و دو مطالعه را یافتیم که در انتظار طبقه‌بندی به سر می‌بردند. هنگام به روز کردن این مرور در آینده به این دو مطالعه نیز خواهیم پرداخت.
نتایج کلیدی: 15 مطالعه واجد شرایط را با حضور 1833 شرکت‌کننده یافتیم. در این مطالعات به مقایسه یک داروی تزریقی (پروپوفول (propofol)) با دو داروی گازی (سووفلوران (sevoflurane) و ایزوفلوران (isoflurane)) پرداخته شده بود. با اینکه ایزوفلوران دیرتر از پروپوفول (حدود سه و نیم دقیقه) باعث به هوش آمدن بیماران می‌شد، محققان تفاوت مهمی را بین پروپوفول و سووفلوران مشاهده نکردند. از نظر عوارض جانبی، احتمال کمتری داشت که پروپوفول باعث تهوع و استفراغ در مقایسه با بی‌هوشی مبتنی بر گاز شود (حدود نصف)، اما به احتمال زیاد با تغییر در فشار خون در ارتباط بود. به طور کلی، متوجه شدیم که ایزوفلوران با دیرتر به هوش آمدن در ارتباط است، اما هیچ شواهدی در خصوص وجود تفاوت‌های مهم بین سووفلوران و پروپوفول نیافتیم.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد مربوط به پیامد اصلی به هوش آمدن سریع را در حد پائین ارزیابی کردیم، تاثیر روش بی‌هوشی تزریقی در افراد تحت جراحی تومور مغزی نامطمئن است. انجام پژوهش بیشتر و مطالعاتی با طراحی مناسب ضرورت دارد.
یافتههای مرور ما حاکی از آن است که به هوش آمدن سریع از بی‌حسی به روش تزریق داخل وریدی با روش استنشاق سووفلوران قابل مقایسه است. عوارض جانبی هر دو روش نیز مقایسه‌پذیر هستند. با این حال، شواهدی با کیفیت پائین از تعداد محدودی از مطالعات مشتق شده است. استفاده از ایزوفلوران موجب تاخیر در به هوش آمدن از بی‌حسی می‌شود. این نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند. از این رو، به کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده مبتنی بر روش‌های یکسان و استاندارد نیاز است. محققان باید روش‌های مناسب تصادفی‌سازی و کورسازی را دنبال کند و کارآزمایی‌ها باید دارای توان آزمون کافی باشند.
جراحی تومور مغزی معمولا تحت بی‌حسی عمومی بیمار انجام می‌شود. در طول سال‌های گذشته، از داروهای بی‌حسی داخل وریدی و استنشاقی هر دو استفاده می‌شد، اما برتری یک عامل بر دیگری موضوع بحث کنونی است. بیشتر بیماران مغز و اعصاب، خواهان به هوش آمدن سریع و فوری از بی‌حسی هستند. با توجه به در دسترس بودن عوامل بی‌حسی داخل وریدی و استنشاقی جدیدتر و اینکه همه آنها مزایا و مضرات ذاتی دارند، این نکته هم‌چنان برای ما نامطمئن است که کدام روش ممکن است ریکاوری سریع‌تر از بی‌حسی را در پی داشته باشد.
بررسی تاثیرات روش تزریق داخل وریدی در برابر روش استنشاقی برای به هوش آمدن سریع بیمارانی که تحت جراحی تومور مغزی قرار گرفته‌اند.
ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 6؛ 2014) را در کتابخانه کاکرین (The Cochrane Library)؛ MEDLINE via Ovid SP (از 1966 تا جون 2014) و Embase via Ovid SP (از 1980 تا جون 2014) را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین به جست‌وجوی وب‌سایت‌های خاص مانند www.indmed.nic.in, www.cochrane-sadcct.org و www.Clinicaltrials.gov (اکتبر 2014) پرداختیم. همه بانک‌های اطلاعاتی را در مارچ 2016 دوباره جست‌وجو کردیم، دو مطالعه مرتبط با موضوع را یافتیم که اکنون در انتظار طبقه‌بندی به سر می‌برند، هنگام به‌روز کردن این مرور در آینده به این دو مطالعه خواهیم پرداخت.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد مرور کردیم که در آنها استفاده از عوامل بی‌حسی داخل وریدی مانند پروپوفول (propofol) و تیوپنتال (thiopentone)، با داروهای استنشاقی مانند ایزوفلوران (isoflurane) و سووفلوران (sevoflurane)، برای تداوم بی‌حسی عمومی حین جراحی تومور مغزی مقایسه شده بود. پیامدهای اولیه عبارت بودند از به هوش آمدن (معیار ارزیابی، زمان پیروی از دستورهای شفاهی بر حسب دقیقه است) و عوارض جانبی حین به هوش آمدن، مانند تغییرات همودینامیک، آژیتاسیون (agitation)؛ عدم اشباع (desaturation)، ضعف عضلانی، تهوع و استفراغ، لرزش (shivering) و درد. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از زمان سپری شده تا باز کردن چشم، ریکاوری از بی‌حسی با استفاده از معیار آلدرت (Aldrete) یا آلدرت اصلاح شده (یعنی زمان کسب نمره ≥ 9، در دقیقه)، مصرف اوپیوئید، ریلکسیشن مغز (که جراح آن را در مقیاس 4 یا 5 امتیازی ارزیابی می‌کند) و عوارض روش‌های بی‌حسی، مانند بی‌ثباتی همودینامیک حین جراحی از نظر هیپوتانسیون یا هیپرتانسیون (میلی‌متر جیوه)، افزایش یا کاهش ضربان قلب (ضربه/دقیقه) و تورم مغز.
در انجام این مرور سیستماتیک، از روش‌های استاندارد طبق کتابچه راهنمای کاکرین برای مرورهای سیستماتیک مداخلات (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions) استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به استخراج جزئیات روش‌های کارآزمایی پرداختند و داده‌های مربوط به پیامد به دست آمده را از گزارش‌های همه کارآزمایی‌های واجد شرایط گنجاندن در این مرور ارزیابی کردند. همه آنالیزها را بر اساس قصد درمان (intention-to-treat) انجام دادیم. هرگاه هیچ گونه شواهدی دال بر وجود قابل توجه ناهمگونی بین مطالعات نیافتیم، از مدل اثر-ثابت استفاده کردیم، هم‌چنین مدل اثرات-تصادفی را زمانی به کار بردیم که احتمال ناهمگونی وجود داشت. به منظور ارزیابی کیفیت کلی شواهد برای هر یک از پیامدها که فقط شامل داده‌های تجمیع شده به دست آمده از کارآزمایی‌ها می‌شدند، کیفیت شواهد را از سطح «کیفیت بالا»، یک درجه کاهش دادیم، علت این امر، مواردی مانند محدودیت‌های جدی مطالعه یا خطر سوگیری (bias) (برای محدودیت‌های بسیار جدی میزان کیفیت را دو سطح کاهش دادیم)، غیر-مستقیم بودن شواهد، ناهمگونی جدی، عدم-دقت تاثیر یا سوگیری انتشار بالقوه است.
ما 15 RCT را با حضور 1833 شرکت‌کننده وارد مرور کردیم. مشخص شد که هیچ یک از RCTها روش‌شناسی با کیفیت بالایی نداشتند. در خصوص پیامدهای اولیه، نتایج تجمعی از دو کارآزمایی نشان داد که زمان به هوش آمدن از بی‌حسی یا مدت زمان مورد نیاز برای پیروی از دستورهای شفاهی، با مصرف ایزوفلوران در مقایسه با پروپوفول بیشتر شده است (تفاوت میانگین (MD): 3.29- دقیقه؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 5.41- تا 1.18-؛ شواهد با کیفیت پائین) و مصرف سووفلوران در مقایسه با مصرف پروپوفول تغییری در مدت‌زمان به هوش آمدن از بی‌حسی ایجاد نکرد (MD: 0.28 دقیقه کندتر با مصرف سووفلوران؛ 95% CI؛ 0.56- تا 1.12، چهار مطالعه، شواهد با کیفیت پائین). آنالیز تجمعی برای عوارض جانبی، از خطر کمتر بروز تهوع و استفراغ با مصرف پروپوفول نسبت به مصرف سووفلوران (خطر نسبی (RR): 0.68؛ 95% CI؛ 0.51 تا 0.91، شواهد با کیفیت پائین) یا مصرف ایزوفلوران (RR: 0.45؛ 95% CI؛ 0.26 تا 0.78) و خطر بیشتر تغییرات عوامل همودینامیک با مصرف پروپوفول نسبت به مصرف سووفلوران (RR: 1.85؛ 95% CI؛ 1.07 تا 3.17) حکایت داشت، اما هیچ تفاوتی را در خطر بروز لرز یا درد نشان نداد. آنالیز تجمعی در خصوص ریلکسیشن مغز، خطر کمتر تنش مغزی (tense brai)n را با مصرف پروپوفول در مقایسه با ایزوفلوران نشان داد (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.67 تا 1.17؛ شواهد با کیفیت پائین)، اما مقایسه پروپوفول با سووفلوران هیچ تفاوتی را آشکار نساخت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.