پیشینه
در سراسر دنیا، سرطان ریه به عنوان علت اکثر مرگ‌های مرتبط با سرطان در میان افراد از هر دو گروه جنسیتی شناخته می‌شود. برای بیماران بزرگسال مبتلا به بیماری‌های پیشرفته، رژیم‌های درمانی مبتنی بر ترکیبی از سیس‌پلاتین یا کربوپلاتین با یک عامل متفاوت به عنوان درمان استاندارد شناخته می‌شوند. با این حال، تعداد کمی از بیماران سالمند وارد کارآزمایی‌های مربوط به شیمی‌درمانی شده‌اند، که این امر نگرانی‌هایی را در مورد ایمنی و اثربخشی چنین رژیم‌های درمانی، به عنوان درمان استاندارد برای بیماران بزرگسال برانگیخته است. در نتیجه، بیماران سالمند با رژیم‌های شیمی‌درمانی با شدت کمتری تحت درمان قرار می‌گیرند.
اهداف مطالعه مروری
هدف ما، بررسی اثرات رژیم‌های شیمی‌درمانی مختلف (تک‌عاملی غیرپلاتینوم، ترکیبی غیرپلاتینوم و ترکیبی پلاتینوم) بر بقا، کیفیت زندگی، کوچک شدن تومور و سمیت در افراد مسن مبتلا به سرطان ریه پیشرفته بود.
ویژگی‌های مطالعه
ما یک جست‌وجوی سیستماتیک (تا 31 اکتبر 2014) را برای یافتن کارآزمایی‌هایی انجام دادیم که به مقایسه درمان تک‌عاملی غیرپلاتینوم در مقابل درمان ترکیبی غیرپلاتینوم، یا درمان ترکیبی غیرپلاتینوم در مقابل درمان ترکیبی پلاتینوم در بیماران بالای 70 سال مبتلا به سرطان ریه سلول غیرکوچک پیشرفته پرداخته بودند. ما در مجموع 51 مطالعه (7 مطالعه در گروه مقایسه درمان تک‌عاملی غیرپلاتینوم و درمان ترکیبی غیرپلاتینوم و 44 مطالعه در گروه مقایسه درمان ترکیبی غیرپلاتینوم و درمان ترکیبی پلاتینوم) را وارد این مرور کردیم؛ اگرچه، ما توانستیم فقط 19 مطالعه را وارد متاآنالیز کنیم.
نتایج کلیدی
درمان تک‌عاملی غیرپلاتینوم در مقابل درمان ترکیبی غیرپلاتینوم
ما پنج کارآزمایی را که شامل 1294 شرکت‌کننده بودند، تجزیه‌وتحلیل کردیم. ما دریافتیم که این رژیم‌ها از نظر بقا به یک اندازه موثر هستند. اگرچه، ترکیبات عوامل غیرپلاتینوم با احتمال بیشتر کاهش اندازه تومور در ارتباط بودند. ما همچنین دریافتیم که این رژیم‌ها از نظر احتمال سمیت عمده مانند سطوح پائین هموگلوبین، پلاکت‌ها، و شمارش سلول‌های سفید (نوتروفیل‌ها) مشابه هستند. فقط دو کارآزمایی به ارزیابی تاثیر درمان بر کیفیت زندگی پرداخته بودند که به دلیل کمبود اطلاعات، ما نتوانستیم این نتایج را ترکیب کنیم.
درمان غیرپلاتینوم در مقابل درمان ترکیبی پلاتینوم
ما 14 کارآزمایی را که شامل 1705 شرکت‌کننده مسن بودند، تجزیه‌وتحلیل کردیم. ما دریافتیم که بین درمان پلاتینوم و بقای بیشتر و همچنین احتمال بیشتر کاهش اندازه تومور در بیماران مسن ارتباطی وجود دارد. با این حال، ما دریافتیم که این رژیم‌ها نسبت به روش‌های درمانی مبتنی بر عوامل غیرپلاتینوم سمیت بیشتری داشته و خطر کاهش سطوح هموگلوبین و پلاکت، خستگی، تهوع یا استفراغ، و بی‌حسی یا خواب‌رفتن دست و پاها در این رژیم‌ها بیشتر است. فقط پنج کارآزمایی اثر درمان را بر کیفیت زندگی را ارزیابی کرده بودند که به دلیل محدود بودن اطلاعات، نتوانستیم این نتایج را ترکیب کنیم.
کیفیت شواهد
درمان تک‌عاملی غیرپلاتینوم در مقابل درمان ترکیبی غیرپلاتینوم
ما کیفیت شواهد مربوط به بقا را به سطح پایین کاهش دادیم، به این دلیل که نتایج مختلفی در طول مطالعات گزارش شده بودند و اینکه سه کارآزمایی وارد شده، پیش از موعد مقرر متوقف شده بودند، که این خود کیفیت شواهد مربوط به احتمال کاهش اندازه تومور و کاهش سطح هموگلوبین، پلاکت و تعداد سلول‌های سفید را تحت تاثیر قرار داده بود. در خصوص پیامدهای این موضوع، مسائل مرتبط با طراحی مطالعه یکی دیگر از موارد نگران‌کننده‌ای بود که منجر به کاهش کیفیت شواهد می‌شد.
درمان ترکیبی غیرپلاتینوم در مقابل درمان ترکیبی پلاتینوم
ما کیفیت شواهد مربوط به فواید درمان ترکیبی پلاتینوم را بر بقا، بر مبنای ورود 9 کارآزمایی که اختصاصا برای بیماران مسن طراحی نشده بودند، به سطح متوسط کاهش دادیم. مسائل دیگر مربوط به طراحی مطالعه، کیفیت شواهد موجود را در زمینه فواصل زمانی سپری شده تا رشد تومور بعد از شروع درمان، میزان کوچک شدن تومور و سمیت، تحت تاثیر قرار داد. از نظر سطوح پائین هموگلوبین و پلاکت‌ها، ما مجددا کیفیت شواهد را به دلیل عدم دقت در گزارش نتایج، به سطح پایین تنزل دادیم. ما به این نتیجه رسیدیم که سایر محدودیت‌ها مانند سن به تنهایی ممکن است معیار کافی برای انتخاب بهترین درمان نباشد. افراد مسن از نظر سایر وضعیت‌های سلامت مرتبط با سن می‌توانند با یکدیگر بسیار متفاوت باشند. بیماران مسن وارد شده در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده بر مبنای معیار سخت‌گیرانه واجد شرایط بودن انتخاب شدند، به طوری که بسیاری از بیماران مبتلا به سایر مشکلات سلامت از مطالعه خارج شدند. بنابراین، ما اعتقاد داریم که این نتایج باید با قضاوت بالینی به کارگرفته شده در رابطه با انتخاب یک رژیم درمانی مناسب، تفسیر شوند.
افزایش بقا با درمان ترکیبی بر پایه پلاتینوم در مقایسه با درمان غیرپلاتینوم در افراد بالای 70 سال مبتلا به NSCLC پیشرفته که سابقه ابتلا را به سایر بیماری‌های زمینه‌ای خاصی ندارند، لازم است تا بر اساس میزان بالاتر بودن خطر بروز عوارض جانبی مهم، تعدیل شود. برای افرادی که کاندیدای مناسبی برای درمان بر پایه پلاتینوم نیستند، ما شواهدی را با کیفیت پایین یافته‌ایم که نشان می‌دهند رژیم‌های درمان ترکیبی و تک‌عاملی غیرپلاتینوم تاثیر مشابهی روی بقا دارند. ما در رابطه با قابل مقایسه بودن پروفایل‌های عوارض جانبی آنها مطمئن نیستیم. برای کمک به اطلاع‌رسانی در تصمیم‌گیری، به شواهد بیشتری در خصوص کیفیت زندگی که از مطالعات تکمیلی به دست آمده باشند، نیاز است.
تقریبا 50% از بیمارانی که سرطان ریه سلول غیرکوچک (NSCLC) در آنها به تازگی تشخیص داده شد، در زمان تشخیص بالای 70 سال سن داشتند. علیرغم این واقعیت، این بیماران کمتر در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) شرکت داده می‌شوند. در نتیجه، بحث‌های فراوانی در خصوص مناسب‌ترین رژیم‌ها برای این بیماران وجود داشته و نقش درمان ترکیبی یا تک‌عاملی برای آنها روشن نیست. در چنین شرایطی، یک مرور سیستماتیک منتقدانه از RCT در این گروه از بیماران الزامی است.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی رژیم‌های مختلف شیمی‌درمانی سیتوتوکسیک (cytotoxic) در بیماران سالمند مبتلا به NSCLC پیشرفته (مراحل IIIB و IV) که قبلا تحت درمان قرار نگرفته‌اند. به علاوه، ارزیابی اثر شیمی‌درمانی سیتوتوکسیک بر کیفیت زندگی.
ما بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی زیر را جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 10؛ 2014)؛ MEDLINE (از 1966 تا 31 اکتبر 2014)؛ EMBASE (از 1974 تا 31 اکتبر 2014)؛ و منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (Latin American Caribbean Health Sciences Literature; LILACS) (از 1982 تا 31 اکتبر 2014). علاوه بر این، ما مجموعه مقالات کنفرانس‌های اصلی، فهرست منابع به دست آمده از منابع مرتبط، و بانک اطلاعاتی ClinicalTrial.gov را به صورت دستی جست‌وجو کردیم.
ما فقط RCTهایی را وارد کردیم که به مقایسه درمان تک‌عاملی غیرپلاتینوم در مقابل درمان ترکیبی غیرپلاتینوم، یا درمان غیرپلاتینوم در مقابل درمان ترکیبی بر پایه پلاتینوم در بیماران بالای 70 سال مبتلا به NSCLC پیشرفته پرداخته بودند. ما اجازه دادیم RCTهایی وارد شوند که به‌طور خاص برای جمعیت سالمندان طراحی شده بودند و RCTهایی که برای تجزیه‌وتحلیل زیرگروه سالمندان طراحی شده بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم نتایج جست‌وجو را ارزیابی کردند، و نویسنده سوم مرور اختلافات را حل کرد. ما نقاط پایانی زیر را تجزیه‌وتحلیل کردیم: بقای کلی (OS)، نرخ بقای یک ساله (1yOS)، بقای بدون پیشرفت (PFS)، میزان پاسخ آبجکتیو(ORR)، عوارض جانبی مهم، و کیفیت زندگی (QoL).
ما 51 کارآزمایی را در این مرور وارد کردیم: درمان تک‌عاملی غیرپلاتینوم در مقابل درمان ترکیبی غیرپلاتینوم (هفت کارآزمایی) و درمان ترکیبی غیرپلاتینوم در مقابل درمان ترکیبی پلاتینوم (44 کارآزمایی).
درمان تک‌عاملی غیرپلاتینوم در مقابل درمان ترکیبی غیرپلاتینوم
شواهدی با کیفیت پایین نشان می‌دهد که این درمان‌ها دارای اثرات مشابهی بر بقای کلی (نسبت خطر (HR): 0.92؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.72 تا 1.17؛ 1062 شرکت‌کننده؛ 5 RCT)؛ 1yOS (خطر نسبی (RR): 0.88؛ 95% CI؛ 0.73 تا 1.07؛ 992 شرکت‌کننده؛ 4 RCT)، و PFS (HR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.83 تا 1.07؛ 942 شرکت‌کننده؛ 4 RCT) هستند. درمان ترکیبی غیرپلاتینوم در مقایسه با درمان تک‌عاملی غیرپلاتینوم ممکن است ORR را بهتر بهبود ببخشد (RR: 1.79؛ 95% CI؛ 1.41 تا 2.26؛ 1014 شرکت‌کننده؛ 5 RCT؛ شواهد با کیفیت پایین).
تفاوت‌ها در اثرات بر عوارض جانبی مهم، میان گروه‌های درمانی به این ترتیب بوده است: آنمی: RR: 1.10؛ 95% CI؛ 0.53 تا 2.31؛ 983 شرکت‌کننده؛ 4 RCT؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین؛ نوتروپنی: RR: 1.26؛ 95% CI؛ 0.96 تا 1.65؛ 983 شرکت‌کننده؛ 4 RCT؛ شواهد با کیفیت پائین؛ و ترومبوسیتوپنی: RR: 1.45؛ 95% CI؛ 0.73 تا 2.89؛ 914 شرکت‌کننده؛ 3 RCT؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین). فقط دو RCT کیفیت زندگی را ارزیابی کردند؛ با این حال، به دلیل محدود بودن داده‌های در دسترس، ما نتوانستیم متاآنالیزی (meta-anlysis) را انجام دهیم.
درمان غیرپلاتینوم در مقابل درمان ترکیبی پلاتینوم
درمان ترکیبی پلاتینوم در مقایسه با درمان‌های غیرپلاتینوم احتمالا باعث بهبود OS (HR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.69 تا 0.85؛ 1705 شرکت‌کننده؛ 13 RCT؛ شواهد با کیفیت متوسط)؛ 1yOS (RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.82 تا 0.96؛ 813 شرکت‌کننده؛ 13 RCT؛ شواهد با کیفیت متوسط)؛ و ORR (RR: 1.57؛ 95% CI؛ 1.32 تا 1.85؛ 1432 شرکت‌کننده؛ 11 RCT؛ شواهد با کیفیت متوسط) می‌شوند. درمان ترکیبی پلاتینوم همچنین ممکن است PFS را بهبود می‌بخشد، اگرچه اطمینان ما به این یافته‌ها به دلیل پایین بودن کیفیت شواهد محدود شده است (HR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.61 تا 0.93؛ 1273 شرکت‌کننده؛ 9 RCT).
اثرات بر عوارض جانبی مهم بین گروه‌های درمان به شرح زیر بود: آنمی: RR: 2.53؛ 95% CI؛ 1.70 تا 3.76؛ 1437 شرکت‌کننده؛ 11 RCT؛ شواهد با کیفیت پایین؛ ترومبوسیتوپنی: RR: 3.59؛ 95% CI؛ 2.22 تا 5.82؛ 1260 شرکت‌کننده؛ 9 RCT؛ شواهد با کیفیت پایین؛ خستگی: RR: 1.56؛ 95% CI؛ 1.02 تا 2.38؛ 1150 شرکت‌کننده؛ 7 RCT؛ استفراغ: RR: 3.64؛ 95% CI؛ 1.82 تا 7.29؛ 1193 شرکت‌کننده؛ 8 RCT؛ و نوروپاتی محیطی: RR: 7.02؛ 95% CI؛ 2.42 تا 20.41؛ 776 شرکت‌کننده؛ 5 RCT؛ شواهد با کیفیت پایین. فقط پنج RCT به ارزیابی QoL پرداختند؛ با این حال، ما به دلیل کمبود داده‌های موجود قادر به انجام متاآنالیز نبودیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.