پیشینه: دوز کم کورتیکواستروئیدهای استنشاقی (inhaled corticosteroids; ICS) روزانه به عنوان درمان پیشگیرانه برای بزرگسالان و نوجوانان مبتلا به آسم توصیه شده است. بیمارانی که آسم‌شان به خوبی کنترل نشده، اغلب با افزودن یک آنتی-لکوترین (LTRA)، یا یک آگونیست β2 طولانی-اثر، یا با افزایش دوز ICS درمان می‌شوند.
سوال مطالعه مروری: آیا افزودن یک آنتی-لکوترین به ICS برای بزرگسالان و نوجوانان 12 ساله و بالاتر با آسم پایدار بهتر از استفاده از یک ICS به تنهایی است؟
ویژگی‌های مطالعه: 37 مطالعه (که شامل 6128 بزرگسال و نوجوان بود) را شناسایی کردیم. افرادی که در این کارآزمایی‌ها شرکت کرده بودند آسم خفیف تا متوسط داشتند. بیشتر مطالعات (24) از نوعی LTRA به نام مونته‌لوکاست (montelukast) استفاده کرده بودند، در 11 مطالعه زفیرلوکاست (zafirlukast) و فقط در دو مطالعه پرنلوکاست (pranlukast) استفاده شد.
مطالعات را به سه دسته تقسیم کردیم تا بتوانیم شواهد را بهتر تفسیر کنیم.
• استفاده از آنتی-لکوترین‌ها همراه با ICS در برابر همان دوز ICS به تنهایی: ده مطالعه (با 2364 بزرگسال و نوجوان) داده‌هایی را برای تجزیهوتحلیل دربرداشتند. مصرف آنتی-لکوترین‌ها همراه با ICS، تعداد بیمارانی را که دچار حملات نیازمند به استروئیدهای خوراکی شدند به نصف کاهش داد (از 9% به 5% در طول سه ماه)؛ اما ما در مورد تاثیرات این درمان بر کیفیت زندگی یا عوارض جانبی جدی مطمئن نیستیم. مصرف آنتی-لکوترین همراه با ICS توانست عملکرد ریه و معیارهای کنترل آسم را بهبود بخشد.
• استفاده از آنتی-لکوترین‌ها همراه با ICS در برابر دوز بالاتر ICS: هشت مطالعه (با 2008 بزرگسال و نوجوان) داده‌هایی را برای تجزیهوتحلیل در این رابطه فراهم آورده بودند. نتایج هیچ کاهشی در تعداد بیماران با حملات نیازمند به استروئیدهای خوراکی نشان نداد و هیچ تفاوتی در کیفیت زندگی و عوارض جانبی وجود نداشت. داده‌ها حاکی از آن بود که عملکرد ریه و معیارهای کنترل آسم بهبودی پیدا نکرده بود.
• استفاده از آنتی-لکوترین‌ها همراه با کاهش تدریجی دوز ICS در برابر کاهش تدریجی دوز ICS به تنهایی: هفت مطالعه (شامل 1150 بزرگسال و نوجوان) به ارزیابی استفاده از آنتی-لکوترین‌ها همراه با کاهش تدریجی دوز ICS در مقایسه با کاهش تدریجی ICS بدون استفاده از عوامل آنتی-لکوترین پرداخته بودند. این روش در درصد کاهش مقدار ICS در طول زمان تاثیری نداشت. بیشتر افرادی که آنتی-لکوترین و ICS دریافت کرده بودند، در مقایسه با ICS به تنهایی، دچار عوارض جانبی جدی شده و هیچ پیشرفتی را در عملکرد ریه و معیارهای کنترل آسم نشان ندادند.
نتیجه: برای نوجوانان و بزرگسالان مبتلا به آسم که با دوز کم ICS روزانه کنترل نمی‌شوند، افزودن عوامل آنتی-لکوترین به ICS، تعداد بیمارانی را که دچار حملات نیازمند به کورتیکواسترویید خوراکی شدند، به نصف کاهش داد. استفاده از آنتی-لکوترین‌ها همراه با ICS هم‌چنین عملکرد ریه و کنترل آسم را بهبود بخشید. با این حال، ما مطمئن نیستیم که ترکیب آنتی-لکوترین‌ها و ICS بهتر از ICS با دوز بالاتر باشد. شواهد محدود موجود، از استفاده از آنتی-لکوترین‌ها به عنوان راهی برای کاهش دوز ICS حمایت نمی‌کند. به طور کلی، افزودن آنتی-لکوترین به درمان ICS در صورتی که دوز ICS حفظ شود، با افزایش عوارض جانبی همراه نبود.
کیفیت نتایج: اطمینان ما نسبت به شواهد، برای اکثر پیامدها متوسط یا پائین بود.
برای نوجوانان و بزرگسالان مبتلا به آسم پایدار، که با استفاده روزانه از ICS آسم آنها به خوبی کنترل نمی‌شود، افزودن آنتی-لکوترین‌ها در کاهش حملات متوسط و شدید آسم و برای بهبود عملکرد ریه و کنترل آسم، در مقایسه با دوز مشابه ICS، سودمند است. ما نمی‌توانیم مطمئن باشیم که افزودن آنتی-لکوترین‌ها بهتر، بدتر یا برابر با دوز بیشتر ICS باشد. اندک شواهد موجود از استفاده از آنتی-لکوترین‌ها به عنوان یک عامل برای کاهش دوز ICS حمایت نمی‌کنند، و استفاده از LTRAها خطر قطع درمان یا حوادث جانبی را افزایش نمی‌دهد، اما زمانی که دوز ICS به تدریج کاهش پیدا کند؛ احتمال حوادث جانبی جدی افزایش پیدا می‌کند. اطلاعات برای ارزیابی مرگومیر ناکافی بود.
دستورالعمل‌های مدیریت آسم استفاده از کورتیکواستروئیدهای استنشاقی (inhaled corticosteroids; ICS) را با دوز کم به عنوان درمان خط اول برای بزرگسالان و نوجوانان مبتلا به آسم پایدار توصیه می‌کنند. افزودن عوامل آنتی-لکوترین به ICS یک گزینه درمانی را در موارد کنترل نامناسب آسم با ICS روزانه فراهم می‌آورد.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی افزودن عوامل آنتی-لکوترین به ICS در مقایسه با دوز مشابه، افزایش دوز یا کاهش دوز ICS (در هر دو بازوی مطالعه) برای بزرگسالان و نوجوانان 12 سال و بالاتر با آسم پایدار. هم‌چنین، تعیین این‌که مشخصات شرکت‌کنندگان یا درمان‌ها ممکن است بر میزان پاسخ دهی تاثیر بگذارد یا خیر.
مطالعات مرتبط را از طریق جست‌وجو در گروه راه‌های هوایی در کاکرین به دست آوردیم، که از جست‌وجوهای سیستماتیک بانک‌های اطلاعاتی کتاب‌شناختی شامل پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO، پایگاه اطلاعات طب مکمل و وابسته (AMED)؛ Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی clinicaltrials.gov و ICTRP از زمان آغاز تا آگوست 2016 به دست آمده‌اند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مربوط به بزرگسالان و نوجوانان 12 ساله و بالاتر را که دوز نگهدارنده ICS دریافت می‌کردند مد نظر قرار دادیم که برای آنها محققین آنتی-لکوترین‌ها را به ICS افزودند، و آن را با درمان با همان دوز، افزایش دوز یا کاهش دوز ICS طی حداقل چهار هفته مقایسه کرده باشند.
از روش‌های استاندارد مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. پیامد اولیه، تعداد شرکت‌کنندگانی بود که دچار تشدید حملاتی می‌شدند که نیاز به کورتیکواستروئیدهای خوراکی داشتند (به جز زمانی که دو گروه دوز ICS را به تدریج کاهش می‌دادند؛ که در این موارد پیامد اولیه درصد کاهش در دوز ICS از ابتدای شروع درمان کنترل آسم بود). پیامدهای ثانویه شامل نشانگرهای حمله، عملکرد ریه، کنترل آسم، کیفیت زندگی، قطع درمان و حوادث جانبی است.
در این مرور 37 مطالعه را با 6128 شرکت‌کننده بزرگسال و نوجوان وارد کردیم (که اکثر آنها آسم خفیف تا متوسط داشتند). محققان در این مطالعات از سه آنتاگونیست گیرنده لکوترین (leukotriene receptor antagonists; LTRAs) استفاده کردند: مونته‌لوکاست (montelukast) (تعداد: 24)، زفیرلوکاست (zafirlukast) (تعداد: 11) و پرنلوکاست (pranlukast) (تعداد: 2)؛ طول مطالعات از چهار هفته تا پنج سال بود.
آنتی-لکوترین‌ها و ICS در برابر همان دوز ICS به تنهایی
از 16 مطالعه واجد شرایط، 10 مطالعه، که 2364 بزرگسال و نوجوان را تشکیل می‌دادند، داده‌ها را در اختیار داشتند. عوامل آنتی-لکوترین که به عنوان درمان کمکی به ICS اضافه شده بودند؛ تعداد شرکت‌کنندگان را با حملاتی که نیاز به کورتیکواستروئیدهای خوراکی داشتند به نصف کاهش دادند (نسبت خطر (RR): 0.50؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.29 تا 0.86؛ 815 شرکت‌کننده؛ چهار مطالعه؛ کیفیت متوسط) ؛ این معادل تعداد افراد مورد نیاز برای درمان جهت حصول یک پیامد مفید اضافی (NNTB) در مدت بیش از شش تا 16 هفته از 22 هفته است (95% CI؛ 16 تا 75). فقط یک کارآزمایی شامل 368 نفر از شرکت‌کنندگان مرگومیر و حوادث جانبی جدی را گزارش کرده بود؛ اما رویدادها برای نتیجه‌گیری کردن توسط محققان بسیار کم بود. در چهار کارآزمایی، تمام حوادث جانبی گزارش شده بود، و تجمیع نتایج به دست آمده نشان داد تفاوت کمی بین گروه‌ها وجود دارد (RR: 1.06؛ 95% CI؛ 0.92 تا 22.1؛ 1024 شرکت‌کننده؛ سه مطالعه؛ کیفیت متوسط). محققان دریافتند تفاوتی که بین گروه‌ها از نظر نرخ حداکثر هوای بازدمی (peak expiratory flow rate; PEFR) هنگام صبح، حجم بازدمی اجباری در یک ثانیه (forced expiratory volume in one second; FEV1)، نشانه‌های آسم و بیداری شبانه وجود دارد به نفع افزودن آنتی-لکوترین‌ها است؛ اما در رابطه با کاهش در مصرف آگونیست‌های β2 یا PEFR هنگام عصر این مسئله صادق نبود.
آنتی-لکوترین‌ها و ICS در برابر دوز بالاتر ICS
از 15 مطالعه واجد شرایط، هشت مطالعه، با 2008 شرکت‌کننده بزرگسال و نوجوان، داده‌هایی را در اختیار داشتند. نتایج نشان داد که از نظر تعداد شرکت‌کنندگانی که دچار حملات نیازمند به کورتیکواستروئیدهای خوراکی می‌شوند (RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.58 تا 1.39؛ 1779 شرکت‌کننده؛ چهار مطالعه؛ کیفیت متوسط)، و نه در مورد تمامی موارد حوادث جانبی بین گروه‌ها تفاوتی که اهمیت آماری داشته باشد، وجود ندارد (RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.89 تا 03.1؛ 1899 شرکت‌کننده؛ شش مطالعه؛ کیفیت پائین). در سه کارآزمایی از میان 834 نفر شرکت‌کننده هیچ مورد مرگ‌ومیری گزارش نشده بود. نتایج به دست آمده حاکی از آن بود که تفاوت در تست‌های عملکرد ریه از جمله PEFR صبح‌گاهی و FEV1 و هم‌چنین در معیارهای کنترل آسم، از جمله استفاده از آگونیست‌های β2 نجات یا نمرات نشانه آسم دارای اهمیت آماری نبود.
آنتی-لکوترین‌ها و ICS در برابر کاهش تدریجی دوز ICS
هفت مطالعه با 1150 بزرگسال و نوجوان، داده‌های مربوط به ترکیب آنتی-لکوترین‌ها و کاهش تدریجی دوز ICS را در مقایسه با کاهش تدریجی دوز ICS به تنهایی مورد بررسی قرار داده بودند. محققان هیچ تفاوتی با اهمیت آماری در درصد تغییرات در دوز اولیه ICS (تفاوت میانگین (MD): 3.05-؛ 95% CI؛ 8.13- تا 2.03؛ 930 شرکت‌کننده؛ چهار مطالعه؛ کیفیت متوسط)، تعداد شرکت‌کنندگانی که دچار حملات نیازمند به کورتیکواستروئیدهای خوراکی می‌شوند (RR: 0.46؛ 95% CI؛ 0.20 تا 1.04؛ 542 شرکت‌کننده؛ پنج مطالعه؛ کیفیت پائین)، یا همه حوادث جانبی (RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.83 تا 1.08؛ 1100 شرکت‌کننده؛ شش مطالعه؛ کیفیت متوسط) مشاهده نکردند. میزان بروز حوادث جانبی جدی میان کسانی که در کنار کاهش تدریجی دوز ICS از عوامل آنتی-لکوترین استفاده می‌کردند، بیشتر از افرادی بود که ICS با کاهش تدریجی دوز به تنهایی استفاده کرده بودند (RR: 2.44؛ 95% CI؛ 1.52 تا 3.92؛ 621 شرکت‌کننده؛ دو مطالعه؛ کیفیت متوسط)، اما میزان موارد مرگومیر آن‌قدر اندک بود که محققان نتوانستند در مورد آن به هیچ‌گونه نتیجه‌گیری برسند. داده‌ها حاکی از آن بود که عملکرد ریه و معیارهای کنترل آسم بهبودی پیدا نکرده بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.