پیشینه
بیش از 5% تا 10% از زنان دچار هیرسوتیسم (hirsutism) (رشد مو در مناطقی که معمولا فقط مردان دارای مو هستند، مانند سبیل، ناحیه ریش، قفسه سینه، شکم، پشت و غیره) هستند. شایع‌ترین علت آن سندرم تخمدان پلی‌کیستیک (polycystic ovary syndrome) است. هیرسوتیسم می‌تواند منجر به دیسترس روانی، اعتماد به نفس پائین، خود انگاره (self image) ضعیف، افسردگی، احساس شرمساری و مشکلات اجتماعی شود.
سوال مطالعه مروری
کدام درمان‌ها (به جز لیزر و درمان‌های مبتنی بر نور به تنهایی) برای هیرسوتیسم بهتر عمل می‌کنند؟
ویژگی‌های مطالعه
تعداد 157 مطالعه منتشر شده را تا جون 2014 انتخاب کردیم که 10,550 نفر را مورد بررسی قرار دادند. شرکت‌کنندگان شامل زنان با میانگین سنی 25 سال بودند. تنوع قابل‌توجهی در کیفیت روش‌های انجام مطالعات وجود داشت؛ بیش از نیمی از آنها کورسازی نشده بودند و این ممکن است گزارش‌دهی پیامدها را تحت تاثیر قرار داده باشد. بیشتر مطالعات به صورت تک مرکزی در اروپا انجام شده، و به مدت شش تا 12 ماه به طول انجامیدند. طیف وسیعی از درمان‌ها، عمدتا در مطالعات تکی، مورد ارزیابی قرار گرفتند. درمان‌ها شامل تعداد معدودی درمان موضعی، اصلاح سبک زندگی، قرص‌های ضد بارداری خوراکی (oral contraceptive pills; OCPs)، دارو برای مهار تاثیر هورمون‌هایی که مسوول ویژگی‌های مردانه هستند، و درمان‌های ترکیبی بود. بهبود و تاثیر درمان بر کیفیت زندگی، بر اساس ارزیابی شرکت‌کنندگان، در تعداد بسیار کمی از مطالعات تحت بررسی قرار گرفت، در حالی که اکثر مطالعات کاهش هیرسوتیسم را بر اساس ارزیابی پزشک، و هم‌چنین سطوح آندروژن را در خون اندازه‌گیری کردند. نیمی از مطالعات عوارض جانبی و حدود یک سوم، علائم و نشانه‌های دیگری را مانند پوست چرب و بی‌نظمی‌های قاعدگی گزارش کردند که ممکن است به دلیل افزایش سطح آندروژن در خون باشند.
نتایج کلیدی
قرص‌های ضد بارداری خوراکی میزان موها را کاهش دادند، اما سطح کاهش در سراسر مطالعات هم‌سو و سازگار نبود، اگرچه دو OCP (اتینیل استرادیول (ethinyl estradiol) 35 میکروگرم + استات سیپروترون (cyproterone acetate) 2 میلی‌گرم در مقایسه با اتینیل استرادیول 30 میکروگرم + دزوژسترل (desogestrel) 0.15 میلی‌گرم) به نوعی موثر به نظر رسیدند و می‌توانند برای زنان مبتلا به هیرسوتیسم مهم در نظر گرفته شوند.
از میان داروهای آنتی‌آندروژن، فلوتامید (flutamide) از نظر زنان و پزشکان موثرتر از دارونما (placebo) بود. اسپیرونولاکتون (spironolactone) نیز موثر بود، اما فقط داده‌های موارد ارزیابی شده توسط پزشکان در دسترس بودند. فیناستراید (finasteride) بر اساس ارزیابی‌های زنان دچار هیرسوتیسم و ارزیابی‌های انجام شده توسط محققین، اثربخشی قانع‌کننده‌ای را نشان نداد. به نظر می‌رسد افزودن استات سیپروترون (یک آنتی‌آندروژن) به OCP تاثیر مفید OCPها را بر کاهش مو افزایش می‌دهد.
داروهای حساس کننده به انسولین (داروهای ضد دیابت) و اصلاح سبک زندگی هیچ مزیتی از نظر شدت هیرسوتیسم نداشتند. متاسفانه، خود ارزیابی توسط زنان، و هم‌چنین تاثیر هیرسوتیسم بر کیفیت زندگی آنها، پیامدهایی بودند که به اندازه کافی در مطالعات مورد توجه قرار نگرفتند.
عوارض جانبی گزارش شده با داروهای مختلف به خوبی شناخته شده، یعنی درد در معده و روده، حساسیت پستان، کاهش میل جنسی و خشکی پوست با فلوتامید و فیناستراید؛ خونریزی نامنظم با اسپیرونولاکتون؛ تهوع، اسهال و نفخ شکم با متفورمین؛ و گُرگرفتگی، کاهش میل جنسی، خشکی ناحیه واژینال، حساسیت پستان و سردرد با آنالوگ‌های GnRH.
هیچ تفاوت مهمی در سطوح آندروژن خون میان گروه‌های درمانی مختلف وجود نداشت، OCPها تاثیر مثبتی بر آکنه داشتند، و به‌طور مشابهی داروهای حساس کننده به انسولین الگوی قاعدگی را بهبود بخشیدند.
ما انتظار داشتیم شواهدی پیدا کنیم که نشان دهد درمان‌های ترکیبی یک OCP با یک آنتی‌آندروژن موثرتر از، برای مثال، OCPها به تنهایی هستند، اما فقدان مطالعات به ما اجازه نداد به این نتیجه‌گیری‌ها دست یابیم.
به‌طور کلی به این نتیجه رسیدیم که OCPها (به‌ویژه با فعالیت آنتی‌آندروژنیک)، OCPها همراه با استات سیپروترون، فلوتامید و اسپیرونولاکتون در درمان هیرسوتیسم موثر هستند. با این حال، انجام اقدامات زیبایی بیشتر (اپیلاسیون، وکس، بلیچینگ، الکترولیز، لیزر و فوتواپیلاسیون (photoepilation)) به‌طور کلی مورد نیاز است زیرا تمام درمان‌ها حداقل به شش تا 12 ماه زمان نیاز دارند تا به تاثیر مطلوب برسند. علاوه بر این، به دلیل دیسترس مرتبط با هیرسوتیسم و تاثیر آن بر کیفیت زندگی، حمایت روان‌شناختی باید بخشی از رویکرد درمانی باشد.
کیفیت شواهد
کیفیت کلی شواهد برای پیامدهای مختلف به‌طور میانگین در سطح متوسط تا بسیار پائین رتبه‌بندی شد. دلایل مهم این امر مطالعاتی بود که کورسازی نشده بودند، یا حجم نمونه کوچکی داشتند.
مداخلات درمانی ممکن است نیاز به ترکیب درمان‌های دارویی، پروسیجرهای زیبایی و حمایت روان‌شناختی داشته باشند. شواهدی با کیفیت محدود برای هیرسوتیسم خفیف وجود دارد که OCPها موثر هستند. فلوتامید با دوز 250 میلی‌گرم دو بار در روز و اسپیرونولاکتون با دوز 100 میلی‌گرم در روز موثر و بی‌خطر به نظر می‌رسید، اگرچه شواهد از کیفیت پائین تا بسیار پائینی برخوردار بودند. فیناستراید با دوز 5 میلی‌گرم در روز نتایج متناقضی را در مقایسه‌های مختلف نشان داد، بنابراین نمی‌توان به نتیجه‌گیری‌های قطعی دست یافت. از آنجایی که عوارض جانبی آنتی‌آندروژن‌ها و فیناستراید به خوبی شناخته شده، این عوارض باید در هر تصمیم‌گیری بالینی در نظر گرفته شوند. شواهدی با کیفیت پائین نشان داد که متفورمین تاثیری بر هیرسوتیسم نداشت، و اگرچه آنالوگ‌های GnRH نتایج متناقضی را در کاهش هیرسوتیسم نشان دادند، عوارض جانبی قابل‌توجهی را بر جای می‌گذارند.
پژوهش‌های بیشتر باید شامل کارآزمایی‌های سر-به-سر با طراحی خوب، و گزارش‌دهی دقیق باشند که OCPها را در ترکیب با آنتی‌آندروژن‌ها یا مهار کننده‌های 5α-ردوکتاز در برابر تک درمانی (monotherapy) با OCP، هم‌چنین آنتی‌آندروژن‌های مختلف و مهار کننده‌های 5α-ردوکتاز را در برابر یکدیگر بررسی کنند. پیامدها باید بر اساس مقیاس‌های استاندارد ارزیابی شرکت‌کنندگان از اثربخشی درمان، با تاکید بیشتر بر تغییر کیفیت زندگی در نتیجه درمان باشند.
هیرسوتیسم (hirsutism) عبارت است از رشد بیش از حد موهای انتهایی در مناطق حساس به آندروژن (الگوی مردانه) که در 5% تا 10% از زنان در سنین باروری رخ می‌دهد. این یک اختلال ناراحت کننده است که تاثیر عمده‌ای را بر کیفیت زندگی زنان بر جای می‌گذارد. شایع‌ترین علت آن سندرم تخمدان پلی‌کیستیک (polycystic ovary syndrome) است. گزینه‌های درمانی زیادی وجود دارند، اما مشخص نیست که کدامیک موثرتر هستند.
ارزیابی تاثیرات مداخلات درمانی (به جز لیزر و درمان‌های مبتنی بر نور به تنهایی) در درمان هیرسوتیسم.
پایگاه ثبت تخصصی گروه پوست در کاکرین، CENTRAL (سال 2014، شماره 6)؛ MEDLINE (از سال 1946)؛ EMBASE (از سال 1974)، و پنج پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها را جست‌وجو کرده، و فهرست منابع مطالعات وارد شده را برای یافتن کارآزمایی‌های بیشتر بررسی کردیم. آخرین جست‌وجو در جون سال 2014 انجام شد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) شامل زنان هیرسوت مبتلا به سندرم تخمدان پلی‌کیستیک، هیرسوتیسم ایدیوپاتیک (idiopathic)، یا هیپرآندروژنیسم (hyperandrogenism) ایدیوپاتیک.
انتخاب مطالعه، استخراج داده‌ها، ارزیابی «خطر سوگیری (bias)»، و آنالیز توسط دو نویسنده به‌طور مستقل از هم انجام شدند.
تعداد 157 مطالعه (حجم نمونه 30 تا 80 نفر) را شامل 10,550 زن (میانگین سنی 25 سال) وارد کردیم. اکثر مطالعات (123/157) دارای خطر «بالا»، 30 مطالعه دارای خطر «نامشخص» و چهار مطالعه دارای خطر «پائین» سوگیری (bias) بودند. عدم کورسازی (blinding) شایع‌ترین منبع سوگیری بود. طول دوره درمان شش تا 12 ماه گزارش شد. چهل و هشت مطالعه هیچ داده قابل استفاده یا قابل بازیابی را ارائه نکردند، یعنی، عدم ارائه داده‌های جداگانه برای زنان هیرسوت، به صورت خلاصه مقالات کنفرانس منتشر شدند، و از دست رفتن بیماران در دوره پیگیری بالای 40%.
پیامدهای اولیه، «بهبود هیرسوتیسم بر اساس گزارش خود شرکت‌کنندگان» و «تغییر در کیفیت زندگی مرتبط با سلامت»، در تعداد کمی از مطالعات، و عوارض جانبی فقط در نیمی از آنها مورد بررسی قرار گرفتند. در بیشتر مقایسه‌ها شواهد کافی برای تعیین اینکه تعداد عوارض جانبی گزارش شده متفاوت بودند یا خیر، وجود نداشت. این موارد شامل عوارض جانبی شناخته شده بودند: ناراحتی گوارشی، حساسیت پستان، کاهش میل جنسی، خشکی پوست (فلوتامید (flutamide) و فیناستراید (finasteride))؛ خونریزی نامنظم (اسپیرونولاکتون (spironolactone))؛ تهوع، اسهال، نفخ (متفورمین (metformin))؛ گُرگرفتگی، کاهش میل جنسی، خشکی ناحیه واژینال، سردرد (آنالوگ‌های هورمون آزاد کننده گنادوتروپین (gonadotropin-releasing hormone; GnRH)).
ارزیابی پزشک از هیرسوتیسم و تغییر سطح آندروژن در اکثر مقایسه‌ها، تغییر در شاخص توده بدنی (body mass index; BMI) و بهبود دیگر علائم بالینی هیپرآندروژنیسم در یک سوم از مطالعات مورد بررسی قرار گرفتند.
کیفیت شواهد برای اکثر پیامدها در سطح متوسط تا بسیار پائین بود.
شواهدی با کیفیت پائین برای نشان دادن تاثیر دو قرص ضد بارداری خوراکی (oral contraceptive pills; OCPs) (اتینیل استرادیول (ethinyl estradiol) + استات سیپروترون (cyproterone acetate) در برابر اتینیل استرادیول + دزوژسترل (desogestrel)) بر تغییر نشانه‌ها نسبت به سطح پایه نمرات Ferriman-Gallwey به دست آمد. تفاوت میانگین (MD) معادل 1.84- (95% فاصله اطمینان (CI): 3.86- تا 0.18) بود.
شواهدی با کیفیت بسیار پائین نشان داد فلوتامید 250 میلی‌گرم، دو بار در روز، نمرات Ferriman-Gallwey را به‌طور موثرتری نسبت به دارونما (placebo) کاهش داد (MD: -7.60؛ 95% CI؛ 10.53- تا 4.67- و MD: -7.20؛ 95% CI؛ 10.15- تا 4.25-). ارزیابی‌های شرکت‌کنندگان در یک مطالعه با 20 شرکت‌کننده این نتایج را تایید کردند (خطر نسبی (RR): 17.00؛ 95% CI؛ 1.11 تا 259.87).
اسپیرونولاکتون با دوز 100 میلی‌گرم در روز در کاهش نمرات Ferriman-Gallwey موثرتر از دارونما ظاهر شد (MD: -7.69؛ 95% CI؛ 10.12- تا 5.26-) (شواهد با کیفیت پائین). در دو مطالعه اثربخشی یکسانی با فلوتامید (MD: -1.90؛ 95% CI؛ 5.01- تا 1.21 و MD: 0.49؛ 95% CI؛ 1.99- تا 2.97) (شواهد با کیفیت بسیار پائین) و در دو مطالعه نیز با فیناستراید (MD: 1.49؛ 95% CI؛ 0.58- تا 3.56 و MD: 0.40؛ 95% CI؛ 1.18- تا 1.98) (شواهد با کیفیت پائین) نشان داده شد.
اگرچه شواهدی با کیفیت بسیار پائین مبنی بر تفاوت در کاهش نمرات Ferriman-Gallwey برای فیناستراید با دوز 5 تا 7.5 میلی‌گرم در روز در برابر دارونما وجود داشت (MD: -5.73؛ 95% CI؛ 6.87- تا 4.58-)، بعید بود که از نظر بالینی معنی‌دار باشد. این نتایج توسط ارزیابی‌های شرکت‌کنندگان تایید شد (RR: 2.06؛ 95% CI؛ 0.99 تا 4.29 و RR: 11.00؛ 95% CI؛ 0.69 تا 175.86). با این حال، فیناستراید نتایج متناقضی را در مقایسه با دیگر درمان‌ها نشان داد و هیچ نتیجه‌گیری قطعی حاصل نشد.
متفورمین هیچ مزیتی را نسبت به دارونما در کاهش نمرات Ferriman-Gallwey نشان نداد (MD: 0.05؛ 95% CI؛ 1.02- تا 1.12)، اما کیفیت شواهد در سطح پائین بود. نتایج مربوط به اثربخشی آنالوگ‌های GnRH متناقض بوده و از پیشرفت حداقلی تا بهبودی زیاد متغیر بودند.
به دلیل ناهمگونی بالینی و روش‌شناسی (methodology) میان مطالعات، نتوانستیم داده‌های OCPها را با استات سیپروترون 20 تا 100 میلی‌گرم تجمیع کنیم. با این حال، افزودن استات سیپروترون به OCPها کاهش بیشتری را در نمرات Ferriman-Gallwey ایجاد کرد.
دو مطالعه، که به مقایسه فیناستراید 5 میلی‌گرم و اسپیرونولاکتون 100 میلی‌گرم پرداختند، تفاوتی را در ارزیابی شرکت‌کنندگان و کاهش نمرات Ferriman-Gallwey نشان ندادند (شواهد با کیفیت پائین). نمرات Ferriman-Gallwey قابل تجمیع از از سه مطالعه نبودند که فلوتامید را در برابر متفورمین مقایسه کردند (I² = 62%). یک مطالعه که فلوتامید 250 میلی‌گرم دو بار در روز را با متفورمین 850 میلی‌گرم دو بار در روز به مدت 12 ماه مقایسه کرد، و به دوز تجمعی بالاتری نسبت به دو مطالعه دیگری دست یافت که این مقایسه را ارزیابی کردند، نشان داد که فلوتامید موثرتر است (MD: -6.30؛ 95% CI؛ 9.83- تا 2.77-) (شواهد با کیفیت بسیار پائین). داده‌هایی که نشان دهنده کاهش نمرات Ferriman-Gallwey بودند، نتوانستند برای چهار مطالعه در مورد مقایسه فیناستراید با فلوتامید تجمیع شوند، زیرا نتایج متناقض بودند (I² = 67%).
مطالعاتی که تاثیرات رژیم‌های هیپوکالری (hypocaloric) را مورد بررسی قرار دادند، کاهش BMI را گزارش کردند، اما موجب کاهش نمرات Ferriman-Gallwey نشدند. اگرچه معمولا از اقدامات زیبایی خاصی استفاده می‌شود، هیچ RCT مرتبطی را در این زمینه شناسایی نکردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.