سوال مطالعه مروری
ما بر آن شدیم تا بررسی کنیم که دادن داروهای بی‌حسی طبق مقادیری که در پایش انتروپی نشان داده می‌شود، کمکی به جلوگیری از دادن داروی بیش از حد یا ناکافی در بیماران می‌کند یا خیر.
پیشینه
بی‌حسی عمومی یک حالت فقدان هوشیاری برگشت‌پذیر است که با دادن داروهای بی‌حسی حاصل می‌شود و بیماران را قادر می‌سازد تا بدون احساس درد یا به یاد آوردن وقایع حین عمل، تحت جراحی قرار گیرند. الکتروانسفالوگرافی (electroencephalography; EEG) روشی است که در آن سنسورهایی روی سر قرار داده می‌شوند و می‌توانند فعالیت الکتریکی مغز را دریافت و رکورد کنند. پایش انتروپی، نامنظمی سیگنال‌های EEG انجام شده را اندازه‌گیری کرده و آن را به صورت یک مقدار عددی نمایش می‌دهد که بیانگر سطح بی‌حسی است.
تجویز مقادیر بسیار کم داروی بی‌حسی می‌تواند منجر به هوشیار شدن بیمار حین جراحی، احساس درد، شنیدن مکالمات و درک فلج بودن خود شود. به خاطر آوردن این تجربیات پس از هوشیار شدن می‌تواند به پریشانی ذهنی شدید، اضطراب و ناتوانی در انجام طبیعی کارها بیانجامد. مقادیر بسیار زیاد داروی بی‌حسی می‌تواند باعث به تاخیر افتادن زمان به هوش آمدن فرد شده و هزینه‌های بی‌حسی و نیز بروز مرگ‌ومیر طی 24 ساعت یا تا یک سال بعد از جراحی را افزایش دهد.
پایش انتروپی، با نشان دادن مقادیری که نمایانگر سطح کافی بی‌حسی هستند، می‌تواند راهنمایی برای تجویز داروهای بی‌حسی باشد، بدون آنکه احتمال هوشیار شدن حین جراحی را افزایش دهد. علاوه بر این، می‌تواند به دست آوردن هوشیاری پس از پایان جراحی را تسریع بخشد، هزینه‌ها را کاهش دهد و از احتمال مرگ‌ومیر بکاهد.
ویژگی‌های مطالعه
ما مطالعاتی را وارد کردیم که پایش انتروپی را با عملکرد استاندارد تجویز داروهای بی‌حسی مطابق با تغییرات ضربان قلب، فشار خون، اشک‌ریزش، تعریق یا حرکت در پاسخ به جراحی مقایسه کرده بودند. شواهد تا سپتامبر 2014 به‌روز است. ما بزرگسالان و کودکان دو تا 16 سال را مطالعه کردیم. شرکت‌کنندگان تحت تمامی انواع جراحی (به جز جراحی مغز) با بی‌حسی عمومی قرار گرفته بودند. مجددا در ژانویه 2016 جست‌وجوی خود را تکرار کردیم. یک مطالعه مناسب جدید پیدا کردیم که اطلاعات آن را در نسخه به‌روز بعدی مرور به یافته‌های اصلی مرور اضافه خواهیم کرد.
نتایج کلیدی
ما 11 مطالعه را با مجموع 962 شرکت‌کننده پیدا کردیم.
شش مطالعه (383 شرکت‌کننده) حداقل زمان کوتاه برای بیدار شدن را در گروه آنتروپی پیدا کردند. هیچ مطالعه‌ای، مرگ‌ومیر طی 24 ساعت اول پس از جراحی یا 30 روز تا یک سال پس از جراحی را گزارش نکرده است.
هشت مطالعه (797 شرکت‌کننده) به خاطر آوردن وقایع حین عمل (هوشیاری) را ارزیابی کرده بودند. وقوع عوارض جانبی نادر بود و هیچ مزیتی مشاهده نشد.
تمامی 11 مطالعه استفاده از انواع داروهای بی‌حسی را مقایسه کرده بودند: شش مطالعه به مقایسه پروپوفول (propofol) (تزریق در ورید) و پنج مطالعه به ارزیابی گازهای بی‌حسی (سووفلوران (sevoflurane) یا ایزوفلوران (isoflurane)) پرداخته بودند. مطالعات محدودی آنالیز شدند، چرا که در متدولوژی و واحدهای اندازه‌گیری تفاوت وجود داشت. در آنالیز سه مطالعه (166 شرکت‌کننده) کاهش میزان پروپوفول مصرفی و در دو مطالعه (156 شرکت‌کننده) کاهش استفاده از سووفلوران در گروه انتروپی نشان داده شد.
هیچ مطالعه‌ای هزینه بی‌حسی عمومی را گزارش نکرده بود. سه مطالعه کوتاه‌تر شدن زمان بستری را در واحد مراقبت پس از بی‌حسی (postanaesthesia care unit; PACU) در گروه انتروپی نشان داده بودند.
کیفیت شواهد
شواهد مربوط به ارزیابی کاهش زمان لازم برای هوشیار شدن، به خاطر آوردن وقایع حین عمل و میزان مصرف عوامل بی‌حسی استنشاقی کیفیت متوسط داشتند. کیفیت شواهد مربوط به عامل بی‌حسی داخل-وریدی استفاده شده و طول مدت بستری در PACU پائین بود.
شواهد مربوط به زمان تا بازگشت به هوشیاری، یادآوری وقایع حین عمل و کاهش مصرف عامل بی‌حسی استنشاقی کیفیتی متوسط داشتند. کیفیت شواهد مربوط به کاهش میزان مصرف عامل داخل-وریدی (پروپوفول) و نیز زمان تا به دست آوردن آمادگی جهت ترک PACU پائین بود. از آنجایی که داده‌ها محدود بودند، لازم است جهت اثبات مزایای بی‌حسی با پایش انتروپی، مطالعات بیشتر با تعداد بالاتری از شرکت‌کنندگان انجام شوند.
برای ارزیابی تاثیر پایش انتروپی بر مسائل مهمی چون مورتالیتی در کوتاه-مدت و طولانی-مدت و نیز هزینه بی‌حسی عمومی، به مطالعات بیشتری نیاز است.
داروهای بی‌حسی طی بی‌حسی عمومی، طبق پاسخ سمپاتیک یا سوماتیک (جسمی) به محرک‌های عمل عیارسنجی می‌شوند. اکنون اندازه‌گیری عمق بی‌حسی با استفاده از الکتروانسفالوگرافی (electroencephalography; EEG) امکان‌پذیر است. در انتروپی (entropy)، که یک کنترل بر پایه EEG است، می‌توان با استفاده از نواری از الکترودها که روی پیشانی قرار داده می‌شوند، عمق بی‌حسی را ارزیابی کرد و حین عمل نیز می‌تواند راهنمایی برای تجویز داروهای بی‌حسی باشد.
هدف اولیه این مرور، بررسی اثربخشی پایش انتروپی در سرعت بخشیدن بازگشت به حالت اولیه (ریکاوری) پس از بی‌حسی عمومی بود. هم‌چنین خواستار ارزیابی میزان مورتالیتی طی 24 ساعت، 30 روز و یک سال پس از بی‌حسی عمومی با پایش انتروپی بودیم.
اهداف ثانویه عبارت بودند از بررسی اثربخشی پایش انتروپی بر: پیشگیری از به یاد آوردن وقایع حین عمل با بی‌حسی عمومی پس از جراحی (هوشیاری)، کاهش میزان داروهای بی‌حسی استفاده شده، کاهش هزینه بی‌حسی با کاهش زمان تا رسیدن به آمادگی جهت ترخیص از واحد مراقبت پس از بی‌حسی (postanaesthesia care unit; PACU).
در منابع زیر به پژوهش پرداختیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین در (CENTRAL؛ شماره 10؛ 2014)؛ MEDLINE via Ovid SP (از 1990 تا سپتامبر 2014) و EMBASE via Ovid SP (از 1990تا سپتامبر 2014). مجددا در ژانویه 2016 در CENTRAL و MEDLINE و EMBASE از طریق Ovid SP به جست‌وجو پرداختیم. یک مطالعه جدید و مناسب را به لیست «مطالعات در صف انتظار» اضافه کرده و اطلاعات آن را در نسخه به‌روز مرور به یافته‌های اصلی این مرور اضافه خواهیم کرد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را که در بزرگسالان و کودکان (بزرگ‌تر از دو سال) انجام شده بودند انتخاب کردیم که در یک بازوی درمانی آنها از پایش انتروپی و در بازوی دیگر از عملکرد استاندارد (افزایش ضربان قلب، فشار متوسط شریانی، اشک‌ریزش، پاسخ به محرک‌های آزار دهنده جراحی) برای تعیین دوز داروی بی‌حسی استفاده شده بود. هم‌چنین کارآزمایی‌هایی با یک بازوی درمانی سوم را وارد کردیم که در آنها از یک کنترل EEG دیگر، یعنی شاخص دو-طیفی (Bispectral index; BSI) برای ارزیابی عمق بی‌حسی استفاده شده بود.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به استخراج اطلاعات متدولوژی کارآزمایی‌ها و نیز داده‌های مربوط به پیامدها در کارآزمایی‌هایی که واجد شرایط برای ورود به مطالعه بودند، پرداختند. تمامی آنالیزها به قصد درمان (intention-to-treat) انجام گرفتند. در مواردی که ناهمگونی وجود داشت، از یک مدل اثر-تصادفی استفاده کردیم. در ارزیابی کیفیت کلی شواهد برای هر پیامدی که در داده‌های تجمیع شده RCTها وجود داشت، به علت وجود محدودیت‌های جدی مطالعه (خطر سوگیری (bias)، غیر-مستقیم بودن شواهد، ناهمگونی جدی، عدم-دقت تاثیر یا سوگیری انتشار بالقوه) سطح کیفیت را از «کیفیت بالا» تا یک درجه (یا در مواردی که محدودیت‌های بسیار جدی وجود داشت، تا دو درجه) کاهش دادیم.
ما 11 RCT با (962 شرکت‌کننده) شناسایی کردیم. هشت RCT (با 762 شرکت‌کننده) بزرگسالان (18 تا 80 سال)، دو RCT (با 128 شرکت‌کننده) کودکان، کودکان درگیر (دو تا 16 سال) و یک RCT (با 72 شرکت‌کننده) بیماران 60 تا 75 سال را بررسی کرده بود. طبق برآورد ما، از این 11 مطالعه وارد شده، سه مورد خطر پائین سوگیری و هشت RCT باقی‌مانده خطر سوگیری نامشخص یا پُر-خطر داشتند.
شش RCT با (383 شرکت‌کننده) زمان تا به دست آوردن هوشیاری را پس از قطع داروی بی‌حسی، که از پیامدهای اولیه بود، تخمین زده بودند، در گروه انتروپی یک کاهش زمانی در مقایسه با گروه عملکرد استاندارد وجود داشت (تفاوت میانگین (MD): 5.42-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 8.77- تا 2.08-؛ شواهد با کیفیت متوسط). در رابطه با این پیامد یک ناهمگونی وجود داشت، وقتی تجزیه‌وتحلیل زیر-گروه را انجام دادیم، مشخص شد این مساله به علت مطالعاتی است که شرکت‌کنندگان آنها تحت جراحی‌های ماژور و طولانی قرار گرفته بودند (پیوند بای‌پس عروق کرونر با استفاده از پمپ، جراحی اورولوژیک ماژور). MD برای زمان تا به دست آوردن هوشیاری برای چهار مطالعه با پروسیجرهای گردشی (ambulatory procedures) معادل 3.20- دقیقه بود (95% CI؛ 3.94- تا 2.45-). هیچ کارآزمایی‌ای دیگر پیامد اولیه یعنی مورتالیتی طی 24 ساعت، 30 روز و یک سال با استفاده از پایش انتروپی گزارش نکرده بود.
هشت کارآزمایی (797 شرکت‌کننده) به یاد آوردن وقایع حین عمل را پس از جراحی (هوشیاری) که از پیامدهای ثانویه بود، در گروه‌های انتروپی و عملکرد استاندارد مقایسه کرده بودند. هوشیاری فقط در یک بیمار با گروه عملکرد استاندارد گزارش شده بود که به دست آوردن یک تخمین معنی‌دار را از مزیت پایش انتروپی مشکل می‌کند، شواهد با کیفیت متوسط.
تمامی 11 RCT میزان عامل بی‌حسی استفاده شده بین گروه‌های انتروپی و عملکرد استاندارد را مقایسه کرده بودند. شش RCT مقدار پروپوفول (propofol)، چهار RCT مقدار سووفلوران (sevoflurane) و یک مطالعه نیز مقدار ایزوفلوران (isoflurane) استفاده شده را بین گروه‌ها مقایسه کرده بودند. آنالیز سه مطالعه (166 شرکت‌کننده) نشان داد MD مصرف پروپوفول بین گروه انتروپی و گروه کنترل 11.56- میکروگرم/کیلوگرم/دقیقه است (95% CI؛ 24.05- تا 0.92)، شواهد با کیفیت پائین. آنالیز دو مطالعه دیگر (156 شرکت‌کننده) نشان می‌داد که MD مصرف سووفلوران در گروه انتروپی در مقایسه با گروه کنترل 3.42- میلی‌لیتر بود (95% CI؛ 6.49- تا 0.35-)، شواهد با کیفیت متوسط.
هزینه بی‌حسی عمومی را که از پیامدهای ثانویه بود، هیچ کارآزمایی گزارش نکرده بود.
سه کارآزمایی (170 شرکت‌کننده) MD زمان تا رسیدن به آمادگی را جهت ترک PACU، بین گروه انتروپی در مقایسه با گروه کنترل تخمین زدند (MD: -5.94 دقیقه؛ 95% CI؛ 16.08- تا 4.20؛ شواهد با کیفیت پائین). در نتایج ناهمگونی وجود داشت که مربوط به تفاوت در تکنیک بی‌حسی (بی‌حسی عمومی بر پایه پروپوفول) در یک مطالعه بود. دو مطالعه دیگر از بی‌حسی عمومی مبتنی بر ماده فرار (volatile-based) استفاده کرده بودند. در این دو مطالعه MD تفاوت در زمان تا رسیدن به آمادگی جهت ترک PACU معادل 4.17- دقیقه بود (95% CI؛ 6.84- تا 1.51-).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.