پیام‌های کلیدی
1. هنگامی که بیمار با نشانه‌های عفونت راه‌های هوایی به مطب پزشک مراجعه می‌کند، استفاده پزشک از تست‌های پروتئین واکنشی-C قابل انجام در بالین بیمار در طول ویزیت احتمالا تعداد بیمارانی را که تجویز آنتی‌بیوتیک داشتند کاهش می‌دهد، بدون اینکه بر بهبودی بیمار تاثیر بگذارد.
2. ما نمی‌دانیم که تست‌های پروکلسی‌تونین (procalcitonin) قابل انجام در بالین بیمار تاثیری بر مصرف آنتی‌بیوتیک یا بهبودی بیمار دارند یا خیر.
3. مطالعات آینده باید بر کودکان، افراد مبتلا به بیماری‌های سیستم ایمنی، و افراد 80 سال و بالاتر با کوموربیدیتی (بیماری‌های دیگر) متمرکز شوند. انجام مطالعاتی که پروکلسی‌تونین و بیومارکرهای جدید را برای راهنمایی تجویز آنتی‌بیوتیک ارزیابی کنند، توصیه می‌شود.
تست‌های قابل انجام در بالین بیمار چه هستند؟
تست‌های قابل انجام در بالین بیمار فقط به چند قطره خون نیاز دارند و طی یک جلسه مشاوره انجام شده و طی 3 تا 20 دقیقه نتیجه آن ارائه می‌شود. این بدان معنی است که نمونه‌های خون نیازی به انتقال به آزمایشگاه ندارند، و می‌توان از نتایج فوری برای انتخاب درمان در طول ملاقات با پزشک استفاده کرد. تست‌های قابل انجام در بالین بیمار می‌توانند مواد مختلفی را در خون شناسایی کنند که بدن شما در پاسخ به التهاب تولید می‌کند. به این مواد بیومارکر (biomarker) می‌گویند.
التهاب چیست و بیومارکرها چه هستند؟
التهاب واکنشی است در پاسخ به آسیب‌هایی مانند عفونت‌های باکتریایی یا ویروسی. بدن شما به‌طور طبیعی در پاسخ به التهاب موادی را تولید می‌کند که در خون قابل تشخیص هستند که تحت عنوان بیومارکرها شناخته می‌شوند. تست‌های قابل انجام در بالین بیمار که بیومارکرها را شناسایی می‌کنند، اغلب زمانی استفاده می‌شوند که بیماران علائم عفونت راه‌های هوایی را داشته باشند. نتایج تست می‌تواند به پزشکان اطلاع دهد که چه زمانی به یک عفونت باکتریایی جدی که برای پیشگیری از بیماری جدی و احتمالا مرگ‌ومیر نیاز به درمان آنتی‌بیوتیکی دارد، مشکوک نباشند. در حال حاضر سه نوع بیومارکر به عنوان تست‌های قابل انجام در بالین بیمار وجود دارد: پروتئین واکنشی-C، پروکلسی‌تونین (procalcitonin) و لکوسیت‌ها (leucocytes).
آنتی‌بیوتیک‌ها چه هستند؟
آنتی‌بیوتیک‌ها داروهایی هستند که برای درمان عفونت‌های باکتریایی، و معمولا برای عفونت راه‌های هوایی استفاده می‌شوند. با این حال، بیشتر عفونت‌های راه‌های هوایی توسط ویروس‌هایی مانند سرماخوردگی ایجاد می‌شوند، که آنتی‌بیوتیک‌ها در برابر آن موثر نیستند و می‌توانند باعث آسیب شوند. استفاده بیش از حد می‌تواند منجر به مقاومت آنتی‌بیوتیکی شود، به این معنی که آنتی‌بیوتیک‌ها اثربخشی خود را از دست می‌دهند و ممکن است دیگر در برابر عفونت‌های جدی موثر نباشند.
چرا باید بررسی کنیم که تست‌ها به پزشکان در تصمیم‌گیری در مورد تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها کمک می‌کنند؟
هیچ تستی نمی‌تواند قطعیت کاملی در مورد بهترین زمان استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها ارائه دهد، اما بیومارکرهایی که به درستی استفاده شوند، می‌توانند به پزشکان در تصمیم‌گیری صحیح در مورد زمان تجویز آنتی‌بیوتیک کمک کنند. ما بررسی کردیم که بیومارکرها به عنوان تست‌های قابل انجام در بالین بیمار به پزشکان کمک می‌کنند تا نسخه‌های آنتی‌بیوتیک را کاهش دهند یا خیر.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم بدانیم که بیومارکرها به‌عنوان یک تست قابل انجام در بالین بیمار که توسط پزشکان بخش مراقبت‌های اولیه استفاده می‌شوند، می‌توانند به تصمیم‌گیری درباره استفاده از آنتی‌بیوتیک در افراد مبتلا به عفونت‌های راه هوایی کمک کنند یا خیر.
به چگونگی تاثیر راهنمایی بیومارکر بر تعداد نسخه‌های آنتی‌بیوتیک، بهبودی بیمار، بستری شدن در بیمارستان و خطر مرگ‌ومیر علاقه‌مند بودیم.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که بررسی کردند بیومارکرها که به عنوان تست‌های قابل انجام در بالین بیمار در مراکز مراقبت‌های اولیه مورد استفاده قرار می‌گیرند، می‌توانند برای هدایت تصمیم پزشک در مورد تجویز آنتی‌بیوتیک بی‌خطر باشند یا خیر.
نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را نسبت به شواهد رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 13 مطالعه را با مجموع 10,535 شرکت‌کننده پیدا کردیم که نشانه‌های عفونت راه‌های هوایی را داشته و برای درمان احتمالی به پزشک بخش مراقبت اولیه مراجعه کردند.
دوازده مطالعه تست‌هایی را برای بیومارکر پروتئین واکنشی-C، و یک مطالعه یک تست را برای بیومارکر پروکلسی‌تونین (procalcitonin) بررسی کردند.
استفاده از تست‌های پروتئین واکنشی-C احتمالا تعداد بیمارانی را که آنتی‌بیوتیک برایشان تجویز می‌شود کاهش می‌دهد، اما تفاوت‌ها در طراحی مطالعه و محل انجام مطالعات به این معنی است که تاثیر دقیق آن نامطمئن است. استفاده از این تست‌ها احتمالا بر تعداد بیمارانی که بهبود می‌یابند تاثیر نمی‌گذارد، و ممکن است تعداد بیمارانی را که از درمان خود احساس رضایت می‌کنند، کاهش ندهد. تست‌های پروتئین واکنشی-C می‌توانند منجر به افزایش مرگ‌ومیر نشوند. این بدان معناست که تست‌ها احتمالا در صورت استفاده، برای راهنمایی تجویز آنتی‌بیوتیک بی‌خطر هستند.
ما نمی‌دانیم که تست‌های پروکلسی‌تونین بر تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها، بهبودی، بستری شدن در بیمارستان یا خطر مرگ‌ومیر تاثیری دارد یا خیر.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
به شواهدی مبنی بر کاهش مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها با تست‌های پروتئین واکنشی-C نسبتا مطمئن هستیم. با این حال، به شواهد مربوط به کاهش مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها با پروکلسی‌تونین اطمینان نداریم، زیرا فقط یک مطالعه را یافتیم که تاثیر پروکلسی‌تونین را در مراقبت‌های اولیه بررسی کرد.
بعید است مطالعات جدید نتیجه‌گیری ما را در مورد تاثیر استفاده از پروتئین واکنشی-C بر تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها تغییر دهند، اما برای ارزیابی پتانسیل تست پروکلسی‌تونین قابل انجام در بالین بیمار، انجام مطالعات بیشتری مورد نیاز است.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا جون 2022 به‌روز است.
استفاده از تست‌های پروتئین واکنشی-C قابل انجام در بالین بیمار به عنوان روش کمک‌کننده به مراقبت استاندارد، احتمالا تعداد شرکت‌کنندگانی را کاهش می‌دهد که با نشانه‌های عفونت حاد تنفسی مراجعه کرده و نسخه آنتی‌بیوتیک دریافت می‌کنند. استفاده از تست‌های پروتئین واکنشی-C قابل انجام در بالین بیمار احتمالا بر نرخ بهبودی تاثیر نمی‌گذارد. بعید است که پژوهش بیشتر نتیجه‌گیری ما را در مورد کاهش تعداد شرکت‌کنندگانی که نسخه آنتی‌بیوتیک دریافت می‌کنند تغییر دهد، اگرچه اندازه تاثیر تخمین زده شده ممکن است تغییر کند.
استفاده از تست‌های پروتئین واکنشی-C قابل انجام در بالین بیمار ممکن است مورتالیتی طی 28 روز پیگیری را افزایش ندهد، اما رویدادهای بسیار کمی وجود داشت. مطالعاتی که تعداد مرگ‌ومیرها و موارد بستری را در بیمارستان ثبت کردند، روی کودکان ساکن در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط و افراد مسن مبتلا به کوموربیدیتی انجام شدند.
مطالعات آینده باید روی کودکان، افراد دارای نقص ایمنی، و افراد بالای 80 سال مبتلا به کوموربیدیتی متمرکز شوند. برای ارزیابی پروکلسی‌تونین و بیومارکرهای بالقوه جدید به عنوان تست‌های قابل انجام در بالین بیمار و مورد استفاده در مراکز مراقبت‌های اولیه برای راهنمایی در مورد تجویز آنتی‌بیوتیک، انجام مطالعات بیشتری مورد نیاز است.
علاوه بر این، انجام مطالعاتی برای تائید و اعتباردهی به الگوریتم‌های تصمیم‌گیری پروتئین واکنشی-C، با تمرکز خاص بر تفاوت‌های بالقوه گروه‌های سنی، مورد نیاز است.
عفونت‌های حاد تنفسی (acute respiratory infections; ARIs) تا حد زیادی شایع‌ترین دلیل برای تجویز آنتی‌بیوتیک در مراکز مراقبت‌های اولیه هستند، حتی اگر اکثر ARIها اتیولوژی ویروسی یا باکتریایی غیر-شدید داشته باشند. نتیجه این است که در بسیاری از موارد استفاده از آنتی‌بیوتیک برای بهبودی بیمار مفید نخواهد بود، اما ممکن است آنها را در معرض عوارض جانبی بالقوه قرار دهد. علاوه بر این، محدود کردن مصرف غیر-ضروری آنتی‌بیوتیک یک عامل کلیدی در کنترل مقاومت آنتی‌بیوتیکی است. یک استراتژی برای کاهش مصرف آنتی‌بیوتیک در مراکز مراقبت‌های اولیه، بررسی بیومارکرهای قابل انجام در بالین بیمار است. (تست) بیومارکر قابل انجام در بالین بیمار برای التهاب، بخشی از پاسخ فاز حاد را به آسیب بافتی بدون توجه به اتیولوژی (عفونت، تروما یا التهاب) شناسایی می‌کند و ممکن است به عنوان نشانگر جایگزین عفونت مورد استفاده قرار گیرد، و به‌طور بالقوه برای تصمیم‌گیری بالینی استفاده از آنتی‌بیوتیک برای درمان ARIها به پزشک کمک کند. بیومارکرها ممکن است با رد کردن عفونت جدی باکتریایی، راهنمای تجویز آنتی‌بیوتیک باشند و به شناسایی بیمارانی کمک کنند که انتظار نمی‌رود درمان آنتی‌بیوتیکی مزیتی برایشان داشته باشد. این یک نسخه به‌روز شده از یک مرور کاکرین است که نخستین‌بار در سال 2014 منتشر شد.
ارزیابی مزایا و مضرات تست‌های بیومارکر التهابی قابل انجام در بالین بیمار برای راهنمایی درمان آنتی‌بیوتیکی در افراد، بدون توجه به سن بیمار، که با نشانه‌های عفونت‌های حاد تنفسی به مراکز مراقبت اولیه مراجعه می‌کنند.
CENTRAL (2022، شماره 6)؛ MEDLINE (1946 تا 14 جون 2022)؛ Embase (1974 تا 14 جون 2022)؛ CINAHL (1981 تا 14 جون 2022)؛ Web of Science (1955 تا 14 جون 2022)؛ و LILACS (1982 تا 14 جون 2022) را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین سه پایگاه ثبت کارآزمایی (10 دسامبر 2021) را برای یافتن کارآزمایی‌های تکمیل شده و در حال انجام جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را در بیماران مراکز مراقبت‌های اولیه مبتلا به ARI وارد کردیم که استفاده از بیومارکرهای قابل انجام در بالین بیمار را با مراقبت استاندارد مقایسه کردند. کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که تک‌تک شرکت‌کنندگان را تصادفی‌سازی کردند، هم‌چنین کارآزمایی‌هایی را که خوشه‌هایی را از بیماران تصادفی‌سازی کردند (RCTهای خوشه‌ای).
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌هایی را در مورد پیامدهای اولیه زیر استخراج کردند: تعداد شرکت‌کنندگانی که در جلسه مشاوره شاخص و طی 28 روز پیگیری آنتی‌بیوتیک به آنها داده شد؛ بهبودی شرکت‌کننده طی هفت روز پیگیری؛ و مجموع موارد مورتالیتی طی 28 روز پیگیری. خطر سوگیری (bias) را با استفاده از ابزار خطر سوگیری کاکرین و قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم. در صورت امکان از متاآنالیز اثرات-تصادفی استفاده کردیم. نتایج را با ناهمگونی قابل‌توجه در زیر-گروه‌های از پیش تعیین شده از RCTهای مجزا و خوشه‌ای آنالیز کردیم.
هفت کارآزمایی جدید را در این نسخه به‌روز شده گنجاندیم، مجموع کارآزمایی‌های وارد شده به 13 رسید. دوازده کارآزمایی (در مجموع 10,218 شرکت‌کننده، که 2335 نفر از آنها کودک بودند) تست پروتئین واکنشی-C قابل انجام در بالین بیمار، و یک کارآزمایی (317 شرکت‌کننده بزرگسال) تست پروکلسی‌تونین (procalcitonin) قابل انجام در بالین بیمار را ارزیابی کردند. این مطالعات در اروپا، روسیه و آسیا انجام شدند. در مجموع، کارآزمایی‌های وارد شده در معرض خطر پائین یا نامشخص سوگیری (bias) قرار داشتند. با این حال، همه مطالعات دارای طراحی برچسب-باز بودند، در نتیجه خطر بالای سوگیری (bias) به دلیل عدم کورسازی مطرح شد.
استفاده از تست‌های پروتئین واکنشی-C قابل انجام در بالین بیمار برای راهنمایی تجویز آنتی‌بیوتیک احتمالا تعداد شرکت‌کنندگانی را که نسخه آنتی‌بیوتیک برایشان تجویز می‌شود، از 516 نسخه آنتی‌بیوتیک در هر 1000 شرکت‌کننده در گروه کنترل به 397 نسخه در هر 1000 شرکت‌کننده در گروه مداخله کاهش می‌دهد (خطر نسبی (RR): 0.77؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.69 تا 0.86؛ 12 کارآزمایی، 10,218 شرکت‌کننده؛ I² = 79%؛ شواهد با قطعیت متوسط).
به‌طور کلی، استفاده از تست‌های پروتئین واکنشی-C تعداد شرکت‌کنندگانی را که نسخه آنتی‌بیوتیک برایشان تجویز می‌شود، طی 28 روز پیگیری کاهش می‌دهد (664 نسخه آنتی‌بیوتیکی در هر 1000 شرکت‌کننده در گروه کنترل در برابر 538 نسخه آنتی‌بیوتیکی در هر 1000 شرکت‌کننده در گروه مداخله) (RR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.76 تا 0.86؛ 7 کارآزمایی؛ 5091 شرکت‌کننده؛ I² = 29؛ شواهد با قطعیت بالا).
تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها تحت هدایت تست‌های پروتئین واکنشی-C احتمالا تعداد شرکت‌کنندگان بهبود یافته را طی هفت یا 28 روز پیگیری کاهش نمی‌دهد (567 شرکت‌کننده طی هفت روز پیگیری به ازای هر 1000 شرکت‌کننده در گروه کنترل در برابر 584 شرکت‌کننده بهبود یافته طی هفت روز پیگیری به ازای هر 1000 شرکت‌کننده در گروه مداخله) (ریکاوری طی هفت روز پیگیری: RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.96 تا 1.12؛ I² = 0%؛ شواهد با قطعیت متوسط) (ریکاوری طی 28 روز پیگیری: RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.79 تا 32.1؛ I² = 0%؛ شواهد با قطعیت متوسط). استفاده از تست‌های پروتئین واکنشی-C ممکن است مجموع موارد مورتالیتی را طی 28 روز پیگیری افزایش ندهد، از 1 مورد مرگ‌ومیر در هر 1000 شرکت‌کننده در گروه کنترل به 0 مورد مرگ‌ومیر در هر 1000 شرکت‌کننده در گروه مداخله (RR: 0.53؛ 95% CI؛ 0.10 تا 2.92؛ I² = 0%؛ شواهد با قطعیت پائین).
مطمئن نیستیم پروکلسی‌تونین (procalcitonin) بر هر یک از پیامدهای اولیه یا ثانویه تاثیر می‌گذارد یا خیر، از آنجا که تعداد شرکت‌کنندگان کم بود، در نتیجه قطعیت شواهد محدود شد.
قطعیت شواهد را با توجه به روش GRADE برای پیامدهای اولیه تست پروتئین واکنشی-C، به جز مورتالیتی، در سطح متوسط تا بالا ارزیابی کردیم، از آنجایی که تعداد مرگ‌ومیرها بسیار کم بود، در نتیجه قطعیت شواهد محدود شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.