پیشینه: حملات حاد نقرس و مهارکننده‌های اینترلوکین-1 چه هستند؟
نقرس (gout) ناشی از رسوب کریستال‌های اسید اوریک در داخل و اطراف مفاصل است. درمان‌های اصلی نقرس، داروهایی هستند که سطح اسید اوریک خون را کاهش داده و رسوبات کریستالی را از بین می‌برند. حملات حاد نقرس منجر به ایجاد درد و ناتوانی قابل توجهی می‌شوند و هدف از درمان، کاهش درد و رفع سریع آرتریت (arthritis) است.
مهارکننده‌های اینترلوکین-1 (کاناکینوماب (canakinumab)، ریلوناسپت (rilonacept) و آناکینرا (anakinra)) سیستم ایمنی بدن را تنظیم کرده و التهاب را کاهش می‌دهند. آنها را می‌توان به صورت تک دوز یا در دوزهای مکرر تزریق کرد.
ویژگی‌‌های مطالعه
این خلاصه از مرور کاکرین آنچه را که از پژوهش در مورد تاثیر مهارکننده‌های اینترلوکین-1 در درمان حملات حاد نقرس می‌دانیم، ارائه می‌کند. پس از جست‌وجو برای یافتن همه مطالعات مرتبط تا 19 جون 2013، چهار مطالعه را در این مرور گنجاندیم (806 شرکت‌کننده، میانگین سنی 52 سال، 92% مرد). سه مطالعه تزریق تک دوز کاناکینوماب (10 تا 150 میلی‌گرم) را در مقایسه با تزریق عضلانی تک دوز ساب‌اپتیمال تریامسینولون استوناید 40 میلی‌گرم (تزریق استروئید) و یک مطالعه نیز تزریق زیرجلدی تک دوز ریلوناسپت 320 میلی‌گرم را در مقایسه با حداکثر دوز خوراکی ایندومتاسین (indomethacin) (50 میلی‌گرم سه بار در روز به مدت سه روز) (یک داروی ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAID)) در افراد مبتلا به نقرس حاد ارزیابی کردند.
نتایج کلیدی: برای افراد مبتلا به حملات نقرس حاد که کاناکینوماب تزریق می‌کنند، در مقایسه با افرادی که تریامسینولون استوناید (triamcinolone acetonide) دریافت می‌کنند، چه اتفاقی می‌افتد
درد در مقیاس 0 تا 100 امتیازی (نمرات پائین‌تر به معنای کاهش درد بود)
- افرادی که کاناکینوماب دریافت کردند، در مقایسه با افرادی که تریامسینولون استوناید تزریق کردند، درد خود را در سه روز 11 امتیاز کمتر ارزیابی کردند.
- افرادی که تزریق زیرجلدی کاناکینوماب داشتند، به میزان درد خود در مقیاس 0 تا 100 امتیازی، 25 امتیاز دادند.
- افرادی که تریامسینولون استوناید تزریق کردند، میزان درد خود را در مقیاس 0 تا 100 امتیازی، 36 امتیاز ارزیابی کردند.
تورم مفصل
- در مقایسه با افرادی که تریامسینولون استوناید تزریق کردند، 12 نفر بیشتر در هر 100 نفر سه روز پس از درمان با کاناکینوماب، وجود هیچ تورمی را در مفصل خود گزارش نکردند.
- 44 نفر در هر 100 نفری که کاناکینوماب مصرف کردند، تورم نداشتند.
- 32 نفر در هر 100 نفری که تریامسینولون مصرف کردند، وجود تورم را گزارش نکردند.
ارزیابی شرکت‌کننده از پاسخ درمانی خوب یا عالی
- در مقایسه با افرادی که تریامسینولون تزریق کردند، 17 نفر بیشتر در هر 100 نفر، روند درمان خود را پس از سه روز درمان با کاناکینوماب، خوب یا عالی ارزیابی کردند.
- 64 نفر در هر 100 نفری که کاناکینوماب دریافت کردند، پاسخ درمانی خوب یا عالی را گزارش کردند.
- 47 نفر در هر 100 نفری که تریامسینولون دریافت کردند، پاسخ درمانی خوب یا عالی را گزارش کردند.
خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی
خروج شرکت‌کننده از مطالعه به دلیل عوارض جانبی
- در هر 100 نفر، 1 نفر به دلیل ابتلا به عوارض جانبی پس از درمان با کاناکینوماب یا تزریق تریامسینولون از مطالعه خارج شدند.
عوارض جانبی
- در مقایسه با افرادی که تریامسینولون تزریق کردند، 10 نفر بیشتر در هر 100 نفر پس از درمان با کاناکینوماب دچار عارضه جانبی شدند.
- 61 نفر در هر 100 نفری که کاناکینوماب دریافت کردند، دچار عارضه جانبی شدند.
- 51 نفر در هر 100 نفری که تریامسینولون دریافت کردند، دچار عارضه جانبی شدند.
کیفیت شواهد
شواهدی را با کیفیت متوسط پیدا کردیم که، تزریق کاناکینوماب در مقایسه با تزریق عضلانی تک دوز استروئید، تریامسینولون استوناید، احتمالا درد، تورم و تعداد پاسخ‌های درمانی خوب یا عالی را بهبود می‌بخشد، اما ممکن است منجر به عوارض جانبی بیشتری شود. عوارض جانبی احتمالی عبارت بودند از کمردرد، سردرد، فشار خون بالا، درد مفاصل و افزایش آنزیم کبدی گاما گلوتامیل ترانس‌پپتیداز (gamma-glutamyl transpeptidase). عملکرد یا کیفیت زندگی اندازه‌گیری نشدند. انجام پژوهش‌های بیشتر احتمالا این تخمین‌ها را تغییر خواهند داد.
شواهدی با کیفیت پائین از یک مطالعه وجود داشت مبنی بر اینکه تزریق ریلوناسپت ممکن است درد را کمتر از ایندومتاسین بهبود بخشد و با افزایش عوارض جانبی همراه نباشد. التهاب، ناتوانی، کیفیت زندگی و ارزیابی شرکت‌کنندگان از موفقیت درمان اندازه‌گیری نشدند. انجام پژوهش‌های بیشتر احتمالا این تخمین‌ها را تغییر خواهند داد.
هیچ مطالعه‌ای را پیدا نکردیم که کاناکینوماب را با درمان‌های شایع‌تر مورد استفاده برای حملات حاد نقرس مانند NSAIDها یا کلشی‌سین (colchicine) مقایسه کرده باشد.
شواهدی با کیفیت متوسط نشان داد که تک دوز زیرجلدی 150 میلی‌گرم کاناکینوماب در مقایسه با تزریق عضلانی تک دوز 40 میلی‌گرمی ساب‌اپتیمال تریامسینولون استوناید، احتمالا منجر به تسکین درد، تورم مفاصل و ارزیابی کلی بهتر پاسخ درمان توسط شرکت‌کنندگان در افراد مبتلا به حملات نقرس حاد می‌شود اما احتمالا با افزایش خطر عوارض جانبی همراه است. هزینه درمان با کاناکینوماب بیش از 5000 برابر بیشتر از تریامسینولون استوناید است؛ با این حال، هیچ داده‌ای در مورد هزینه-اثربخشی این رویکرد وجود ندارد. هیچ مطالعه‌ای را پیدا نکردیم که کاناکینوماب را با درمان‌های شایع‌تر خط اول مورد استفاده برای حملات حاد نقرس مانند NSAIDها یا کلشی‌سین مقایسه کرده باشد. شواهدی با کیفیت پائین نشان داد که مصرف 320 میلی‌گرم ریلوناسپت در مقایسه با حداکثر دوز ایندومتاسین (50 میلی‌گرم سه بار در روز)، با نرخ عوارض جانبی مشابه، احتمالا تسکین درد کمتری را به همراه دارد.
حملات حاد نقرس (acute gout flares) باعث ایجاد درد و ناتوانی قابل توجهی می‌شود و تسکین سریع و موثر درد بسیار مهم است. گزینه‌های مرسوم درمانی برای مدیریت بالینی حملات حاد عبارتند از کلشی‌سین (colchicine)، داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAIDs) و گلوکوکورتیکوئیدها (glucocorticoids).
ارزیابی مزایا و آسیب‌های ناشی از مصرف مهارکننده‌های اینترلوکین-1 (آناکینرا (anakinra)، کاناکینوماب (canakinumab)، ریلوناسپت (rilonacept)) در مدیریت بالینی نقرس حاد.
کتابخانه کاکرین ، MEDLINE، و EMBASE را در 19 جون 2013 جست‌وجو کردیم. محدودیت تاریخی یا زبانی را اعمال نکردیم. جست‌وجوی دستی را در چکیده مقالات کنفرانس‌های لیگ اروپا علیه روماتیسم (European League Against Rheumatism; EULAR) (2009 تا 2012) و کالج روماتولوژی آمریکا (American College of Rheumatology; ACR) (2009 تا 2011) و منابع همه کارآزمایی‌های واردشده انجام دادیم. همچنین پلتفرم پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و پلتفرم پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی موسسه ملی سلامت ایالات متحده را بررسی کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) و کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده (کارآزمایی‌های بالینی کنترل‌شده (controlled clinical trials; CCTs)) را وارد کردیم که به ارزیابی استفاده از مهارکننده اینترلوکین-1 (آناکینرا، کاناکینوماب یا ریلوناسپت) در مقابل دارونما (placebo) یا دیگر درمان‌های فعال (کلشی‌سین، پاراستامول (paracetamol)؛ NSAIDها، گلوکوکورتیکوئیدها (سیستمیک یا داخل مفصلی)، هورمون آدرنوکورتیکوتروپین (adrenocorticotropin)، یک عامل مسدودکننده متفاوت اینترلوکین-1 یا ترکیبی از هر یک از موارد فوق) در بزرگسالان مبتلا به نقرس حاد پرداختند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را انتخاب کرده، خطر سوگیری (bias) را بررسی، و داده‌ها را استخراج کردند. در جایی که مناسب بود، داده‌ها را برای انجام متاآنالیز تجمیع کردیم. کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی کردیم.
در این مرور، چهار مطالعه (806 شرکت‌کننده) را وارد کردیم. مطالعات در معرض خطر نامشخص سوگیری انتخاب (selection bias) و خطر پائین سوگیری عملکرد (performance bias) و سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) قرار داشتند. هر یک از مطالعات دارای خطر نامشخص سوگیری تشخیص (detection bias) و سوگیری انتخاب (selection bias) بودند.
سه مطالعه (654 شرکت‌کننده) کاناکینوماب زیرجلدی را در مقایسه با تریامسینولون استوناید (triamcinolone acetonide) عضلانی با دوز 40 میلی‌گرم در درمان حملات نقرس حاد با طول دوره حداکثر پنج روز مقایسه کردند. دوزهای کاناکینوماب متفاوت بودند (10 تا 150 میلی‌گرم)، اما بیشتر افراد (255/368) با کاناکینوماب 150 میلی‌گرم درمان شدند. هیچ یک از مطالعات داده‌ای را در مورد گزارش تسکین درد به میزان 30% یا بیشتر از سوی شرکت‌کنندگان ارائه نکرد. شواهدی با کیفیت متوسط نشان داد که کاناکینوماب با دوز 150 میلی‌گرم احتمالا از نظر تسکین درد، رفع تورم مفاصل و دستیابی به پاسخ درمانی خوب در 72 ساعت پس از درمان نسبت به تریامسینولون استوناید 40 میلی‌گرم برتری دارد، اما ممکن است با خطر بالای بروز عوارض جانبی همراه باشد.
میانگین درد (در مقیاس آنالوگ بصری (VAS) 0 تا 100 میلی‌متر، که در آن 0 میلی‌متر به معنای بدون درد است) پس از درمان با تریامسینولون استوناید، 36 میلی‌متر بود؛ درد با درمان کاناکینوماب به‌طور متوسط 11 میلی‌متر بیشتر کاهش یافت (تفاوت میانگین (MD): 10.6- میلی‌متر، 95% فاصله اطمینان (CI): 15.2- تا 5.9-). تورم مفاصل در چهل و چهار درصد از شرکت‌کنندگان تحت درمان با کاناکینوماب در مقایسه با 32% از شرکت‌کنندگان تحت درمان با تریامسینولون در 72 ساعت برطرف شد (خطر نسبی (RR): 1.39؛ 95% CI؛ 1.11 تا 1.74؛ تعداد افراد مورد نیاز برای درمان جهت حصول یک پیامد مفید بیشتر (NNTB): 9)؛ 65% از شرکت‌کنندگان تحت درمان با کاناکینوماب در مقایسه با 47% از شرکت‌کنندگان تحت درمان با تریامسینولون استوناید پاسخ خود را به درمان خوب یا عالی ارزیابی کردند (RR: 1.37؛ 95% CI؛ 1.16 تا 1.61؛ NNTB: 6). عملکرد یا کیفیت زندگی مرتبط با سلامت اندازه‌گیری نشدند. در هر دو گروه، 0.7% از شرکت‌کنندگان از ادامه درمان انصراف دادند (RR: 1.1؛ 95% CI؛ 0.2 تا 7.2)؛ در هر یک از گروه‌های درمانی، یک مورد مرگ‌ومیر و یک مورد تغییر در نتایج آزمایشگاهی مشاهده شد. عوارض جانبی در شرکت‌کنندگانی که کاناکینوماب دریافت کردند (61%) در مقایسه با شرکت‌کنندگان درمان‌شده با تریامسینولون استوناید شایع‌تر بود (51%؛ RR: 1.2؛ 95% CI؛ 1.1 تا 1.4، تعداد افراد مورد نیاز برای درمان جهت حصول یک پیامد مضر بیشتر (NNTH): 10).
شواهدی با کیفیت پائین از یک مطالعه (152 شرکت‌کننده مبتلا به حملات حاد نقرس با مدت زمان حداکثر 48 ساعت و درگیری کمتر از چهار مفصل) در مقایسه ریلوناسپت 320 میلی‌گرم با ایندومتاسین (indomethacin) (50 میلی‌گرم سه بار در روز به مدت سه روز و سپس 25 میلی‌گرم سه بار در روز به مدت نه روز) نشان داد که ایندومتاسین ممکن است درد را بیشتر از ریلوناسپت در 24 تا 72 ساعت بهبود بخشد و هیچ شواهدی دال بر تفاوت در نرخ خروج از مطالعه یا عوارض جانبی وجود نداشته باشد. میانگین تغییر (بهبود) درد نسبت به سطح پایه با ایندومتاسین 4.3 امتیاز بود (در مقیاس رتبه‌بندی عددی 0 تا 10، امتیاز 0 به معنای بدون درد بود)؛ درد با استفاده از ریلوناسپت به‌طور میانگین تا 2.5 امتیاز بهبود یافت (MD: 2.52؛ 95% CI؛ 0.29 تا 4.75؛ 25% بهبود کمتر در درد مطلق با ریلوناسپت). التهاب، عملکرد، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و ارزیابی کلی شرکت‌کنندگان از موفقیت درمان اندازه‌گیری نشدند. نرخ خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی در هر دو گروه پائین بود: 1/75 (%1) شرکت‌کننده در گروه ریلوناسپت در مقایسه با 2/76 (3%) شرکت‌کننده در گروه ایندومتاسین (RR: 0.5؛ 95% CI؛ 0.05 تا 5.5). عوارض جانبی در 27/75 (36%) شرکت‌کننده در گروه ریلوناسپت و 23/76 (30%) شرکت‌کننده در گروه ایندومتاسین گزارش شد (RR: 1.2؛ 95% CI؛ 0.8 تا 1.9).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.