مروری را در رابطه با تاثیر پرداخت یارانه به داروهای درمان ترکیبی مبتنی بر آرتمیسینین (artemisinin-based combination therapy; ACT) برای مالاریا انجام دادیم. برای یافتن تمام مطالعات مرتبط تا فوریه 2015 جست‌وجو کرده و چهار مورد را شناسایی کردیم. یافته‌ها در زیر خلاصه می‌شوند.
پیشینه
مالاریا باعث بیماری-سلامت (ill health) و مرگ‌ومیر در آفریقا می‌شود، به ویژه در کودکان زیر پنج سال و جمعیت روستایی فقیر. سازمان جهانی بهداشت توصیه می‌کند که افراد از ACT برای درمان مالاریا استفاده کنند. داروهای ACT در مغازه‌ها و داروخانه‌ها در دسترس هستند، اما این داروها گران بوده و افراد اغلب داروهای ارزان‌تر، قدیمی‌تر و کم‌اثرتر را به جای آن انتخاب می‌کنند. بنابراین، صندوق جهانی و دیگر سازمان‌های بین‌المللی تصمیم به پرداخت یارانه به هزینه داروهای ACT گرفته‌اند تا افراد بتوانند آنها را از مغازه‌ها و داروخانه‌ها با قیمت‌هایی مشابه یا پائین‌تر از داروهای قدیمی‌تر و کم‌اثرتر خریداری کنند.
تاثیر برنامه‌های ارائه یارانه به قیمت‌های ACT، چیست؟
چهار مطالعه را وارد کردیم. یک مطالعه به تاثیر پرداخت یارانه به داروهای ACT برای کودکان زیر پنج سال و سه مطالعه به بررسی یارانه داروهای ACT برای افراد در هر سنی پرداختند. تمام مطالعات در مناطق روستایی در شرق آفریقا (کنیا، اوگاندا و تانزانیا) انجام شدند. یارانه‌های قیمت ACT، در همه مطالعات به جز یک مورد با انجام فعالیت‌هایی (مانند آموزش کارکنان در مغازه‌ها و داروخانه‌ها، آگاهی رساندن به جامعه و کمپین‌های رسانه‌های جمعی) برای ترویج استفاده مناسب از داروهای ضد مالاریا همراه بود. در هر چهار مطالعه، تاثیر یارانه داروها با عدم پرداخت یارانه برای داروها مقایسه شد. یارانه قیمت‌ها از 80% تا 95% قیمت واقعی متغیر بود؛ ارائه کوپن به خانوارها در یک مطالعه انجام شد.
یافته‌های این مطالعات نشان می‌دهند که برنامه‌های یارانه ACT:
(الف) منجر به افزایش قابل‌توجهی در تعداد کودکان زیر پنج سالی شدند که هنگام بروز تب از ACT استفاده کردند (شواهد با قطعیت بالا)؛
(ب) منجر به افزایش قابل‌توجهی در تعداد مغازه‌هایی شدند که ACTها را برای کودکان زیر پنج سال ذخیره کردند (شواهد با قطعیت بالا)؛ ما نتوانستیم در مورد تاثیر مداخله بر تعداد مغازه‌هایی که ACTها را برای بیماران در هر سنی ذخیره کردند، نتیجه‌گیری کنیم، زیرا سطح کیفیت شواهد بسیار پائین بود؛
(ج) منجر به کاهش قابل‌توجه قیمت ACTها برای کودکان زیر پنج سال شدند (شواهد با قطعیت بالا)؛
(د) منجر به افزایش قابل‌توجهی در سهم بازار از ACTها برای کودکان زیر پنج سال شدند (شواهد با قطعیت بالا)؛ و
(ه) منجر به کاهش استفاده از داروهای ضد مالاریای قدیمی‌تر و کم‌اثرتر بین کودکان زیر پنج سال شدند (شواهد با قطعیت بالا).
هیچ یک از مطالعات این مساله را اندازه‌گیری نکردند که برنامه‌های یارانه منجر به تاثیرات مضری شدند یا خیر (مانند استفاده نامناسب از ACTها، به عبارت دیگر افرادی که ACT دریافت کردند اما در واقع مبتلا به مالاریا نبودند).
یافته‌های مرور هم‌چنین نشان دادند که پرداخت یارانه به قیمت‌های ACT با استفاده از کوپن‌ها منجر به افزایش احتمال درمان یک بیماری با ACT بین افرادی می‌شود که به دنبال درمان برای تب یا مشکوک به مالاریا بودند. با این حال، کوپن‌ها منجر به افزایش استفاده نامناسب از ACTها نیز شدند (شواهد با قطعیت بالا).
برنامه‌هایی که شامل یارانه‌های قابل‌توجه برای خرده‌فروشان بخش خصوصی همراه با آموزش ارائه‌دهندگان و بازاریابی اجتماعی است، استفاده و در دسترس بودن ACTها را برای کودکان زیر پنج سال مشکوک به مالاریا در مطالعات پژوهشی از سه کشور در شرق آفریقا بهبود بخشیدند. این برنامه‌ها هم‌چنین قیمت ACTها را کاهش دادند، سهم بازار از ACTها را بهبود بخشیدند و استفاده از داروهای ضد مالاریای قدیمی‌تر را میان کودکان زیر پنج سال مبتلا به تب کاهش دادند. این پژوهش تحویل دارو را ارزیابی می‌کند اما به این موضوع نمی‌پردازد که بیماران مالاریای تایید شده (تشخیص داده شده با انگل) دارند یا خیر. هیچ یک از مطالعات وارد شده، پیامدهای بیمار را ارزیابی نکردند؛ بنابراین مشخص نیست که تاثیرات مشاهده شده در مطالعات می‌توانند به معنای تاثیر بر سلامت باشند یا خیر.
مالاریا (malaria) باعث بیماری-سلامت (ill health) و مرگ‌ومیر در آفریقا می‌شود. درمان سریع بیماری با درمان ترکیبی مبتنی بر آرتمیسینین (artemisinin-based combination therapy; ACT) احتمالا افراد را درمان کرده و از پیشرفت بیماری به اشکال شدیدتر و مرگ‌ومیر بیماران جلوگیری می‌کند. میزان استفاده از ACT در بسیاری از کشورها اندک است. بخشی از مشکل آن است که اکثر افراد به دنبال دریافت درمان از بخش خرده‌فروشی هستند که در آن، ACTها گران هستند؛ این هزینه مانعی برای استفاده از آنها است.
صندوق جهانی (Global Fund) و دیگر سازمان‌های بین‌المللی، به منظور بهبود دسترسی به ACTها، تصمیم به پرداخت یارانه به هزینه ACTها به ارائه‌دهندگان خرده‌فروشی خصوصی گرفته‌اند. این یارانه در ابتدا از طریق یک ابتکار مستقل به نام تسهیلات دارویی مقرون به صرفه-مالاریا (Affordable Medicines Facility-malaria; AMFm) سازماندهی شد، اما از آن زمان در مدیریت کمک مالی اصلی و فرآیندهای مالی صندوق جهانی ادغام شده است.
ارزیابی تاثیر برنامه‌هایی شامل یارانه‌های قیمت ACT برای خرده‌فروشان خصوصی بر استفاده، در دسترس بودن، قیمت و سهم بازار ACT.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ 2015، شماره 1، کتابخانه کاکرین ، از جمله پایگاه ثبت تخصصی گروه عملکرد موثر و سازماندهی مراقبت در کاکرین (EPOC)؛ MEDLINE (OvidSP)؛ EMBASE (OvidSP)؛ CINAHL (EbscoHost)؛ EconLit (ProQuest)، سلامت جهانی (OvidSP)، Regional Indexes (کتابخانه جهانی سلامت (Global Health Library)، WHO)، LILACS (کتابخانه جهانی سلامت، WHO)؛ Science Citation Index and Social Sciences Citation Index (ISI Web of Science) و مدیریت سلامت (ProQuest) را جست‌وجو کردیم. همه بانک‌های اطلاعاتی در فوریه 2015 جست‌وجو شدند، به جز مدیریت سلامت (Health Management) که در نوامبر 2013 جست‌وجو شد، بدون اعمال هیچ گونه محدودیتی در تاریخ، زبان نگارش مقاله یا وضعیت انتشار. هم‌چنین پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP؛ WHO)؛ ClinicalTrials.gov (NIH) و منابع علمی خاکستری مختلف را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین، جست‌وجویی را در منابع استنادی برای یافتن همه مطالعات وارد شده در ISI Web of Knowledge انجام داده، مآخذ مقالات شناسایی شده را بررسی کرده، و برای شناسایی مطالعات بیشتر با نویسندگان تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، کارآزمایی‌های غیر تصادفی‌سازی شده، مطالعات کنترل شده قبل و بعد و مطالعات سری زمانی منقطع شده‌ای واجد شرایط گنجاندن در این مرور بودند که تاثیرات یارانه‌های قیمت ACT را برای خرده‌فروشان خصوصی با عدم ارائه یارانه یا مکانیسم‌های تامین مالی جایگزین ACT مقایسه کردند. دو نویسنده به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود غربالگری و انتخاب کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کرده، و خطر سوگیری (bias) مطالعه و اطمینان به تخمین‌های اثرگذاری (قطعیت شواهد) را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردند.
چهار کارآزمایی را وارد کردیم (دو کارآزمایی خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده در سه مقاله و دو کارآزمایی خوشه‌ای غیر تصادفی‌سازی شده). سه کارآزمایی یارانه‌های ACT بخش خرده‌فروشی را همراه با مداخلات حمایتی (آموزش ارائه‌دهندگان خرده‌فروشی، آگاهی جامعه و کمپین‌های رسانه‌های جمعی) ارزیابی کردند. یک کارآزمایی کوپن‌های ارائه شده را به خانوارها برای خرید ACTهای یارانه‌ای ارزیابی کرد. یارانه‌های قیمت بین 80% تا 95% متغیر بودند. یک کارآزمایی کودکان زیر پنج سال را ثبت‌نام کرد؛ سه کارآزمایی دیگر افرادی را در تمام گروه‌های سنی مورد مطالعه قرار دادند. مطالعات در مناطق روستایی در شرق آفریقا (کنیا، اوگاندا و تانزانیا) انجام شدند.
در این کشورهای آفریقای شرقی، برنامه‌های یارانه ACT، درصد کودکان زیر پنج سال را که در روز شروع تب یا روز پس از آن ACT دریافت کردند، تا 25% افزایش داد (95% فاصله اطمینان (CI): 14.1 تا 35.9 درصد؛ 1 مطالعه، شواهد با قطعیت بالا). این نشان می‌دهد که در عمل، میان کودکان مبتلا به تب زیر پنج سال با نرخ استفاده 5% از ACT بدون یارانه، برنامه‌های یارانه‌ای استفاده از این داروها را میان 19% تا 41% در یک دوره یک ساله افزایش می‌دهند.
برنامه‌های یارانه ACT، درصد خرده‌فروشی‌هایی را که ACT را برای کودکان زیر پنج سال ذخیره کردند، 31.9 درصد افزایش داد (95% CI؛ 26.3 تا 37.5 درصد؛ 1 مطالعه، شواهد با قطعیت بالا). تاثیرات ذخیره ACT برای بیماران در هر سنی ناشناخته است، زیرا سطح قطعیت شواهد بسیار پائین بود.
برنامه‌های یارانه ACT میانه (median) هزینه‌های ACT را برای کودکان زیر پنج سال تا 0.84 دلار آمریکا کاهش داد (میانه هزینه در هر دوره ACT بدون یارانه: 1.08 دلار آمریکا در برابر هزینه با یارانه: 0.24 دلار آمریکا؛ 1 مطالعه، شواهد با قطعیت بالا).
برنامه‌های یارانه ACT سهم بازار از ACTها را برای کودکان زیر پنج سال میان 23.6 تا 63.0 درصد افزایش داد (1 مطالعه، شواهد با قطعیت بالا).
برنامه‌های یارانه‌ای ACT استفاده از داروهای ضد مالاریای قدیمی (مانند آمودیاکین (amodiaquine) و سولفادوکسین-پیریمتامین (sulphadoxine-pyrimethamine) را میان کودکان زیر پنج سال به میزان 10.4 درصد کاهش داد (95% CI؛ 3.9 تا 16.9 درصد؛ 1 مطالعه، شواهد با قطعیت بالا).
هیچ یک از سه مطالعه انجام شده در مورد یارانه‌های ACT، تعداد بیماران تحت درمان را که مبتلا به مالاریای تایید شده بودند، گزارش نکردند.
کوپن‌ها احتمال درمان یک بیماری را با ACT به میزان 16 تا 23 درصد افزایش دادند؛ با این حال، کوپن‌ها با نرخ بالایی از درمان بیش از حد مالاریا مرتبط بودند (فقط 56% از بیمارانی که تحت یارانه 92% از داروخانه ACT خریداری کردند، تست مالاریای مثبت داشتند؛ 1 مطالعه، شواهد با قطعیت بالا).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.