اثر ارائه عوامل انگیزشی در ازای حضور برای ویزیت‌های مراقبت‌های دوران بارداری بر پیامدهای سلامت مربوط به مادران و نوزادان

دریافت خدمات از یک ارائه دهنده خدمت در طول دوران بارداری یک زن برای اطمینان از حصول بهترین پیامدهای بارداری مهم است. ارائه مراقبت‌های دوران بارداری منظم و زودهنگام می‌تواند شانس به دنیا آوردن یک کودک سالم را افزایش دهد. با وجود این، بسیاری از زنان برای دریافت مراقبت‌های دوران بارداری در طول این دوره دیر اقدام کرده یا به طور کامل در جلسات ویزیت برنامه‌ریزی برای آنها شرکت نمی‌کنند. این شرایط می‌تواند ارائه دهندگان مراقبت‌ها را در مسیر کمک برای جلوگیری از مشکلات مربوط به بارداری با دشواری مواجه کند. در یک تلاش برای ترغیب زنان باردار به شروع دریافت مراقبت‌های دوران بارداری در مراحل اولیه بارداری و تشویق آنها به حضور در تمامی ویزیت‌ها، برخی نظام‌های سلامت و ارائه دهندگان خدمات سلامت به بیماران برای حضور جهت دریافت مراقبت‌های دوران بارداری، عوامل انگیزشی ارائه می‌دهند. این عوامل انگیزشی ممکن است نقدی بوده یا مواردی را از جمله کوپن یا بن تاکسی یا خدمات دربرگیرد.

هدف این مرور، بررسی این موضوع بود که ارائه عوامل انگیزشی یک روش اثربخش برای بهبود شروع دریافت مراقبت‌های دوران بارداری در مراحل اولیه بارداری و حضور در تمامی ویزیت‌های برنامه‌ریزی دوران بارداری است یا خیر. برای دستیابی به کارآزمایی‌ها در 31 ژانویه 2015 به جست‌وجو پرداختیم و در مجموع پنج کارآزمایی را شامل 11,935 مورد بارداری یافتیم، اما فقط 1893 مورد داده‌های درخور این مرور را ارائه کردند. در مجموع، کارآزمایی‌ها دارای خطر سوگیری (bias) متوسط بودند. عوامل انگیزشی در این مطالعات عبارت بودند از: وجه نقد، کارت هدیه، کریر کودک، ملحفه کودک و بن تاکسی سواری.

مطالعاتی که به دست آمدند پیامدهای اصلی‌ای را که می‌خواستیم در این مرور مورد ارزیابی قرار دهیم، گزارش نکرده بودند: به دنیا آمدن نوزاد نارس، نوزادان کوچک، یا مرگ‌ومیرهای نوزادان.

یک مطالعه نشان داد احتمال اینکه زنان دریافت کننده عوامل انگیزشی، در ویزیت‌های دوره‌ای دوران بارداری در طول بارداری شرکت کنند، بیشتر بود. یک مطالعه دیگر نشان داد احتمال اینکه زنان دریافت کننده عوامل انگیزشی، مراقبت‌های دوران بارداری با کیفیت مناسب، مطابق با آنچه که در تعدادی از پروسیجرها از جمله تست قند خون یا فشار خون، واکسیناسیون و مشاوره درباره شیردهی از پستان و کنترل بدو تولد تعریف شده است، دریافت کنند. یک مطالعه نشان داد که زنانی که عوامل انگیزشی دریافت می‌کنند، احتمال بیشتری برای شروع مراقبت‌های دوران بارداری در اوایل بارداری ندارند. یک مطالعه نشان داد که زنانی که عوامل انگیزشی دریافت می‌کردند تا حدودی بیشتر با سزارین زایمان می‌کردند. دو مطالعه وجود داشت که احتمال بازگشت برای مراقبت‌های پس از زایمان را پس از زایمان بررسی کردند و نتایج ترکیبی آنها نشان داد که زنانی که عوامل انگیزشی دریافت کردند، احتمال بازگشت برای مراقبت‌های پس از زایمان در آنها بیشتر نبود - این دو مطالعه نتایج متفاوتی داشتند. در یکی از مطالعات، زنانی که عوامل انگیزشی غیر-نقدی دریافت کردند، نسبت به زنانی که عوامل انگیزشی دریافت نکردند، بیشتر برای مراقبت‌های پس از زایمان بازگشتند. در مطالعه دیگری، احتمال اینکه زنان دریافت کننده عوامل انگیزشی نقدی، در مقایسه با زنانی که عوامل انگیزشی دریافت نکرده بودند، برای دریافت مراقبت‌های بعد از زایمان رجوع کنند، کمتر بود.

در مجموع، مطالعات وارد شده به مرور دارای خطر سوگیری متوسط بودند. سه مورد از مطالعات به میزان کافی فرآیند انتخاب و تصادفی‌سازی زنان را توصیف کرده بودند، در حالی که دو مورد از مطالعات این فرآیند را با جزئیات توصیف نکرده بودند. تمامی مطالعات به زنان باردار اجازه داده بودند که بدانند در کدام‌ یک از گروه‌های درمان یا دارونما (placebo) قرار دارند. چهار مورد از مطالعات به آن دسته از ارزیابان پیامدها اجازه دادند که بدانند زنان در کدام یک از گروه‌های درمان یا دارونما قرار داشتند. هر پنج مطالعه نتایج را به صورت کامل گزارش کرده و به افشای داده‌های ناقص یا تعداد شرکت‌کنندگانی پرداخته بودند که از مطالعه کناره‌گیری کرده بودند. دو مورد از مطالعات به آنالیز یا گزارش نتایج به صورتی متفاوت از آنچه آنها از ابتدا برنامه‌ریزی کرده بودند، پرداختند، در حالی که سه مورد دیگر نتایج را هم‌سو و سازگار با برنامه خود گزارش کردند. هیچ منبع دیگری برای سوگیری یافت نشد. دو مورد از پنج مطالعه‌ای که دربرگیرنده بخش عمده‌ای از زنان در این مرور بودند، در جوامع روستایی همگون با سطح درآمد پائین و عمدتا اسپانیایی زبان در آمریکای مرکزی به اجرا درآمده بودند. بنابراین، یافته‌های این مرور ممکن است به طور دقیق آنچه را که در صورت اجرای مطالعات مشابه در کشورهای توسعه یافته با قومیت و اقتصاد متنوع‌تر، ممکن بود اتفاق بیفتد، پیش‌بینی نکنند. برای ارزیابی تاثیرات ارائه عوامل انگیزشی به زنان باردار برای حضور در ویزیت‌های مراقبت‌های دوران بارداری و تاثیرات آن بر سلامت و به‌زیستی مادر و کودک او به مطالعات با کیفیت بالای بیشتری نیاز است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

مطالعات وارد شده در مورد پیامدهای اصلی این مرور گزارشی ارائه نکرده بودند: زایمان زودرس، جثه کوچک بدن برای سن بارداری، یا مرگ‌ومیر پری‌ناتال. شواهد محدودی وجود دارد مبنی بر اینکه عوامل انگیزشی ممکن است بهره‌برداری و کیفیت مراقبت‌های دوران بارداری را افزایش دهد، اما ممکن است نرخ عمل سزارین را نیز افزایش دهد. در مجموع، شواهد کافی برای ارزیابی کامل اثر عوامل انگیزشی روی اقدام به دریافت مراقبت‌های دوران بارداری وجود ندارد. داده‌های متعارضی در رابطه با اثر عوامل انگیزشی بر رجوع برای دریافت خدمات بعد از زایمان وجود دارند. دو مورد از پنج مطالعه‌ای که دربرگیرنده بخش عمده‌ای از زنان در این مرور بودند، در جوامع روستایی همگون با سطح درآمد پائین اسپانیایی زبان در آمریکای مرکزی به اجرا درآمده بودند، بنابراین اعتبار بیرونی این نتایج را محدود می‌کردند.

برای تعیین اینکه برنامه‌های انگیزشی استفاده از مراقبت‌های دوران بارداری را افزایش و پیامدهای مربوط به مادران و نوزادان را بهبود می‌دهند یا خیر، به RCTهای با کیفیت بالا نیاز است. برنامه‌های انگیزشی، به ویژه برنامه‌های تدوین شده بر پایه وجه نقد، همان‌طور که در این مرور و مطالعات مشاهده‌ای متعدد ارائه شد، ممکن است تناوب دریافت مراقبت‌ها را بهبود داده و باعث حصول اطمینان نسبت به کیفیت کافی مراقبت‌های دوران بارداری شود. هیچ داده‌ای با داوری همتا (peer-review) از یکی از بزرگ‌ترین برنامه‌های دوران بارداری بر پایه عوامل انگیزشی - برنامه‌های ملی بر پایه Medicaid درون ایالات متحده آمریکا - به صورت عمومی در دسترس قرار نگرفته است. این داده‌های مشاهده‌ای یک نقطه شروع مهم برای پژوهش‌های آتی با پیامدهای معنادار برای توسعه سیاست و تخصیص منابع مراقبت سلامت به حساب می‌آید. از آنجایی که یافته‌های این مرور به دلیل تعداد مطالعات منتخب محدود شدند، بهتر است یافته‌های مختلف مربوط به حضور برای دریافت مراقبت‌های بعد از زایمان نیز در پژوهش‌های آتی مورد بررسی موشکافانه قرار گیرد. برای تمرکز بر پیامدهای زایمان زودرس، جثه کوچک برای سن بارداری و پیامدهای پری‌ناتال به RCTهای بزرگ‌تری نیاز است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

استفاده از مراقبت‌های دوران بارداری در طول بارداری به عنوان روشی برای بهبود پیامدهای مادر و نوزاد توصیه می‌شود. بهبود استفاده از این مراقبت‌ها به ویژه برای زنانی که دارای خطر متوسط تا پُر-خطر پیامدهای جانبی قرار دارند، مهم است. برخی مواقع از عوامل انگیزشی برای تشویق زنان برای شرکت در ویزیت‌های مراقبت‌های دوران بارداری استفاده می‌شود.

اهداف: 

تعیین اینکه عوامل انگیزشی ابزار اثربخشی برای افزایش بهره‌برداری از مراقبت‌های زمان‌بندی شده دوران بارداری میان زنان هستند یا خیر.

روش‌های جست‌وجو: 

ما در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group)؛ (31 ژانویه 2015) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده به جست‌وجو پرداختیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، شبه-RCTها و RCTهای خوشه‌ای وارد مرور شدند که از عوامل انگیزشی مستقیم برای زنان باردار که صراحتا در ارتباط با زمان شروع و تناوب ارائه مراقبت‌های دوران بارداری بود، استفاده کرده بودند. عوامل انگیزشی می‌توانست شامل وجه نقد، انواع بن‌ها، کوپن‌ها یا محصولاتی باشد که به صورت عمومی به عنوان استاندارد مراقبت‌های دوران بارداری به زنان ارائه نمی‌شدند. مقایسه‌ها میان عدم استفاده از عوامل انگیزشی و استفاده از عوامل انگیزشی‌ای بود که به صورت مستقیم به بهره‌برداری از مراقبت‌ها مرتبط نمی‌شد. هم‌چنین برای مقایسه انواع مختلفی از مداخلات، یعنی مداخلات نقدی در برابر مداخلات بر پایه محصولات یا خدمات برنامه‌ریزی کردیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی مطالعات برای ورود به مرور و کیفیت روش‌شناسی آنها پرداختند. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را نیز استخراج کردند. دقت داده‌ها بررسی شد.

نتایج اصلی: 

ما 11 مطالعه (شامل 19 گزارش) را شناسایی کردیم، که شش مورد از آنها را از مرور خارج کردیم. پنج مطالعه، شامل 11,935 زن باردار وارد مرور شدند، اما فقط 1893 مورد دربرگیرنده داده‌هایی بودند که به پیامدهای خاص ما مرتبط می‌شد. عوامل انگیزشی در مطالعات وجه نقد، کارت هدیه، کریر کودک، ملحفه کودک یا کوپن تاکسی را در برگرفته و با عدم انگیزه مقایسه شدند. متاآنالیز (meta-analysis) تنها برای یک پیامد یعنی «رجوع برای دریافت مراقبت‌های بعد از زایمان» به اجرا درآمد و این پیامد در پروتکل ما از پیش مشخص نشده بود. سایر آنالیزها به داده‌های به دست آمده از مطالعات واحد محدود شد.

کارآزمایی‌ها در مجموع دارای خطر سوگیری (bias) متوسط بودند. تصادفی‌سازی و تخصیص کافی بود و خطر سوگیری انتخاب در سه مطالعه پائین و در دو مطالعه نامشخص بود. هیچ یک از مطالعات نسبت به شرکت‌کنندگان کور نشده بودند. کورسازی ارزیابان پیامد در یک مطالعه کافی نبود، اما در سایر چهار مطالعه منتخب، به صورت محدود یا اصلا توصیف نشده بود. به نظر می‌رسید خطر ریزش نمونه (attrition) در تمامی مطالعاتی که داده‌های مرتبط با مرور را ارائه کرده بودند، پائین باشد. دو مورد از مطالعات به گزارش یا آنالیز داده‌ها به شیوه‌ای پرداخته بودند که با پروتکل از پیش تعیین شده هم‌سو و سازگار نبود، بنابراین به نظر می‌رسید پُر-خطر باشند. سه مطالعه دیگر دارای خطر پائینی به لحاظ سوگیری گزارش‌دهی بودند. دو مورد از بزرگ‌ترین مطالعات از پنج مطالعه منتخب که اکثریت شرکت‌کنندگان را دربرمی‌گرفتند، در جوامع روستایی همگون و با سطح درآمد پائین اسپانیایی زبان در آمریکای مرکزی به اجرا درآمده بودند. این ساختار تعدادی عامل مخدوش‌شدگی ارائه می‌کند که ممکن است روی تعمیم‌پذیری این یافته‌ها به جوامع شهری متنوع به لحاظ اقتصادی و قومیتی در کشورهای توسعه یافته اثرگذار باشد.

پنج مطالعه وارد شده در مورد برنامه‌های انگیزشی هیچ یک از پیامدهای اولیه این مرور را گزارش نکردند: زایمان زودرس، جثه کوچک برای سن بارداری، یا مرگ‌ومیر پری‌ناتال.

از لحاظ پیامدهای ثانویه این مرور، این احتمال بیشتر نبود که زنان بارداری که عوامل انگیزشی دریافت کرده بودند، اقدام به دریافت به‌موقع مراقبت‌های دوران بارداری کنند (خطر نسبی (RR): 1.04؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.78 تا 1.38؛ یک مطالعه؛ 104 مورد بارداری). احتمال بیشتری وجود داشت که زنانی که عوامل انگیزشی دریافت کرده بودند، در ویزیت‌های دوران بارداری در فواصل زمانی منظم شرکت کرده (RR: 1.18؛ 95% CI؛ 1.01 تا 1.38؛ یک مطالعه؛ 606 مورد بارداری) و مراقبت‌های دوران بارداری کافی، مطابق آنچه که در تعدادی از «پروسیجرها» از جمله تست قند خون یا فشار خون، واکسیناسیون و مشاوره درباره شیردهی از پستان و کنترل زایمان تعریف شده، دریافت کنند (تفاوت میانگین (MD): 5.84؛ 95% CI؛ 1.88 تا 9.80؛ یک مطالعه؛ 892 مورد بارداری). در مقابل، میان زنانی که عوامل انگیزشی دریافت کرده بودند، احتمال زایمان سزارین در مقایسه با زنانی که این عوامل را دریافت نکرده بودند، بیشتر بود (RR: 1.97؛ 95% CI؛ 1.18 تا 3.30؛ یک مطالعه؛ 979 مورد بارداری)

بر مبنای نتایج به دست آمده از متاآنالیز، احتمال بیشتری وجود نداشت که زنان دریافت کننده عوامل انگیزشی، برای دریافت مراقبت‌های بعد از زایمان رجوع کنند (میانگین RR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.21 تا 2.64؛ دو مطالعه؛ 833 مورد بارداری؛ 98% = I²؛ 0.81 = Tau²). با وجود این، ناهمگونی قابل توجهی در این آنالیز وجود داشت، بنابراین یک تجزیه‌وتحلیل زیر-گروه به اجرا درآمد و این آنالیز وجود یک تفاوت واضح را بر مبنای نوع عامل انگیزشی ارائه شده میان زیر-گروه‌ها شناسایی کرد. در یک مطالعه، احتمال بیشتری وجود داشت که زنان دریافت کننده عوامل انگیزشی غیر-نقدی، در مقایسه با زنانی که عوامل انگیزشی غیر-نقدی دریافت نکرده بودند، برای دریافت مراقبت‌های بعد از زایمان رجوع کنند (RR: 1.26؛ 95% CI؛ 1.09 تا 1.47؛ 240 مورد بارداری). در مطالعه دیگری، احتمال اینکه زنان دریافت کننده عوامل انگیزشی نقدی، در مقایسه با زنانی که عوامل انگیزشی نقدی دریافت نکرده بودند، برای دریافت مراقبت‌های بعد از زایمان رجوع کنند، کمتر بود (RR: 0.43؛ 95% CI؛ 0.30 تا 0.62؛ 593 مورد بارداری).

هیچ داده‌ای در رابطه با این پیامدهای ثانویه شناسایی نشده بودند: فراوانی مراقبت‌های دوران بارداری؛ پره-اکلامپسی؛ رضایت از تجربه زایمان؛ مورتالیتی مادران، وزن پائین هنگام تولد (کمتر از 2500 گرم)؛ ماکروزومی نوزاد (وزن هنگام تولد بیشتر از 4000 گرم)؛ یا نمره آپگار پنج دقیقه‌ای کمتر از هفت.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری