پیامهای کلیدی
- متیلفنیدیت (methylphenidate) ممکن است بیشفعالی و تحریکپذیری بیمار را کاهش داده و به افزایش سطح تمرکز کودکان کمک کند. همچنین ممکن است به بهبود رفتار عمومی آنها کمک کند، اما به نظر نمیرسد تاثیری بر کیفیت زندگی بیماران داشته باشد.
- به نظر نمیرسد زمانی که متیلفنیدیت برای دورههای زمانی حداکثر شش ماهه استفاده شود، خطر وقوع تاثیرات جدی (تهدیدکننده زندگی) ناخواسته را افزایش دهد. بااینحال، مصرف این دارو با افزایش خطر بروز عوارض جانبی غیرجدی از جمله مشکلات خواب و کاهش اشتها رابطه دارد.
- مطالعات آتی باید بیشتر بر گزارش عوارض جانبی متمرکز بوده و در دورههای زمانی طولانیتری انجام شوند.
اختلال نقصتوجه-بیشفعالی (attention deficit hyperactivity disorder; ADHD) چیست؟
ADHD یکی از شایعترین اختلالات روانی قابل تشخیص و درمان در دوران کودکی است. کودکان مبتلا به ADHD به سختی تمرکز میکنند. آنها اغلب بیشفعال (بیقرار، ناتوان در نشستن بدون حرکت و آرام برای یک مدت زمان طولانی) و تحریکپذیر (impulsive) (انجام کارها بدون ایجاد وقفهای برای فکر کردن) هستند. این اختلال میتواند کارکرد کودکان را در مدرسه با مشکل مواجه کند، زیرا پیروی از دستورالعملها و تمرکز برای آنها دشوار است. مشکلات رفتاری آنها میتواند توانایی کودکان را در برقراری تعامل عادی با خانواده و دوستان با مشکلاتی مواجه کند، و آنها معمولا نسبت به دیگر کودکان بیشتر به مشکل برمیخورند.
ADHD چگونه درمان میشود؟
متیلفنیدیت (به عنوان مثال، ریتالین (Ritalin)) دارویی است که اغلب برای کودکان و نوجوانان مبتلا به ADHD تجویز میشود. این دارو یک محرک است که به افزایش فعالیت در بخشهایی از مغز، مانند مناطقی که با تمرکز مرتبط هستند، کمک میکند. میتوان آن را به صورت قرص یا به صورت پچ پوستی مصرف کرد. این دارو میتواند به صورتی فرموله شود که تاثیر فوری داشته، یا به آرامی و طی چند ساعت ارائه شود. البته ممکن است عوارض جانبی را، مانند سردرد، معده درد و مشکلات خواب ایجاد کند. گاهی باعث ایجاد عوارض جانبی جدی مانند مشکلات قلبی، توهم، یا «تیک» صورت (twitches) میشود.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
هدف ما آن بود که بدانیم متیلفنیدیت نشانههای ADHD (توجه، بیشفعالی) کودکان را عمدتا براساس رتبهبندی معلمان و با استفاده از مقیاسهای مختلف بهبود میبخشد، و اینکه باعث بروز عوارض جانبی جدی مانند مرگومیر، بستری شدن در بیمارستان یا ناتوانی میشود یا خیر. همچنین به بررسی عوارض جانبی کمتر جدی مانند مشکلات خواب و کاهش اشتها، و تاثیرات آن بر رفتار عمومی و کیفیت زندگی کودکان علاقهمند بودیم.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به جستوجوی مطالعاتی پرداختیم که استفاده از متیلفنیدیت را در کودکان و نوجوانان مبتلا به ADHD بررسی کردند. سن شرکتکنندگان در این مطالعات میبایست 18 سال یا کمتر بوده و تشخیص ADHD داشتند. آنها میتوانستند اختلالات یا بیماریهای دیگری داشته و داروهای دیگری مصرف کنند یا تحت درمانهای رفتاری بوده باشند. آنها میبایست IQ (ضریب هوشی) طبیعی میداشتند. مطالعات میتوانستند متیلفنیدیت را با دارونما (placebo) (مادهای با ظاهر و طعمی مشابه متیلفنیدیت اما بدون ماده فعال) یا عدم درمان مقایسه کرده باشند. شرکتکنندگان باید بهطور تصادفی انتخاب میشدند تا متیلفنیدیت دریافت کنند یا دارونما. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد براساس عواملی، مانند روشهای مطالعه و حجمنمونه مطالعات، رتبهبندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 212 مطالعه را با 16,302 کودک یا نوجوان مبتلا به ADHD پیدا کردیم. بیشتر کارآزماییها متیلفنیدیت را با دارونما مقایسه کردند. اکثر مطالعات کوچک و شامل حدود 70 کودک، با میانگین سنی 10 سال (سنین بین 3 و 18 سال) بودند. اکثر مطالعات کوتاهمدت بودند، و بهطور میانگین حدود یک ماه به طول انجامیدند؛ کوتاهترین مطالعه فقط یک روز و طولانیترین آنها 425 روز طول کشیدند. بیشتر مطالعات در ایالات متحده آمریکا انجام شدند.
براساس رتبهبندی معلمان، متیلفنیدیت در مقایسه با دارونما یا عدم درمان:
- ممکن است نشانههای ADHD را بهبود بخشد (21 مطالعه، 1728 کودک)
- ممکن است هیچ تفاوتی را در عوارض جانبی جدی ایجاد نکند (26 مطالعه، 3673 شرکتکننده)
- ممکن است عوارض جانبی غیرجدی بیشتری را ایجاد کند (35 مطالعه، 5342 شرکتکننده)
- ممکن است رفتار عمومی را بهبود بخشد (7 کارآزمایی، 792 شرکتکننده)
- ممکن است کیفیت زندگی را تحت تاثیر قرار ندهد (4 کارآزمایی، 608 شرکتکننده)
محدودیتهای شواهد
اعتماد ما به نتایج این مرور به دلایل مختلفی محدود است. در اغلب موارد این امر امکانپذیر بود که افراد حاضر در مطالعات بدانند کودکان از کدام درمان استفاده میکنند و این مساله میتوانست بر نتایج تاثیر گذاشته باشد. گزارش نتایج در بسیاری از مطالعات کامل نبوده و برای برخی از پیامدها، نتایج در مطالعات مختلف متفاوت بودند. مطالعات کوچک بوده و از مقیاسهای مختلفی برای اندازهگیری نشانهها استفاده کردند. بیشتر آنها فقط برای مدت کوتاهی به طول انجامیدند، و این موضوع ارزیابی تاثیرات طولانیمدت متیلفنیدیت را غیرممکن ساخت. حدود 41% از مطالعات بهطور کامل یا قسمتی از آن از شرکتهای داروسازی حمایت مالی دریافت کردند.
این شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
این مطالعه یک نسخه بهروزشده از مروری است که در سال 2015 انجام شد. شواهد تا مارچ 2022 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
اختلال نقصتوجه-بیشفعالی (attention deficit hyperactivity disorder; ADHD)، یکی از شایعترین اختلالات روانپزشکی تشخیص دادهشده و درمانشده در دوران کودکی است. به صورت معمول، داشتن تمرکز و توجه برای کودکان و نوجوانان مبتلا به ADHD دشوار بوده و آنها بیشفعال و تحریکپذیر (impulsive) هستند. متیلفنیدیت (methylphenidate) نوعی داروی محرک روانی است که اغلب تجویز میشود، اما شواهد در مورد مزایا و خطرات آن نامطمئن است. این مطالعه، نسخه بهروز شده از یک مرور سیستماتیک جامع در مورد مزایا و خطرات ناشی از این درمان است که در سال 2015 منتشر شد.
اهداف
ارزیابی تاثیرات مفید و مضر متیلفنیدیت در مدیریت درمانی کودکان و نوجوانان مبتلا به ADHD.
روشهای جستوجو
CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ سه بانک اطلاعاتی دیگر، و دو پایگاه ثبت کارآزماییها را تا مارچ 2022 جستوجو کردیم. علاوهبر این، فهرست منابع را بررسی کرده و دادههای منتشرشده و منتشر شده را از تولید کنندگان متیلفنیدیت درخواست کردیم.
معیارهای انتخاب
تمامی کارآزماییهای بالینی تصادفیسازیشده (randomised clinical trials; RCTs) را وارد کردیم که به مقایسه متیلفنیدیت در برابر دارونما (placebo) یا عدم انجام مداخله در کودکان و نوجوانان 18 سال و کوچکتر مبتلا به ADHD پرداختند. جستوجو براساس سال انتشار یا زبان نگارش مقاله محدود نشد، اما گنجاندن کارآزمایی مستلزم آن بود که 75% از شرکتکنندگان یا بیشتر دارای ضریب هوشی طبیعی (IQ > 70) بوده باشند. دو پیامد اولیه، نشانههای ADHD و عوارض جانبی جدی، و سه پیامد ثانویه، عوارض جانبی غیرجدی، رفتار عمومی، و کیفیت زندگی را ارزیابی کردیم.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم استخراج دادهها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) را برای هر کارآزمایی انجام دادند. شش نویسنده مرور از جمله دو نویسنده از مقاله اصلی در نسخه بهروز شده در سال 2022 مشارکت کردند. از فرایندهای استاندارد روششناسی (methodology) کاکرین استفاده کردیم. دادههای بهدستآمده از کارآزماییهای گروه موازی (parallel-group) و دادههای دوره اول از کارآزماییهای متقاطع (cross-over)، اساس آنالیزهای اولیه را تشکیل دادند. آنالیزهای جداگانهای را با استفاده از دادههای پایان دوره آخر (end-of-last period) از کارآزماییهای متقاطع انجام دادیم. از آنالیزهای مرحلهای کارآزمایی (Trial Sequential Analyses; TSA) برای کنترل خطاهای نوع I (معادل 5%) و نوع II (معادل 20%) استفاده کرده، و شواهد را مطابق با رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کرده و تنزل سطح دادیم.
نتایج اصلی
تعداد 212 کارآزمایی را وارد کردیم (16,302 شرکتکننده تصادفیسازیشده)؛ 55 کارآزمایی گروه موازی (8104 شرکتکننده تصادفیسازیشده)، و 156 کارآزمایی متقاطع (8033 شرکتکننده تصادفیسازیشده) همچنین یک کارآزمایی با فاز موازی (114 شرکتکننده تصادفیسازیشده) و فاز متقاطع (165 شرکتکننده تصادفیسازیشده). میانگین سنی شرکتکنندگان 9.8 سال، بین 3 و 18 سال (دو کارآزمایی از 3 تا 21 سال) بود. نسبت مرد به زن 3:1 گزارش شد. اکثر کارآزماییها در کشورهایی با سطح درآمد بالا انجام شده، و بودجه 86/212 کارآزمایی واردشده (41%) بهطور کامل یا بخشی از آن توسط صنعت داروسازی تامین مالی شد. طول دوره درمان با متیلفنیدیت از 1 تا 425 روز، با میانگین دوره 28.8 روز متغیر بود. کارآزماییها متیلفنیدیت را با دارونما (200 کارآزمایی) و عدم انجام مداخله (12 کارآزمایی) مقایسه کردند. فقط 165/212 کارآزمایی دادههای قابل استفادهای را در مورد یک یا چند پیامد از 14,271 شرکتکننده ارائه دادند.
از 212 کارآزمایی، 191 مورد را در معرض خطر بالای سوگیری و 21 کارآزمایی را با خطر پائین سوگیری ارزیابی کردیم. بااینحال، اگر عدم کورسازی نسبت به متیلفنیدیت به دلیل عوارض جانبی معمول در نظر گرفته شود، تمام 212 کارآزمایی در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند.
پیامدهای اولیه: متیلفنیدیت در مقایسه با دارونما یا عدم انجام مداخله ممکن است نشانههای ADHD را براساس رتبهبندی معلم بهبود بخشد (تفاوت میانگین استانداردشده (SMD): 0.74-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.88- تا 0.61-؛ I² = 38%؛ 21 کارآزمایی؛ 1728 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). این یافته مطابق است با تفاوت میانگین (MD) معادل 10.58- امتیاز (95% CI؛ 8.72- یا 12.58-) براساس مقیاس رتبهبندی ADHD (ADHD-RS؛ فاصله 0 تا 72 امتیاز). یک تغییر 6.6 امتیازی روی ADHD-RS به لحاظ بالینی نشاندهنده حداقل تفاوت مرتبط است. متیلفنیدیت ممکن است تاثیری بر خطر بروز عوارض جانبی جدی نداشته باشد (خطر نسبی (RR): 0.80؛ 95% CI؛ 0.39 تا 1.67؛ I² = 0%؛ 26 کارآزمایی، 3673 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). RR برای تاثیر تعدیلشده مداخله بر مبنای TSA معادل 0.91 گزارش شد (95% CI؛ 0.31 تا 2.68).
پیامدهای ثانویه: متیلفنیدیت ممکن است باعث بروز عوارض جانبی بیشتری شود که در مقایسه با دارونما یا عدم انجام مداخله، غیرجدی تلقی شوند (RR: 1.23؛ 95% CI؛ 1.11 تا 1.37؛ I² = 72%؛ 35 کارآزمایی، 5342 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). RR برای تاثیر تعدیلشده مداخله بر مبنای TSA معادل 1.22 بود (95% CI؛ 1.08 تا 1.43). متیلفنیدیت در مقایسه با دارونما ممکن است رفتار عمومی کودک را براساس رتبهبندی معلم بهبود بخشد (SMD: -0.62؛ 95% CI؛ 0.91- تا 0.33-؛ I² = 68%؛ 7 کارآزمایی، 792 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، اما شاید کیفیت زندگی را تحت تاثیر قرار ندهد (SMD: 0.40؛ 95% CI؛ 0.03- تا 0.83؛ I² = 81%؛ 4 کارآزمایی، 608 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
نتیجهگیریهای نویسندگان
اکثر نتیجهگیریهای ما از نسخه 2015 این مرور همچنان بدون تغییر باقی میمانند. متاآنالیزهای بهروزشده نشان میدهند که متیلفنیدیت در برابر دارونما یا عدم انجام مداخله ممکن است نشانههای ADHD را براساس رتبهبندی معلم و رفتار عمومی کودکان و نوجوانان مبتلا به ADHD را بهبود بخشد. از سوی دیگر، ممکن است هیچ تاثیری بر عوارض جانبی جدی و کیفیت زندگی نداشته باشد. مصرف متیلفنیدیت با افزایش خطر عوارض جانبی غیرجدی، از جمله مشکلات خواب و کاهش اشتها، رابطه دارد. بااینحال، قطعیت شواهد برای همه پیامدها در سطح بسیار پائین بوده و بنابراین میزان واقعی تاثیرات نامشخص است.
به دلیل فراوانی عوارض جانبی غیرجدی مرتبط با متیلفنیدیت، کورسازی (blinding) شرکتکنندگان و محققان ارزیابیکننده پیامد به ویژه چالشبرانگیز است. برای انطباق با این چالش، یک دارونمای فعال باید جستوجو و استفاده شود. ممکن است یافتن چنین دارویی دشوار باشد، اما شناسایی مادهای که بتواند عوارض جانبی متیلفنیدیت را که به راحتی قابل تشخیص است تقلید کند، از کورسازی، که بهطور مخربی بر کارآزماییهای تصادفیسازیشده فعلی تاثیر میگذارد، جلوگیری میکند.
مرورهای سیستماتیک آینده باید زیرگروههایی از بیماران مبتلا به ADHD را بررسی کنند که ممکن است بیشترین و کمترین مزیت را از متیلفنیدیت ببرند. این امر میتواند با دادههای فردی شرکتکننده برای بررسی پیشبینیکنندهها و تعدیلکنندهها مانند سن، بیماریهای همراه و زیرگروههای ADHD انجام شوند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی میکند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمههای نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.
