تعدیل کننده‌های گیرنده پروژسترون برای اندومتریوز

سوال مطالعه مروری

محققان در سازمان همکاری کاکرین شواهدی را در مورد اثربخشی و ایمنی تعدیل کننده‌های گیرنده پروژسترون برای زنان مبتلا به اندومتریوز مرور کردند.

پیشینه

اندومتریوز یک بیماری بافت اندومتریال (غدد و استروما) خارج از حفره رحم است. این وضعیت به استروژن وابسته است و بنابراین اساسا در طول سال‌های باروری دیده می‌شود. می‌تواند سبب درد در شکم، به‌طور کلی در طول پریودها (قاعدگی) یا همراه با رابطه جنسی شود. از تعدیل کننده‌های گیرنده پروژسترون به‌عنوان یکی از درمان‌های هورمونی این وضعیت حمایت شده است.

ویژگی‌های مطالعه

ما 10 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را شامل 960 زن پیدا کردیم؛ شواهد تا نوامبر 2016 به‌روز است.

نتایج کلیدی

سه مطالعه میفپریستون (mifepristone) را ارزیابی کردند. شواهد با کیفیت متوسط نشان می‌دهد که میفپریستون در زنان مبتلا به اندومتریوز، دیسمنوره (dysmenorrhoea) (پریودهای دردناک) را تخفیف می‌دهد. شواهد نشان می‌دهد که اگر 40% از زنان با مصرف دارونما (placebo) دیسمنوره را تجربه کنند، در این صورت بین 3% تا 10% از زنان با مصرف میفپریستون این تجربه را خواهند داشت. شواهد با کیفیت پائین نشان می‌دهد که میفپریستون هم‌چنین دیسپارونی (dyspareunia) (درد در هنگام رابطه جنسی) را تخفیف می‌دهد. با این‌حال، آمنوره (amenorrhoea) (فقدان دوره‌های قاعدگی) و گرگرفتگی، عوارض جانبی شایع میفپریستون بودند. تقریبا 90% گروه میفپریستون آمنوره و 24% گرگرفتگی داشتند، هرچند محققان فقط یک عارضه را از هر کدام (1%) در زنان مصرف کننده دارونما گزارش کردند. شواهد برای نشان دادن تفاوت‌ها در نرخ تهوع، استفراغ، یا خستگی، در صورت وجود کافی نبود.

مقایسه دوزهای مختلف میفپریستون غیر-قطعی بودند، گرچه شواهد نشان می‌دهد که تاثیر دوز 2.5 میلی‌گرم ممکن است کم‌تر از دوزهای بالاتر باشد.

مطالعات دیگر سایر تعدیل کننده‌های گیرنده پروژسترون را مورد بررسی قرار دادند. محققان ژسترینون (gestrinone) را در برابر سایر درمان‌ها (دانازول (danazol) یا لوپرولین (leuprolin))، اولیپریستال (ulipristal) را در برابر لوپرولید استات (leuprolide acetate) و آسوپریسنیل (asoprisnil) را در برابر دارونما مقایسه کردند. با این حال، شواهد برای نتیجه‌گیری‌های محکم در مورد ایمنی و اثربخشی این مداخلات کافی نبود.

کیفیت شواهد

کیفیت شواهد از متوسط تا پائین متغیر بود. محدودیت‌های اصلی خطر سوگیری (bias) جدی (همراه با گزارش‌دهی ضعیف روش‌ها و نرخ‌های بالا یا نامعلوم ریزش نمونه (attrition) در اغلب مطالعات)، عدم دقت بسیار جدی (همراه با نرخ‌های کم رویدادها و فواصل اطمینان گسترده) و غیر-مستقیم بودن (پیامد در یک زیرگروه انتخابی شرکت‌کنندگان ارزیابی شد) بودند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

میان زنان مبتلا به اندومتریوز، شواهد با کیفیت متوسط نشان می‌دهد که میفپریستون دیسمنوره را تسکین می‌دهد و شواهد با کیفیت پائین نشان می‌دهد که این عامل دیسپارونی را تخفیف می‌دهد، هرچند آمنوره و گرگرفتگی عوارض جانبی شایع هستند. داده‌ها در مورد دوز غیر-قطعی بودند، هرچند نشان می‌دهند که تاثیر دوز 2.5 میلی‌گرم میفپریستون ممکن است کم‌تر از دوزهای بالاتر باشد. شواهد کافی برای نتیجه‌گیری‌های محکم در مورد ایمنی و اثربخشی دیگر تعدیل کننده‌های گیرنده پروژسترون به دست نیاوردیم.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

اندومتریوز (endometriosis) به‌ صورت وجود بافت اندومتر (غدد و استروما) در خارج از حفره رحم تعریف می‌شود. این وضعیت وابسته به استروژن است و بنابراین عمدتا در طول سال‌های باروری دیده می‌شود. از تعدیل کننده‌های گیرنده پروژسترون (progesterone receptor modulators; PRMs) با توجه به تاثیرات ضد-تکثیر آنها در اندومتر، در درمان اندومتریوز حمایت شده است.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی و ایمنی PRM‌ها در ابتدا از نظر تسکین درد در مقایسه با سایر درمان‌ها یا دارونما (placebo) یا عدم درمان در زنان سنین باروری مبتلا به اندومتریوز.

روش‌های جست‌وجو: 

ما بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی، و وب‌سایت‌های زیر را جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های کنترل شده گروه زنان و باروری در کاکرین (CGFG)؛ پایگاه ثبت مرکزی برای مطالعات آنلاین (CRSO)؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO؛ clinicaltrials.gov و پلت فرم سازمان جهانی بهداشت (WHO)، از آغاز تا 28 نوامبر 2016. فهرست منابع مقالات بازیابی شده توسط جست‌وجو را به صورت دستی جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) منتشر شده را به همه زبان‌ها وارد کردیم که تاثیرات PRM‌ها را برای درمان اندومتریوز علامت‌دار آزموده بودند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی مورد نظر سازمان همکاری کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه شامل اندازه‌گیری درد و عوارض جانبی بود.

نتایج اصلی: 

ما 10 کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را با 960 زن وارد کردیم. دو کارآزمایی میفپریستون (mifepristone) را در برابر دارونما یا در برابر یک دوز متفاوت میفپریستون مقایسه کردند، یک کارآزمایی آسوپریسنیل (asoprisnil) را در برابر دارونما، یک کارآزمایی اولیپریستال (ulipristal) را در برابر لوپرولاید استات (acetate leuprolide)، و چهار کارآزمایی ژسترینون (gestrinone) را در برابر دانازول (danazol)، آنالوگ‌های هورمون آزاد کننده گنادوتروپین (gonadotropin-releasing hormone; GnRH)، یا یک دوز متفاوت از ژسترینون (gestrinone) مقایسه کردند. کیفیت شواهد از بالا تا بسیار پائین متغیر بود. محدودیت‌های اصلی خطر سوگیری (bias) جدی (همراه با گزارش‌دهی ضعیف روش‌ها و نرخ‌های بالا یا نامعلوم ریزش نمونه (attrition) در اغلب مطالعات)، عدم دقت بسیار جدی (همراه با نرخ‌های کم رویدادها و فواصل اطمینان گسترده) و غیر-مستقیم بودن (پیامد در یک زیرگروه انتخابی شرکت‌کنندگان ارزیابی شد) بودند.

میفپریستون در برابر دارونما

یک مطالعه این مقایسه را انجام داد و نرخ نشانه‌های دردناک زنانی را گزارش کرد که نشانه‌های پایه را گزارش داده بودند.

در سه ماه، گروه میفپریستون نرخ دیسمنوره (dysmenorrhoea) کمتری داشتند (نسبت شانس (OR): 0.08؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.04 تا 0.17؛ یک RCT؛ 352 = n؛ شواهد با کیفیت متوسط)، در واقع، نشان می‌دهد که اگر 40% زنان مصرف کننده دارونما دیسمنوره را تجربه کنند، پس بین 3% تا 10% زنان مصرف کننده میفپریستون این تجربه را خواهند داشت. هم‌چنین گروه میفپریستون نرخ کمتر دیسپارونی (dyspareunia) را داشتند (OR: 0.23؛ 95% CI؛ 0.11 تا 0.51؛ یک RCT؛ n = 223؛ شواهد با کیفیت پائین). با این حال، گروه میفپریستون نرخ عوارض جانبی بالایی داشت: تقریبا 90% آمنوره (amenorrhoea) و 24% گرگرفتگی (hot flushes) داشتند، هرچند گروه دارونما فقط یک مورد را از هر یک گزارش کرد (1%) (شواهد با کیفیت بالا). شواهد برای نشان دادن تفاوت‌ها در نرخ تهوع، استفراغ، یا خستگی، در صورت وجود کافی نبود.

مقایسه‌های دوز میفپریستون

دو مطالعه دوزهای میفپریستون را مقایسه کرد و شواهد کافی را برای نشان دادن تفاوت‌ بین دوزهای مختلف از لحاظ اثربخشی یا ایمنی، در صورت وجود، پیدا نکرد. با این حال، تجزیه‌وتحلیل زیرگروهی مقایسه‌ها بین میفپریستون و دارونما نشان می‌دهد که دوز 2.5 میلی‌گرم ممکن است کمتر از 5 یا 10 میلی‌گرم برای درمان دیسمنوره یا دیسپارونی موثر باشد.

مقایسه‌های ژسترینون

یک مطالعه ژسترینون را با دانازول و مطالعه دیگری ژسترینون را با لوپرولین (leuprolin) مقایسه کرد.

شواهد برای نشان دادن تفاوت‌ها، در صورت وجود، بین ژسترینون و دانازول در نرخ تسکین درد (کسانی که عدم وجود درد یا درد خفیف لگن را گزارش کردند) (OR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.33 تا 1.56؛ دو RCT؛ n = 230؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، دیسمنوره (OR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.39 تا 1.33؛ دو RCT؛ n = 214؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا دیسپارونی (OR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.37 تا 1.86؛ دو RCT؛ n = 222؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) کافی نبود. گروه ژسترینون نرخ بالاتر هیرسوتیسم (hirsutism) (OR: 2.63؛ 95% CI؛ 1.60 تا 4.32؛ 302 = n؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و نرخ پائین‌تر کاهش سایز پستان (OR: 0.62؛ 95% CI؛ 0.38 تا 0.98؛ دو RCT؛ n = 302؛ شواهد با کیفیت پائین) را داشتند. شواهد برای نشان دادن تفاوت بین گروه‌ها، در صورت وجود، در نرخ گرگرفتگی (OR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.50 تا 1.26؛ دو RCT؛ n = 302؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا آکنه (OR: 1.45؛ 95% CI؛ 0.90 تا 2.33؛ دو RCT؛ n = 302؛ شواهد با کیفیت پائین) کافی نبود.

هنگامی که محققان ژسترینون را در برابر لوپرولین از طریق اندازه‌گیری در مقیاس 1 تا 3 درجه‌بندی شفاهی (verbal rating) مقایسه کردند (نمره پائین‌تر به معنی مزیت بیش‌تر)، میانگین نمره دیسمنوره در گروه ژسترینون بالاتر بود (MD: 0.35 نقطه؛ 95% CI؛ 0.12 تا 0.58؛ یک RCT؛ n = 55؛ شواهد با کیفیت پائین)، اما میانگین نمره دیسپارونی در این گروه پائین‌تر بود (MD: 0.33 نقطه؛ 95% CI؛ 0.62 تا 0.04؛ شواهد با کیفیت پائین). گروه ژسترینون نرخ پائین‌تر آمنوره (OR: 0.04؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.38؛ یک RCT؛ n = 49؛ شواهد با کیفیت پائین) و گرگرفتگی (OR: 0.20؛ 95% CI؛ 0.06 تا 0.63؛ یک مطالعه؛ n = 55؛ شواهد با کیفیت پائین) اما نرخ بالاتر لکه‌بینی یا خونریزی را داشتند (OR: 22.92؛ 95% CI؛ 2.64 تا 198.66؛ یک RCT؛ n = 49؛ شواهد با کیفیت پائین).

شواهد برای نشان دادن تفاوت‌ها در اثربخشی یا ایمنی بین دوزهای مختلف ژسترینون، در صورت وجود کافی نبود.

آسوپریسنیل در برابر دارونما

یک مطالعه (n = 130) این مقایسه را انجام داد اما داده مناسبی را برای تجزیه‌وتحلیل گزارش نکرد.

اولیپریستال در برابر لوپرولید استات

یک مطالعه (n = 38) این مقایسه را انجام داد اما داده مناسبی را برای تجزیه‌وتحلیل گزارش نکرد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری