پیشینه
بیماری مزمن انسدادی ریه (chronic obstructive pulmonary disease; COPD) یک بیماری ریوی است که شامل وضعیت‌هایی مثل برونشیت (bronchitis) مزمن و آمفیزم (emphysema) می‌شود. COPD به طور عمده در اثر کشیدن سیگار یا استنشاق گرد و غبار، که منجر به انسداد یا تنگی راه‌های هوایی شود، ایجاد می‌شود. نشانه‌های آن شامل تنگی نفس و سرفه‌های مزمن است. تیوتروپیوم (tiotropium) یک داروی استنشاقی است که یک بار در روز مصرف شده و به متسع شدن راه‌های هوایی (برونکودیلاتور) کمک کرده و در مدیریت COPD استفاده می‌شود. ایپراتروپیوم بروماید (ipratropium bromide) هم یک برونکودیلاتور است اما مدت‌اثر کوتاه‌تری دارد و باید چند بار در روز مصرف شود.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
دو مطالعه شامل 1073 شرکت‌کننده یافتیم که اثربخشی طولانی-مدت و عوارض جانبی تیوتروپیوم را با ایپراتروپیوم بروماید مقایسه کرده بودند. یک کارآزمایی 12 هفته و دیگری یک سال طول کشید. افراد وارد شده به مطالعات COPD متوسط تا شدید داشتند (میانگین حجم بازدمی اجباری در یک ثانیه (FEV1) حدود 40% مقدار پیش‌بینی شده بود).
در مقایسه با ایپراتروپیوم بروماید، درمان با تیوتروپیوم به بهبود عملکرد ریه، کاهش حملات تشدیدی COPD، کاهش بستری شدن در بیمارستان (از جمله برای تشدید COPD) و بهبود کیفیت زندگی منجر شد. به نظر می‌رسد درمان با تیوتروپیوم ایمن‌تر و با عوارض جانبی کمتری همراه باشد، اما تفاوت معنی‌داری در مرگ‌ومیرها با ایپراتروپیوم بروماید در مقایسه با تیوتروپیوم مشاهده نشد.
کیفیت شواهد
به طور کلی شواهد دارای کیفیت متوسط تا بالا بود. تیوتروپیوم در دو اسپری استنشاقی مختلف Respimat و Handihaler در دسترس است. یک کارآزمایی بالینی بزرگ دوسو-کور که اخیرا انجام شد و از دو دستگاه تحویل استفاده کردند، تفاوت قابل توجهی را در میزان مرگ و میر با استفاده از تحویل 2.5 میکروگرم یا 5 میکروگرم تیوتروپیوم از طریق Respimat در مقایسه با 18 میکروگرم از آن از طریق Handihaler مشاهده نشد.
نتیجه‌گیری‌‌ها
بر اساس نتایج این مرور، تیوتروپیوم در مقایسه با ایپراتروپیوم بروماید دارای مزایای بیشتری برای افراد مبتلا به COPD پایدار متوسط تا شدید است.
این مرور تا آگوست سال 2015 به‌روز شده بود.
این مرور نشان می‌دهد که درمان با تیوتروپیوم در مقایسه با ایپراتروپیوم بروماید، با بهبود عملکرد ریه، کاهش بستری شدن در بیمارستان (از جمله افراد با حملات تشدید COPD)، کاهش حملات تشدید COPD و بهبود کیفیت زندگی همراه بود. عوارض جانبی جدی و عوارض مختص بیماری هر دو در گروه تیوتروپیوم کمتر از گروه دیگر بود، اما هنگامی که ایپراتروپیوم بروماید با تیوتروپیوم مقایسه شد، تفاوت قابل توجهی در مرگ‌ومیرها وجود نداشت. بنابراین به نظر می‌رسد همانطور که در دستورالعمل‌ها ارائه شده، تیوتروپیوم برای بیماران مبتلا به COPD پایدار یک انتخاب معقول (به جای ایپراتروپیوم بروماید) است. یک کارآزمایی بالینی بزرگ دوسو-کور که اخیرا انجام شد و از دو دستگاه تحویل استفاده کردند، تفاوت قابل توجهی را در میزان مرگ و میر با استفاده از تحویل 2.5 میکروگرم یا 5 میکروگرم تیوتروپیوم از طریق Respimat در مقایسه با 18 میکروگرم از آن از طریق Handihaler مشاهده نشد.
تیوتروپیوم (tiotropium) و ایپراتروپیوم بروماید (ipratropium bromide) هر دو درمان‌هایی شناخته شده در مدیریت بیماری در افراد مبتلا به بیماری مزمن انسدادی ریه (chronic obstructive pulmonary disease; COPD) پایدار هستند. مطالعات جدیدی انجام شده‌اند که تیوتروپیوم را با ایپراتروپیوم بروماید مقایسه کرده و ضرورت به‌روز کردن مطالعات را نشان داده‌اند.
مقایسه تاثیرات نسبی تیوتروپیوم با ایپراتروپیوم بروماید بر نشانگرهای کیفیت زندگی، تشدید بیماری، نشانه‌های بیماری، عملکرد ریوی و عوارض جانبی جدی در بیماران مبتلا به COPD، با استفاده از داده‌های موجود در کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trial; RCT).
RCTها را از پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های گروه راه‌های هوایی در کاکرین (Cochrane Airways Group Specialised Register; CAGR) و ClinicalTrials.gov تا آگوست 2015 شناسایی کردیم.
RCTهای با طرح گروه موازی را که مدت زمان درمان در آنها 12هفته یا بیشتر بود، وارد مطالعه کردیم، این کارآزمایی‌ها درمان بیماران مبتلا به COPD پایدار را با تیوتروپیوم و ایپراتروپیوم بروماید مقایسه کرده بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای گنجاندن در مطالعه ارزیابی و سپس داده‌های مربوط به کیفیت مطالعه و نتایج پیامدها را استخراج کردند. ما با حامیان مالی کارآزمایی برای کسب اطلاعات بیشتر تماس گرفتیم. با استفاده از Cochrane Review Manager، داده‌ها را آنالیز کردیم.
این مرور شامل دو مطالعه با کیفیت روش‌شناسی خوب بود که از 1073 شرکت‌کننده مبتلا به COPD ثبت‌نام کرده بودند. این مطالعات از یک طراحی و معیارهای ورود مشابه استفاده کرده بودند، طول مدت درمان در آنها حداقل 12 هفته بود، شرکت‌کنندگان دارای 40% از میانگین حجم بازدمی اجباری در یک ثانیه (FEV1) بودند که در ابتدا پیش‌بینی شده بود. یک مطالعه از تیوتروپیوم از طریق HandiHaler (18 میکروگرم) برای 12 ماه و دیگری از طریق Respimat (5 تا 10 میکروگرم) به مدت 12 هفته استفاده کردند. به طور کلی، گروه‌های درمانی به خوبی در ابتدا همسان شده بودند اما همه پیامدها برای هر دو مطالعه گزارش نشد. به طور کلی خطر سوگیری (bias) در طول RCTها پائین بود.
برای پیامدهای اولیه این مرور دریافتیم که FEV1 در طول سه ماه (پائین‌ترین سطح پیش از درمان اندازه‌گیری شد) به طور قابل توجهی در درمان با تیوتروپیوم نسبت به ایپراتروپیوم بروماید افزایش یافته (تفاوت میانگین (MD): 109 میلی‌لیتر؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 81 تا 137؛ شواهد با کیفیت متوسط؛ I2 = 62%). در مصرف تیوتروپیوم در مقایسه با ایپراتروپیوم افراد کمتری دچار یک یا چند عارضه ناخواسته غیر-کشنده جدی شدند (نسبت شانس (OR): 0.5؛ 95% CI؛ 0.34 تا 0.73؛ شواهد با کیفیت بالا). این اطلاعات نشان دهنده کاهش مطلق خطر از 176 نفر به 97 نفر در هر 1000 نفر در بیش از سه تا 12 ماه است. با توجه به عوارض جانبی مختص بیماری، گروه تحت درمان با تیوتروپیوم احتمال کمتری برای تجربه عوارض جانبی جدی مرتبط با COPD در مقایسه با گروه ایپراتروپیوم بروماید داشتند (OR: 0.59؛ 95% CI؛ 0.41 تا 0.85؛ شواهد با کیفیت متوسط).
برای پیامدهای ثانویه، هر دو مطالعه کاهش بستری شدن را در بیمارستان در گروه تیوتروپیوم گزارش کردند (OR: 0.34؛ 95% CI؛ 0.15 تا 0.70؛ شواهد با کیفیت متوسط)، هم‌چنین بیماران حملات شدید بیماری را که به بستری شدن در بیمارستان منجر شود، در گروه تحت درمان با تیوتروپیوم، در هر دو مطالعه کمتر تجربه کردند (OR: 0.56؛ 95% CI؛ 0.31 تا 0.99؛ شواهد با کیفیت متوسط). تفاوت معنی‌داری در میزان مورتالیتی بین درمان‌ها وجود نداشت (OR: 1.39؛ 95% CI؛ 0.44 تا 4.39؛ شواهد با کیفیت متوسط). یک مطالعه کیفیت زندگی را با استفاده از پرسشنامه تنفسی سنت جورج (St George's Respiratory Questionnaire; SGRQ) اندازه‌گیری کرد: میانگین نمره SGRQ در 52 هفته در گروه تیوتروپیوم کمتر از گروه ایپراتروپیوم بود (در این مقیاس نمره پائین‌تر مطلوب است) (MD: -3.30؛ 95% CI؛ 5.63- تا 0.97-؛ شواهد با کیفیت متوسط). تعداد کمتری از شرکت‌کنندگان از حملات تشدید بیماری در بازوی تیوتروپیوم رنج بردند (OR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.52 تا 0.95؛ شواهد با کیفیت بالا) و هم‌چنین تفاوتی در میانگین تعداد حملات تشدید بیماری در هر نفر در سال گزارش شد که از نظر آماری معنی‌دار بود (MD: -0.23؛ 95% CI؛ 0.39- تا 0.07-؛ 0.006 = P؛ شواهد با کیفیت متوسط). از 1073 شرکت‌کننده، خروج از مطالعه به طور قابل توجهی در گروه تیوتروپیوم کمتر بود (OR: 0.58؛ 95% CI؛ 0.41 تا 0.83؛ شواهد با کیفیت بالا).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.