سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به تاثیرات داروی بوپروپیون (bupropion) را در بزرگسالان مبتلا به ADHD مرور کردیم. هم‌چنین عوارض جانبی را مرور کردیم (عوارض جانبی در نتیجه استفاده از این دارو بروز می‌کنند).
پیشینه
ADHD یک اختلال مغزی است که به واسطه الگویی از بی‌توجهی (inattention) ادامه‌دار، تحریک‌پذیری (impulsivity) و/یا فعالیت زیاد (excessive activity) شناخته می‌شود که با عملکرد یا توسعه کارکردهای بدن تداخل می‌کند. برخی از افراد مبتلا به ADHD فقط با مشکلات مربوط به یکی از این رفتارها دست به گریبان هستند، در حالی که بقیه افراد با ترکیبی از این رفتارها مواجه هستند. بوپروپیون دارویی است که برای درمان افسردگی و توقف استعمال سیگار به ثبت رسیده، اما برای درمان ADHD نیز استفاده می‌شود. برای افراد مبتلا به ADHD معمولا داروهای محرک از جمله متیل‌فنیدیت (methylphenidate) و آمفتامین‌ها (amphetamines) تجویز می‌شوند. با وجود این، پاسخ همه این افراد به این داروها مثبت نیست. برخی افراد به دلیل بروز عوارض جانبی، نمی‌توانند داروهای محرک را تحمل کنند. در سایر افراد دارای وضعیت‌های پزشکی از جمله وضعیت‌های سایکوتیک (psychiatric conditions) یا اختلال‌های تیک‌دار (tic disorders) استفاده از داروهای محرک امکان‌پذیر نیست. افراد دیگر ممکن است تمایلی به استفاده از داروهای محرک نداشته باشند، زیرا این داروها مواد کنترل شده‌ای هستند. بنابراین برخی مواقع از داروهای غیر-محرک از جمله بوپروپیون به جای داروهای محرک استفاده می‌شود. اثربخشی این دارو در درمان ADHD هنوز شناخته شده نیست.
تاریخ جستوجو
شواهد تا فوریه 2017 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
شش کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، را که در آنها شرکت‌کنندگان به‌صورت تصادفی به یکی از دو گروه درمان یا بیشتر اختصاص داده می‌شوند، وارد مرور کردیم. پنج کارآزمایی از این شش کارآزمایی در ایالات متحده آمریکا (USA) و ششمین مطالعه در ایران به اجرا درآمده بود. مطالعات شامل 438 فرد مبتلا به ADHD بودند. تمامی مطالعات به ارزیابی بوپروپیون با دامنه طولانی-اثر (long-acting version)، پرداخته بودند، این دارو از نوعی است که به آهستگی جذب شده و بنابراین می‌تواند فقط یک بار در روز استفاده شود. این دوز ساده برای افراد مبتلا به ADHD مناسب است، زیرا بیماری ممکن است افراد مبتلا را در به یاد آوردن مصرف داروهایشان با مشکل مواجه کند.
طول دوره مطالعات از شش تا 10 هفته متغیر بود. ابتلا به ADHD در تمامی شرکت‌کنندگان محقق شده بود، و اغلب آنها دارای سایر مشکلات مربوط به سلامت روان بودند. در یک مطالعه، تمامی شرکت‌کنندگان مبتلا به ADHD بوده و به اوپیوئیدها (دارویی که درد را تسکین می‌دهد) اعتیاد داشتند.
منابع تامین مالی مطالعه
چهار مطالعه توسط صنعت و دو مطالعه توسط منابع عمومی تامین مالی شده بودند. در یکی از مطالعات تامین مالی شده از محل منابع عمومی، به نویسنده مسئول (lead author) از سوی صنعت برای انجام فعالیت‌های پژوهشی پرداخت صورت گرفته بود (اگرچه این پرداخت از سوی تولید کنندگان بوپروپیون صورت نگرفته بود).
نتایج کلیدی
بوپروپیون ممکن است منجر به بهبودی اندک ADHD شود و ممکن است نشانه‌های مربوط به ADHD را نیز کاهش دهد. استفاده از این دارو نسبت به درمان با دارونما (placebo)، دارای عوارض جانبی بیشتری نبود. بوپروپیون ممکن است درمان جایگزینی برای بزرگسالانی باشد که مبتلا به ADHD بوده و نمی‌توانند یا نمی‌خواهند داروهای محرک را دریافت کنند.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد در این مرور پائین است؛ زیرا ما مطالعات بسیار کمی را به دست آوردیم؛ پنج مطالعه از شش مطالعه به دست آمده، کوچک بودند، و تمامی آنها ضعیف به اجرا درآمده بودند. تاثیر بوپروپیون روی جوانب متعدد عملکرد روزانه مورد بررسی قرار نگرفته بود. هم‌چنین، هیچ مطالعه‌ای تاثیرات طولانی‌مدت این دارو را ارزیابی نکرده بودند. برای ارزیابی اثربخشی بوپروپیون در زیر-گروه‌های مبتلا به ADHD خاص یا در افراد مبتلا به اختلالات بیشتر به مطالعات بیشتری نیاز است.
یافته‌های این مرور، که به مقایسه بوپروپیون با دارونما برای درمان بزرگسالان مبتلا به ADHD پرداخته بود، نشان دهنده مزیتی امکان‌پذیر برای بوپروپیون است. شواهد با کیفیت پائین یافتیم مبنی بر اینکه بوپروپیون شدت نشانه‌های ADHD را کاهش و نسبت شرکت‌کنندگانی را که به لحاظ نشانه‌های ADHD به‌طور معنی‌داری به لحاظ بالینی بهبود یافته بودند، به‌طور نسبی افزایش داده بود. به‌علاوه، شواهدی را با کیفیت پائینی یافتیم مبنی بر اینکه تحمل‌پذیری (tolerability) بوپروپیون مشابه تحمل‌پذیری دارونما است. در درمان فارماکولوژیکال بزرگسالان با ADHD، بوپروپیون گسترده‌رهش یا پیوسته‌رهش (extended- or sustained-release bupropion) ممکن است یک روش جایگزین برای داروهای محرک (estimates) باشد. شواهد با کیفیت پائین بر پایه تخمین اثرگذاری تجمعی، حاکی از عدم قطعیت است. بسیار محتمل است که پژوهش‌های آتی این تخمین‌ها را تغییر دهند. برای دستیابی به نتیجه‌گیری‌های قطعی‌تر و نیز شفاف‌سازی جمعیت هدف بهینه برای این دارو، به پژوهش‌های بیشتری نیاز است. واکنش به درمان در جمعیت تشخیص داده شده بر اساس DSM5 (DSM5- diagnosed population) گزارش نشده باقی می‌ماند. هم‌چنین اطلاعاتی درباره پیامدهای طولانی‌مدت وجود ندارد.
ااختلال نقص توجه و بیش‌فعالی (attention deficit hyperactivity disorder; ADHD) یک وضعیت نوروبیولوژیکال (neurobiological) شایع است که با نشانه‌های رفتاری و شناختی از جمله بی‌توجهی (inattention)، تحریک‌پذیری (impulsivity) یا فعالیت اضافی (excessive activity) شناخته می‌شود. این سندرم معمولا با کوموربیدیتی‌های روانی (psychiatric comorbidities) همراه بوده و با ناکامی‌های (underachievement) آموزشی و شغلی ارتباط دارد.
اگرچه داروهای محرک روانی (psychostimulant medications) جزء روش‌های درمانی اصلی ADHD هستند؛ همه بزرگسالان به‌طور یکسان به‌طور بهینه به این داروها واکنش نشان نداده یا نمی‌توانند آن را تحمل کنند. بنابراین، رویکردهای درمانی غیر-محرک جایگزین برای ADHD مورد بررسی قرار گرفته‌اند. یکی از این داروهای جایگزین، بوپروپیون (bupropion)، داروی ضد-افسردگی آمینوکتون (aminoketone antidepressant) و آنتاگونیسم غیر-رقابتی گیرنده‌های استیل‌کولین نیکوتینی (non-competitive antagonism of nicotinic acetylcholine receptors)، است. تاثیر بوپروپیون برای درمان افسردگی و ترک سیگار (smoking cessation) به ثبت رسیده، اما برای درمان ADHD نیز با وجود عدم تایید (off-label) مورد استفاده قرار می‌گیرد.
ارزیابی تاثیرات و ایمنی بوپروپیون برای درمان بزرگسالان مبتلا به ADHD.
در فوریه 2017، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)، MEDLINE؛ Embase، و هفت بانک اطلاعاتی دیگر را جستوجو کردیم. سه پایگاه ثبت کارآزمایی و سه پورتال آنلاین تزها (online theses portals) را نیز جستوجو کردیم. به‌علاوه، ما فهرست منابع مطالعات وارد شده را به مرور بررسی کرده و برای شناسایی مطالعات مرتبط که در جست‌وجوی ما جا افتاده بودند، با نویسندگان مطالعات تماس گرفتیم.
تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد مرور کردیم که به ارزیابی تاثیرات (از جمله عوارض جانبی) بوپروپیون در مقایسه با دارونما (placebo) در بزرگسالان مبتلا به ADHD پرداخته بودند.
دو نویسنده مرور (WV؛ GB) به‌طور جداگانه با استفاده از یک فرم استخراج داده‌ها که در یک مطالعه پایلوت تست شده بودند، به غربال‌گری رکوردها و استخراج داده‌ها پرداختند. تمام داده‌های مرتبط با ویژگی‌ها و نتایج مطالعه را استخراج کردیم. خطرات سوگیری (bias) را با استفاده از ابزار «خطر سوگیری» کاکرین و کیفیت شواهد کلی را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم. برای تجمیع نتایج به دست آمده از مطالعات از مدل اثر-ثابت (fixed-effect model) استفاده کردیم.
شش مطالعه را شامل مجموع 438 شرکت‌کننده وارد مرور کردیم. پنج مطالعه در ایالات متحده آمریکا (USA)، و یک مطالعه در ایران به اجرا درآمده بود. تمامی مطالعات به ارزیابی بوپروپیون با دامنه طولانی-اثر (long-acting version) و دوز‌های متغیری از 150 میلی‌گرم تا 450 میلی‌گرم در روز پرداخته بودند. طول دوره مداخله در مطالعه از شش تا 10 هفته متغیر بود. چهار مطالعه به‌طور شفاف شرکت‌کنندگان مبتلا به کوموربیدیتی‌های سایکوتیکی را از مطالعه خارج و یک مطالعه فقط شرکت‌کنندگان مبتلا به وابستگی به اوپیوئید (opioid dependency) را وارد مرور کرده بود. چهار مطالعه توسط صنعت تامین مالی شده بودند، اما تاثیر آن روی نتایج مطالعه شناخته شده نیست. دو مطالعه از محل منابع عمومی تامین مالی شده بودند و در یکی از این مطالعات، نویسنده مسئول (lead author) مشاور چندین شرکت دارویی بود و هم‌چنین از دو شرکت دارویی بودجه پژوهشگر-محور (investigator-driven funding) دریافت کرده بود، با وجود این، هیچ یک از این شرکت‌ها بوپروپیون تولید نمی‌کنند. هیچ کدام از مطالعات را بدون خطر سوگیری ارزیابی نکردیم، زیرا برای بیشتر حیطه‌های مربوط به خطر سوگیری، گزارش مطالعات نتوانسته بودند جزئیات کافی ارائه کنند. با استفاده از رویکرد GRADE کیفیت شواهد کلی را در سطح پائین ارزیابی کردیم. کیفیت شواهد را به دلیل خطر سوگیری و عدم دقت جدی به دلیل کوچک بودن حجم نمونه در سطح پائین ارزیابی کردیم.
شواهدی را با کیفیت پائین یافتیم مبنی بر اینکه بوپروپیون شدت نشانه‌های ADHD را کاهش (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.50-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.86- تا 0.15-؛ 3 مطالعه؛ 129 شرکت‌کننده) و نسبت شرکت‌کنندگانی را که به لحاظ بالینی بهبود یافته بودند افزایش داد (خطر نسبی (RR): 1.50؛ 95% CI؛ 1.13 تا 1.99؛ 4 مطالعه؛ 315 شرکت‌کننده)، هم‌چنین این شواهد بهبود را در مقیاس درک کلی بالینی از بهبود (Clinical Global Impression- improvement) نیز گزارش کرده بود (RR: 1.78؛ 95% CI؛ 1.27 تا 2.50؛ 5 مطالعه؛ 337 شرکت‌کننده). شواهد با کیفیت پائینی وجود داشت مبنی بر اینکه نسبت شرکت‌کنندگانی که به دلیل بروز هر گونه عوارض جانبی از ادامه مطالعه انصراف داده بودند، در گروه‌های دریافت کننده بوپروپیون و دارونما مشابه بودند (RR: 1.20؛ 95% CI؛ 0.35 تا 4.10؛ 3 مطالعه؛ 253 شرکت‌کننده). نتایج، زمانی که از مدل اثرات تصادفی استفاده کردیم و زمانی که ما فقط مطالعاتی را تجزیهوتحلیل کردیم که شرکت‌کنندگان مبتلا به بیماری‌های همراه سایکوتیکی را از مرور خارج کرده بودند، بسیار شبیه به یکدیگر بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.