پیشینه
زخم‌های وریدی پا (venous leg ulcers; VLU) شایع‌ترین نوع زخم‌های پا (جراحت) هستند و توسط جریان ضعیف خون در سیاهرگ‌های پا (نارسایی مزمن وریدی) ایجاد می‌شوند. نارسایی مزمن وریدی منجر به فشار خون بالا در وریدها (هیپرتانسیون وریدی) می‌شوند، که باعث بسیاری از تغییرات در پوست پا می‌شوند. زخم‌های پا مرحله نهایی این تغییرات هستند. VLUها می‌توانند به صورت خودبه‌خودی یا پس از یک صدمه کوچک رخ دهند، اغلب دردناک هستند و تولید تراوشات سنگین می‌کنند (از دست دادن مایع). VLUها یک مشکل عمده سلامت هستند زیرا بسیار شایع هستند، تمایل به تبدیل شدن به حالت مزمن دارند (طولانی‌مدت) و هم‌چنین تمایل زیادی به عود نشان می‌دهند. آنها افراد مسن را بیشتر تحت تاثیر قرار می‌دهند، هزینه‌های بالای مراقبتی دارند و برای کسانی که تحت تاثیر قرار گرفته‌اند، بار (burden) فردی و اجتماعی بالایی دارد.
درمان فشرده‌سازی، در قالب یک باند محکم روی پا، که به جریان خون در وریدها کمک می‌کند، درمان خوب و تثبیت شده‌ای برای VLUها است. با این حال، مطالعات نشان می‌دهد که کمپرس فقط تاثیرات متوسطی بر التیام دارد، بیشتر از 50% از VLUها احتمالا به علت فرایند التهاب طولانی‌مدت، پس از دو سال کمپرس به صورت التیام نیافته باقی ماندند. درک بهتر از تغییرات از بین برنده پوست پا در افراد مبتلا به VLUها و روند التهاب مزمن در آنها، باعث شده که محققان داروهای مختلفی را که می‌توانند درمان این بیماری را بهبود بخشند، تست کنند. آسپرین (aspirin) برخی خواص شناخته شده دارد، از جمله کاهش درد (آنالژزیک)، کاهش التهاب و تب، و توقف تجمع سلول‌های خون با هم، که از تشکیل لخته خونی پیشگیری می‌کند. آسپیرین‌درمانی ممکن است زمان تا التیام را بهبود بخشیده و تعداد اپیزودهای عود VLU را کاهش دهد. اگر این درمان موثر باشد، هزینه پائین آسپیرین‌درمانی به عنوان درمان کمکی فشرده‌سازی، آن را یک عامل پیشگیرانه مقرون به صرفه برای افراد مبتلا به VLUها در همه کشورها تبدیل می‌کند.
سوال مطالعه مروری
مزایا و مضرات آسپرین خوراکی در درمان و عود زخم‌های وریدی پا چیست؟
آنچه ما به دست آوردیم
ما فقط دو کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را شناسایی کردیم که آسپرین خوراکی (300 میلی‌گرم در روز) را به علاوه فشرده‌سازی با فشرده‌سازی و دارونما (placebo) یا فشرده‌سازی به تنهایی مقایسه کرد. یک مطالعه انجام شده در بریتانیا 20 شرکت‌کننده را انتخاب کرد (ده نفر در گروه آسپرین و ده نفر در گروه کنترل) و افراد به مدت چهار ماه پیگیری شدند. این کارآزمایی گزارش داد که ناحیه زخم در گروه آسپرین (با 6.5 سانتی‌متر مربع، کاهش 39.4%) در مقایسه با گروه کنترل که کاهشی نداشت، کاهش یافت و نسبت بالاتری از زخم‌ها (38%) در گروه آسپرین در مقایسه با گروه کنترل که کاهشی نداشت، به طور کامل التیام یافت. عود در این مطالعه بررسی نشد. مطالعه دیگری که در اسپانیا انجام شد شامل 51 شرکت‌کننده بود (23 نفر در گروه آسپرین و 28 نفر در گروه کنترل) و تا زمان التیام زخم‌ها افراد را پیگیری کرد. این مطالعه گزارش داد که میانگین زمان التیام، 12 هفته در گروه آسپرین و 22 هفته در گروه کنترل بود، و هیچ تفاوت واقعی بین نسبت افرادی که زخم آنها التیام یافته بود؛ وجود نداشت (17 نفر (74%) از 23 نفر در گروه آسپرین و 21 نفر (75%) از 28 نفر در گروه کنترل). میانگین زمان تا عود در گروه آسپرین (39 روز) در مقایسه با گروه فشرده‌سازی به تنهایی (16.3 روز) طولانی‌تر بود. عوارض جانبی در هیچ یک از کارآزمایی‌ها گزارش نشد.
این دو مطالعه خیلی کوچک و با کیفیت پائین را برای خود برای نتیجه‌گیری قطعی در مورد مزایا و مضرات آسپرین خوراکی در التیام و عود زخم‌های وریدی پا در نظر گرفتیم. مطالعه‌ای در انگلستان فقط داده‌های محدودی را درباره مزایای روزانه آسپرین درمانی خوراکی همراه با فشرده‌سازی، به دلیل حجم کوچک نمونه با فقط 20 شرکت‌کننده و پیگیری کوتاه‌مدت، فراهم کرد. مطالعه‌ای در اسپانیا داده‌های محدود به دست آمده را از 51 شرکت‌کننده برای مقایسه آسپرین و فشرده‌سازی در گروه کنترل فراهم کرد. واقعیت این است که هیچ اطلاعاتی در مورد دارونما در گروه کنترل گزارش نشد این بدان معنی است که تخمین این تاثیر نامطمئن است. مطالعات بیشتری با کیفیت بالا در این زمینه مورد نیاز است.
این خلاصه به زبان ساده تا 27 می 2015 به‌روز است.
شواهد با کیفیت پائین به دست آمده از دو کارآزمایی نشان می‌دهد که در حال حاضر شواهد کافی برای نتیجه‌گیری قطعی در مورد مزایا و مضرات آسپرین در درمان و عود زخم وریدی پا وجود ندارد. به دلیل سوگیری بالقوه انتخاب و عدم-دقت به دلیل حجم کوچک نمونه، کیفیت شواهد را پائین ارزیابی کردیم. تعداد کم شرکت‌کنندگان ممکن است مزایای واقعی پنهان داشته باشد و یا افزایشی در مضرات آن داشته باشند. با توجه به فقدان شواهد قابل اطمینان، قادر به نتیجه‌گیری در مورد مزایا و مضرات مصرف روزانه آسپیرین خوراکی به عنوان مکمل باندهای فشرده‌سازی در بهبود VLU در پا یا عود آنها نیستیم. مطالعات بیشتری با کیفیت بالا در این زمینه مورد نیاز است.
زخم‌های وریدی پا (venous leg ulcers; VLUs) یا زخم‌های واریسی، مرحله نهایی نارسایی وریدی مزمن (chronic venous insufficiency; CVI)، و شایع‌ترین نوع زخم پا هستند. پیشرفت VLUها در مچ پا و قسمت پائین‌تر پاها می‌تواند به صورت خودبه‌خودی یا پس از یک ترومای کوچک به وجود بیاید. زخم‌ها اغلب دردناک و حاوی ترشحات بوده، التیام غالبا طولانی‌مدت و عود هم شایع است. این چرخه از التیام و عود، تاثیر قابل توجهی بر سلامت و کیفیت زندگی افراد، و کارکنان بخش مراقبت سلامت و هزینه‌های اجتماعی‌اقتصادی دارد. VLUها یک مشکل شایع و پُر-هزینه در سراسر جهان است؛ شیوع آن در جهان غرب بین 1.65% تا 1.74% تخمین زده شده و در بزرگسالان 65 سال و بالاتر شایع‌تر است. درمان اصلی برای VLU، پانسمان فشرده محکم است. کمپرس کردن با استفاده از کاهش هیپرتانسیون وریدی، افزایش بازگشت وریدی و کاهش ادم محیطی به درمان این زخم‌ها کمک می‌کند. با این حال، مطالعات نشان می‌دهد که این کار فقط تاثیرات متوسطی بر التیام دارد و تا 50% از زخم‌های وریدی پا پس از دو سال درمان فشرده‌سازی التیام نمی‌یابند. عدم پایبندی به درمان ممکن است علت اصلی این نتایج ضعیف باشد، اما وجود التهاب و تورم در افراد مبتلا به CVI، ممکن است عامل دیگری باشد، بنابراین درمانی که مانع از التهاب شود (درمان زخم‌ها با سرعت بیشتر) و تکرار عود زخم را کاهش دهد (در نتیجه زمان طولانی بین اپیزودهای عود)، می‌تواند یک مداخله ارزشمند برای تکمیل درمان‌های فشرده‌سازی باشد. آسپرین (aspirin) خوراکی ممکن است تاثیر قابل توجهی در عملکرد بالینی VLU در سراسر جهان داشته باشد. شواهدی مبنی بر اثربخشی آسپرین در بهبود زخم و عود در RCTهای با کیفیت بالا در حال حاضر وجود ندارد.
ارزیابی مزایا و مضرات مصرف آسپرین در درمان و عود زخم‌های وریدی پا.
در ماه می 2015 ما منابع زیر جست‌وجو شد: پایگاه ثبت تخصصی گروه زخم‌ها در کاکرین (Cochrane Wounds Specialised Register)؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (کتابخانه کاکرین (The Cochrane Library))؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid MEDLINE (استنادات نمایه نشده در حال انجام و سایذ استنادات نمایه نشده)؛ Ovid EMBASE و EBSCO CINAHL. در پایگاه‌های ثبت کارآزمایی و فهرست منابع نشریات مرتبط با کارآزمایی‌های منتشر شده یا در حال انجام، جست‌وجوهای دیگری انجام شد. هیچ گونه محدودیتی از نظر زبان و یا تاریخ انتشارات وجود نداشت.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که آسپرین را با دارونما (placebo) یا عدم مداخله با دارو (در حضور یا عدم حضور درمان فشرده‌سازی) برای درمان افراد مبتلا به زخم‌های وریدی پا مقایسه کردند. پیامدهای اصلی ما، زمان سپری شده تا تکمیل بهبود زخم، نرخ تغییرات در ناحیه زخم، نسبت التیام زخم طی کارآزمایی، خونریزی عمده، درد، مورتالیتی، عوارض جانبی و عود زخم (زمان سپری شده تا عود و نسبت عود) بود.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود انتخاب کرده، داده‌ها را استخراج، خطر سوگیری (bias) را برای هر کارآزمایی وارد شده ارزیابی و کیفیت کلی شواهد را برای پیامدهای اصلی در جدول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» ارزیابی کردند.
جست‌وجوی الکترونیکی بین 62 مطالعه انجام شد. ما دو RCT را درباره آسپرین خوراکی (300 میلی‌گرم/روز) را وارد کردیم که فشرده‌سازی را با فشرده‌سازی و دارونما، یا فشرده‌سازی به تنهایی مقایسه کرده بودند. تا به امروز، تاثیر آسپرین در VLUها، فقط در دو کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده، که هر دو تعداد کمی شرکت‌کننده داشتند، بررسی شده است. اولین RCT در انگلستان (20 = n) انجام شد و گزارش داد که استفاده روزانه از آسپرین (300 میلی‌گرم) همراه با بانداژ فشرده‌سازی، نرخ بهبودی و تعداد شرکت‌کنندگان التیام یافته را در مقایسه با دارونما به علاوه بانداژ فشرده‌سازی در یک دوره چهار ماهه افزایش می‌دهد. سی‌وهشت درصد از شرکت‌کنندگانی که آسپرین دریافت کردند در مقایسه با 0% در گروه دارونما بهبودی کامل را گزارش کردند. در 52% از شرکت‌کنندگان مصرف کننده آسپرین در مقایسه با 26% از کسانی که دارونما دریافت کردند، بهبود رخ داده است (ارزیابی شده بوسیله کاهش اندازه زخم). این مطالعه مزایای بالقوه مصرف آسپرین را به عنوان مکمل فشرده‌سازی شناسایی کرد، اما حجم نمونه کوچک بود، و مکانیسمی که آسپرین در آن التیام را بهبود بخشید و تاثیرات آن بر عود، بررسی نشد.
در سال 2012 یک RCT در اسپانیا (51 = n) مصرف روزانه آسپرین (300 میلی‌گرم) را علاوه بر بانداژ فشرده‌سازی با فشرده‌سازی به تنهایی در یک دوره پنج ماهه مقایسه کرد. تفاوت کمی در نرخ بهبودی کامل بین گروه‌ها وجود داشت (21 از 28 مورد در گروه آسپرین و 17 از 23 مورد در گروه بانداژ فشرده‌سازی به تنهایی)، اما به طور میانگین زمان سپری شده تا التیام کوتاه‌تر بود (12 هفته در گروه درمان شده در برابر 22 هفته در گروه بانداژ فشرده‌سازی تنها) و میانگین زمان تا عود در گروه آسپرین طولانی‌تر بود (39 روز: (SD: 6.0) با 16.3 روز (SD: 7.5) در گروه فشرده‌سازی به تنهایی مقایسه شد). اگرچه این کارآزمایی داده‌های محدودی را در مورد استفاده بالقوه از آسپرین‌درمانی فراهم می‌کند، حجم نمونه (فقط 20 بیمار) برای نتیجه‌گیری‌های معنی‌دار در مرور حاضر بیش از حد کوچک بود. علاوه بر این، بیماران فقط برای مدت 4 ماه پیگیری شدند و هیچ اطلاعاتی در مورد گروه دارونما گزارش نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.