سوال مطالعه مروری
آیا برنامه‌های پشتیبانی اینترنت-محور برای افراد مبتلا به بیماری‌های قلبی در بهبود شرایط آنها مفید هستند؟
پیشینه
بیماری قلبی شایع‌ترین علت مشکلات سلامت و مرگومیر قابل پیشگیری است. بازتوانی قلبی، برنامه‌ای است که به افراد مبتلا به بیماری قلبی در به دست آوردن سلامت بهتر، کمک می‌کند. این برنامه به شکل کلاس‌های گروهی در بیمارستان یا در سطح جامعه برگزار می‌شود. افراد، تقریبا به مدت شش تا هشت هفته و هر هفته یک یا دو بار در این کلاس‌ها شرکت می‌کنند. این کلاس‌ها معمولا شامل ورزش و دریافت مشاوره در مورد راه‌هایی برای بهبود سلامت بیماران است. افرادی که نیاز به این برنامه‌ها دارند، همیشه قادر به حضور در کلاس‌ها نیستند. یک روش جایگزین برای این کلاس‌ها، برنامه‌هایی است که از طریق اینترنت ارائه می‌شوند. در این مطالعه مروری، بررسی کردیم که برنامه‌های ارائه‌شده از طریق اینترنت در بهبود نرخ مرگومیر، نیاز به جراحی، حملات مکرر قلبی، سطح کلسترول، فشار خون، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (HRQOL)، رژیم غذایی، فعالیت بدنی، تبعیت از رژیم درمانی، استفاده از خدمات مراقبت سلامت، و هزینه‌ها، مفید هستند یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا دسامبر 2014 به‌روز است. تعداد 18 مطالعه را وارد کردیم. یازده مطالعه کامل شده، و هفت مطالعه در حال انجام هستند. در مطالعات کامل‌شده، 1392 فرد مبتلا به بیماری عروق کرونری قلب وارد شدند. میانگین سن شرکت‌کنندگان در محدوده 54.9 تا 66.27 سال قرار داشت. اکثر شرکت‌کنندگان، مرد بودند. مطالعات در سراسر جهان، و در سطوح مختلف ارائه خدمات مراقبت سلامت انجام شدند. هفت مطالعه، برنامه‌های گسترده‌ای را با هدف قرار دادن عوامل و شیوه‌های متعدد زندگی مربوط به بیماری‌های قلبی آزمایش کردند. چهار مطالعه، برنامه‌هایی را بررسی کردند که فقط بر افزایش سطح فعالیت بدنی متمرکز بودند. طول دوره برنامه‌ها در مطالعات واردشده، از شش هفته تا یک سال متفاوت بودند. این برنامه‌ها، در شش مطالعه، با عدم مداخله، در سه مطالعه با مقداری پشتیبانی، و در دو مطالعه با بازتوانی مرسوم کامل مقایسه شدند.
نتایج کلیدی
هیچ شواهدی تا به امروز وجود ندارد که نشان دهد برنامه‌های ارائه‌شده از طریق اینترنت، به کاهش نرخ مرگومیر یا جراحی قلب در آینده کمک می‌کنند، اما این مطلب بر پایه تعداد کمی از مطالعات است. همچنین تا به امروز شواهدی قوی، مبنی بر وجود سودمندی این برنامه‌ها در کاهش میزان چربی یا فشار خون وجود ندارد. شواهد کمی وجود دارد که بهبود HRQOL و تغییر رفتار را نشان می‌دهد، اما تا به امروز، شواهد کافی برای نتیجه‌گیری قاطع به دست نیامده است. هنوز مطالعات، تاثیر برنامه‌های ارائه‌شده را از طریق اینترنت بر تبعیت از رژیم درمانی اندازه‌گیری نکرده‌اند. اطلاعات بسیار محدودی درباره میزان استفاده از خدمات مراقبت سلامت و هزینه مداخلات وجود دارد. گزارش‌های حاصل از هفت مطالعه در حال انجام، به شواهد پایه اضافه خواهند کرد.
کیفیت شواهد
به‌طور کلی، سطح کیفیت شواهد پائین بود. مطالعات واردشده در معرض خطر سوگیری (bias) بودند، و شش مطالعه، در برخی از حوزه‌های سوگیری در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند. بنابراین لازم است نتایج حاصل از این مطالعه مروری با احتیاط تفسیر شوند.
در حال حاضر، شواهد محدودی در مورد تاثیرات مداخلات اینترنت-محور، برای درمان بیماری عروق کرونری قلب وجود دارد. ما هفت کارآزمایی در حال انجام را شناسایی کردیم، که وقتی نتایج حاصل از آنها در دسترس قرار گرفتند، آنها را با نتایج حاصل از این مطالعه مروری ترکیب خواهیم کرد.
به‌طور کلی، به دلیل عدم انجام کورسازی، از دست رفتن بیماران در دوره پیگیری، و عدم اطمینان در مورد اندازه تاثیرگذاری (effect size) مداخله، سطح کیفیت شواهد پائین بود. مطالعات کمی، پیامدهای بالینی را اندازه‌گیری کردند و از مواردی که این کار را انجام دادند، تعداد بسیار کمی از بروز حوادث گزارش شدند، بنابراین امکان نتیجه‌گیری قطعی وجود ندارد. به‌طور مشابه، هیچ شواهد بارزی از تاثیر مداخله بر عوامل خطر‌ساز قلبی‌عروقی وجود ندارد، اگر چه باز هم تعداد مطالعاتی که این مورد را گزارش کردند، اندک بود. شواهدی با کیفیت پائین پیرامون تاثیرات مفید پیامدهای رژیم غذایی و فعالیت بدنی بر کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (HRQOL) وجود دارد، اگرچه هنوز نمی‌توان نتایج قطعی را به دست آورد. همچنین تاثیرات مداخله بر استفاده از منابع مراقبت سلامت و مقرون‌به‌صرفه بودن آنها نیز چندان قطعی نیست، و کارآزمایی‌ها هنوز تاثیر مداخلات اینترنتی را بر تبعیت از رژیم درمانی اندازه‌گیری می‌کنند. گروه‌های مقایسه در کارآزمایی‌ها متفاوت بودند، و مطالعات کافی با داده‌های قابل استفاده برای آنالیز زیرگروه وجود نداشت. ما قصد داریم زمانی که شواهد بیشتری در دسترس قرار گیرند، شدت گروه‌های مقایسه را در به‌روز‌رسانی‌های آینده این مطالعه مروری بررسی کنیم. پس از اتمام کارآزمایی‌های در حال انجام، آنها را به مجموعه شواهد موجود اضافه خواهیم کرد.
اینترنت می‌تواند به عنوان یک ابزار ارائه برنامه‌هایی جهت پیشگیری ثانویه در افراد مبتلا به بیماری عروق کرونری قلب (coronary heart disease; CHD) استفاده شود.
تعیین اثربخشی مداخلات اینترنت-محور که هدف آنها، تغییر در شیوه زندگی و مدیریت مصرف داروها برای پیشگیری ثانویه از ابتلا به CHD است.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)، MEDLINE و EMBASE را در دسامبر 2014 جست‌وجو کردیم. همچنین شش بانک اطلاعاتی دیگر را در اکتبر 2014، و سه پایگاه ثبت کارآزمایی را در ژانویه 2015، همراه با بررسی منابع و جست‌وجوی دستی برای شناسایی مطالعات بیشتر، جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs)) که به ارزیابی مداخلات اینترنت-محور برای پیشگیری ثانویه پرداخته، و افراد مبتلا به CHD را هدف قرار دادند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم خطر سوگیری (bias) را بررسی کرده و با توجه به کتابچه راهنمای کاکرین برای مرورهای سیستماتیک مداخلات (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions)، داده‌ها را استخراج کردند. کیفیت شواهد را با استفاده از روش درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کرده و آن را در جدول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» ارائه دادیم.
هجده کارآزمایی، معیارهای ورود به مطالعه را داشتند. یازده مطالعه (1392 شرکت‌کننده) کامل شده، و هفت مطالعه در حال انجام هستند. از مطالعات کامل شده، هفت مداخله، وسیع بوده و مدیریت شیوه زندگی را در CHD هدف قرار دادند، و چهار مورد بر ارتقاء فعالیت‌های فیزیکی تمرکز داشتند. گروه مقایسه در کارآزمایی‌ها، مراقبت معمول (تعداد = 6)، کمترین میزان مداخله (تعداد = 3)، یا بازتوانی قلبی مرسوم (تعداد = 2) بودند.
ما هیچ تاثیری را از مداخلات اینترنت-محور بر مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality) مشاهده نکردیم (نسبت شانس (OR): 0.27؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.04 تا 1.63؛ 6 مطالعه؛ 895 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). فقط یک مورد مرگومیر قلبی‌عروقی در گروه کنترل رخ داد (895 شرکت‌کننده؛ 6 مطالعه). هیچ موردی از بروز مجدد انفارکتوس غیرکشنده در هیچ‌یک از مطالعات گزارش نشد. ما هیچ تاثیری را از مداخله بر ایجاد خون‌رسانی مجدد (revascularisation) پیدا نکردیم (OR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.37 تا 1.27؛ 6 مطالعه؛ 895 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).
مداخله هیچ تاثیری بر سطح کلسترول کل (تفاوت میانگین (MD): 0.00؛ 95% CI؛ 0.27- تا 0.28؛ 4 مطالعه؛ 439 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، کلسترول لیپوپروتئین با چگالی بالا (HDL) (MD: 0.01؛ 95% CI؛ 0.06- تا 0.07؛ 4 مطالعه؛ 437 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) یا تری‌گلیسرید (MD: 0.01؛ 95% CI؛ 0.17- تا 0.19؛ 4 مطالعه؛ 439 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) بر جای نگذاشت. با توجه به وجود ناهمگونی (heterogeneity) قابل توجه، داده‌ها را برای کلسترول لیپوپروتئین با چگالی پائین (LDL)، با هم ترکیب نکردیم. دو مورد از شش کارآزمایی، کلسترول LDL را اندازه‌گیری کرده و تاثیر مطلوب مداخله را شناسایی کردند، و چهار کارآزمایی عدم وجود تاثیر را گزارش کردند. هفت مطالعه فشار خون سیستولیک و دیاستولیک را اندازه‌گیری کردند؛ اما به دلیل ناهمگونی قابل توجه، داده‌ها را با یکدیگر ترکیب نکردیم. دو مطالعه، کاهش فشار خون سیستولیک را در گروه مداخله نشان دادند، اما مطالعات دیگر هیچ تاثیری را در این رابطه گزارش نکردند. دو مطالعه، کاهش فشار خون دیاستولیک را در گروه مداخله نشان دادند، یک مطالعه، افزایش فشار خون را در گروه مداخله نشان داد، و چهار مطالعه باقی‌مانده هیچ تاثیری را نشان ندادند.
پنج کارآزمایی کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (HRQOL) را اندازه‌گیری کردند. به دلیل گزارش‌دهی ناقص، ما نتوانستیم بر اساس یک مطالعه نتیجه‌گیری کنیم؛ یک کارآزمایی هیچ تاثیری گزارش نکرد؛ دو مطالعه به ترتیب وجود یک تاثیر کوتاه‌مدت و میان‌مدت را نشان دادند؛ و یک مطالعه وجود هر دو تاثیر کوتاه‌مدت و میان‌مدت را گزارش کرد.
پنج کارآزمایی پیامدهای رژیم غذایی را ارزیابی کردند: دو مورد، تاثیر مطلوبی را گزارش کردند، و سه مورد، هیچ تاثیری را گزارش نکردند. هشت مطالعه، فعالیت بدنی را بررسی کردند: پنج مورد از این کارآزمایی‌ها گزارش کردند که فعالیت بدنی هیچ تاثیری ندارد، و سه مورد نیز اثربخش بودن آن را گزارش کردند. کارآزمایی‌ها تاثیر این مداخلات را بر مصرف درست و به‌موقع دارو اندازه‌گیری می‌کنند.
دو مطالعه استفاده از خدمات مراقبت سلامت را اندازه‌گیری کردند: یک مورد هیچ تاثیری را گزارش نکرد، و مطالعه دیگر، در عرض نه ماه پیگیری، افزایش استفاده را از خدمات مراقبت سلامت در گروه مداخله در مقایسه با گروه کنترل گزارش کرد. دو کارآزمایی، داده‌های مربوط به هزینه را گردآوری کردند: هر دو کارآزمایی، گزارش کردند که مداخلات گرفته‌شده از اینترنت به احتمال زیاد، مقرون‌به‌صرفه هستند.
از نظر خطر سوگیری، اکثر مطالعات، تصادفی‌سازی مناسب و پنهان‌سازی مناسب را در فرآیندهای تصادفی‌سازی گزارش دادند. فقدان کورسازی (blinding) منجر به ایجاد خطر سوگیری عملکرد (performance bias) در هفت مطالعه، و خطر سوگیری تشخیص (detection bias) در پنج کارآزمایی شد. دو کارآزمایی در معرض خطر سوگیری ریزش نمونه (attrition bias)، و پنج کارآزمایی در معرض خطر سوگیری گزارش‌دهی (reporting bias) قرار داشتند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.