مقایسه مداخلات جراحی در برابر مداخلات محافظه‌کارانه برای درمان شکستگی کلاویکل در نوجوانان و بزرگسالان

در این خلاصه، آنچه که ما از پژوهش در مورد تاثیرات جراحی در مقایسه با درمان‌های غیر-جراحی (محافظه‌کارانه) می‌دانیم، از قبیل بستن یک اسلینگ یا استفاده از یک بانداژ به شکل عدد هشت به مدت دو تا شش هفته برای درمان یک کلاویکل شکسته، ارائه می‌شود.

پیشینه

ترقوه، یا کلاویکل، به عنوان یک پل در طول قسمت جلویی قفسه‌سینه عمل می‌کند تا بازو و قفسه‌سینه را به هم وصل کند. کلاویکل، در عین حال که به شانه اجازه می‌دهد آزادانه حرکت کند، به تثبیت شانه نیز کمک می‌کند و منطقه‌ای را برای اتصال عضلات فراهم می‌آورد و هم‌چنین به عنوان بخشی از دستگاه عضلانی‌اسکلتی که در تنفس استفاده می‌شود، عمل می‌کند. ترقوه هم‌چنین از عصب و رگ‌های خونی محافظت می‌کند و نقش زیبایی‌شناختی مهمی را در ظاهر فیزیکی فرد ایفا می‌کند. شایع‌ترین محل شکستگی کلاویکل، در ناحیه یک سوم میانی کلاویکل است. آسیب معمولا در جوانان و افراد مسن رخ می‌دهد. این نوع شکستگی، معمولا در اثر افتادن، مستقیما به سمت بیرونی شانه حاصل می‌شود. بیش‌تر شکستگی‌های یک سوم میانی ترقوه به صورت محافظه‌کارانه (غیر-جراحی) درمان می‌شوند. با این حال، پیامد برای شکستگی‌های جدی‌تر می‌تواند رضایت‌بخش نباشد. درمان از طریق جراحی، معمولا شامل قرار دادن استخوان در جای خود و انجام تثبیت داخلی با استفاده از یک صفحه و پیچ یا یک میله فلزی است، که در داخل حفره داخلی (مدولا) استخوان کلاویکل جاسازی می‌شود.

نتایج جست‌وجو

ما بانک‌های اطلاعات پزشکی را تا دسامبر 2017 جست‌وجو کردیم و 14 مطالعه را که شامل 1469 شرکت‌کننده مبتلا به شکستگی‌های یک سوم میانی کلاویکل همراه با جابه‌جایی و زاویه‌دار شدن بودند، وارد کردیم. همه شرکت‌کنندگان بزرگسالان بودند، با محدوده سنی بین 17 تا 70 سال و تعداد مردان بیش‌تر از زنان بود. ده مطالعه، تثبیت صفحه را با مداخله محافظه‌کارانه مقایسه کرد (اسلینگ و/یا بانداژ به شکل عدد هشت) و چهار مطالعه، تثبیت اینترامدولاری (intramedullary fixation) را با پوشیدن اسلینگ یا بانداژ به شکل عدد هشت مورد مقایسه قرار دادند.

نتایج کلیدی

این مرور نشان داد که جراحی در مقایسه با درمان محافظه‌کارانه ممکن است باعث بهبود عملکرد قسمت فوقانی بازو، درد و کیفیت زندگی طی یک سال بعدی نشود. با این حال، جراحی ممکن است خطر شکست درمان را کاهش دهد، جایی که جراحی ثانویه برای شکستگی‌هایی که درمان نشده یا درست جراحی نشده‌اند مورد نیاز باشد. ما مطمئن نیستیم که به طور کلی جراحی، نتیجه زیبایی بیش‌تری را فراهم می‌کند یا خیر. اگرچه جراحی تغییر شکل شانه را کاهش می‌دهد، ممکن است به بروز زخم‌های ناخوشایند و برجسته شدن فلز کار گذاشته شده منجر شود. ما هم‌چنین در مورد این‌که تفاوتی بین جراحی و درمان محافظه‌کارانه در خطر داشتن عوارض وجود دارد یا خیر، نامطمئن هستیم. با این حال ماهیت چنین عوارضی اغلب با توجه به درمان متفاوت است. عوارض جراحی، مانند عفونت زخم و باز شدن، یا التهاب ایمپلنت که نیاز به جراحی اضافی دارند، باید در برابر عوارضی که احتمالا با یک اسلینگ بوجود می‌آیند، مانند خشکی شانه و شکست درمان انجام شده برای تصحیح شکستگی، متعادل شوند.

کیفیت شواهد

تمام 14 مطالعه دارای ضعف‌هایی بودند که می‌توانست روی قابلیت اطمینان نتایج آنها تاثیر بگذارد. ما متوجه شدیم که کیفیت شواهد برای همه پیامدها، پائین یا بسیار پائین است.

نتیجه‌گیری

شواهدی با کیفیت پائین نشان می‌دهد که جراحی ممکن است منجر به مزایایی بیش از درمان محافظه‌کارانه، یا منجر به عوارض بیش‌تری نشود. با این حال ما در مورد این تاثیرات نامطمئن هستیم و ممکن است مطالعات بعدی این نتایج را تغییر دهند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهدی با کیفیت پائین نشان می‌دهد که درمان جراحی از لحاظ عملکرد، درد و کیفیت زندگی در مقایسه با درمان محافظه‌کارانه هیچ مزایای اضافی ندارد، اما در مجموع می‌تواند تا حدی منجر به شکست‌های درمان کم‌تری شود. شواهد با کیفیت بسیار پائین نشان می‌دهد که ما در مورد یافته‌ها در ارتباط با نتیجه بهتر زیبایی پس از جراحی بسیار نامطمئن هستیم و هیچ تفاوتی بین درمان جراحی و درمان محافظه‌کارانه در خطر حوادث جانبی وجود ندارد. برای هر دو پیامدهای ترکیبی، نیاز به در نظر گرفتن توازن خطرات بین پیامدهای مجزا وجود دارد؛ برای مثال، حوادث جانبی ناشی از جراحی، از جمله عفونت زخم یا باز شدن زخم و التهاب ایمپلنت، در مقایسه با خطر ناشی از حوادث جانبی که ممکن است بیش‌تر به درمان محافظه‌کارانه مانند بد جوش خوردگی علامت‌دار و خشکی شانه مرتبط باشد.

گزینه‌های درمان باید بر اساس هر بیمار به صورت مجزا، پس از توجه دقیق به مزایا و آسیب‌های نسبی هر مداخله و اولویت‌های بیمار انتخاب شود.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

شکستگی کلاویکل (ترقوه) امری شایع است و مسئول 2.6% تا 4% از همه شکستگی‌ها می‌شود. هشتاد درصد شکستگی‌های کلاویکل در یک سوم میانی کلاویکل رخ می‌دهند. اگرچه درمان این شکستگی‌ها معمولا غیر-قابل جراحی است، به دلیل خطر بالای جوش‌نخوردگی آنها، ممکن است برای شکستگی‌های کلاویکل که همراه با جابه‌جایی هستند، درمان جراحی در نظر گرفته شود. این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که اولین بار در سال 2013 منتشر شد.

اهداف: 

ارزیابی تاثیرات (مزایا و آسیب‌ها) مداخلات جراحی در برابر مداخلات محافظه‌کارانه برای درمان شکستگی‌های یک سوم میانی کلاویکل.

روش‌های جست‌وجو: 

ما پایگاه ثبت تخصصی ترومای استخوان؛ مفصل و عضله در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ LILACS؛ پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها و فهرست منابع به‌روز شده تا دسامبر 2017 را جست‌وجو کردیم. ما هیچ گونه محدودیتی در انتشار یا در زبان مطالعه اعمال نکردیم.

معیارهای انتخاب: 

ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه‌-تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را در نظر گرفتیم، که مداخلات جراحی را در برابر مداخلات محافظه‌کارانه برای درمان شکستگی‌ها در ناحیه یک سوم میانی کلاویکل ارزیابی می‌کردند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از ناتوانی یا عملکرد شانه، درد و شکست درمان بود، که بر اساس تعداد شرکت‌کنندگانی که یک مداخله غیر-روتین جراحی ثانویه (به استثنای درآوردن ابزاری که در استخوان کار گذاشته شده بود)، را به دلیل عوارض جوش نخوردگی علامت‌دار، بد جوش خوردن (non-union) یا سایر عوارض دریافت کرده بودند، مشخص شد.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

حداقل دو نویسنده مرور که مطالعات واجد شرایط را انتخاب کردند، به طور مستقل از هم خطر سوگیری (bias) و داده‌های متقابل (cross-checked) را ارزیابی کردند. در صورت لزوم، ما نتایج حاصل از مطالعات قابل مقایسه را تجمیع کردیم.

نتایج اصلی: 

14 مطالعه را وارد کردیم که شامل 1469 شرکت‌کننده مبتلا به شکستگی‌های حاد یک سوم میانی کلاویکل بودند. تمام مطالعات، بزرگسالانی را با محدوده سنی بین 17 تا 70 سال وارد کردند. از بین مطالعاتی که جنسیت را گزارش کردند، تعداد مردان بیش‌تر بود. ده مطالعه، تثبیت صفحه (plate fixation) را با اسلینگ (sling) (آویز دست) یا بانداژ به شکل عدد هشت، یا هر دو، مقایسه کرده و چهار مطالعه، تثبیت اینترامدولاری (intramedullary) را با پوشیدن اسلینگ یا بانداژ به شکل عدد هشت مقایسه کردند. تقریبا تمامی مطالعات دارای ویژگی‌های طراحی بودند که موجب خطر سوگیری بالا می‌شد، بنابراین قدرت یافته‌های آنها را محدود می‌کرد.

شواهد با کیفیت پائین از 10 مطالعه (838 شرکت‌کننده)، نشان داد که در مقایسه با درمان محافظه‌کارانه، درمان جراحی شکستگی‌های حاد یک سوم میانی کلاویکل ممکن است عملکرد بازو را در پیگیری یک ساله یا بیش‌تر بهبود نبخشد: تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.33؛ %95 فاصله اطمینان (CI): 0.02- تا 0.67. ما کیفیت شواهد را به دلیل خطر سوگیری و ناهمگونی بالای آماری کاهش دادیم (I2 = 83%). این به معنی یک بهبود متوسط 2.3 امتیازی به نفع جراحی (0.14 نمره بدتر تا 4.69 نمره بهتر)، روی نمره Constant 100 امتیازی است؛ و این یک تفاوت بالینی مهمی را نشان نمی‌دهد. ممکن است در میزان دردی که با استفاده از یک مقیاس آنالوگ بصری اندازه‌گیری شده (0 تا 100 میلی‌متر؛ نمرات بالاتر به معنی درد بدتر است) تفاوتی بین درمان‌ها وجود نداشته باشد (تفاوت میانگین (MD): 0.60- میلی‌متر؛ 95% CI؛ 3.51- تا 2.31؛ 277 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین که نشان دهنده خطر سوگیری و عدم دقت است). جراحی ممکن است خطر شکست درمان را، یعنی، تعداد شرکت‌کنندگانی که مداخله غیر-روتین جراحی ثانویه (به استثنای درآوردن ابزاری که در استخوان کار گذاشته شده بود)، را به دلیل جوش نخوردگی علامت‌دار، بد جوش خوردگی یا سایر عوارض دریافت کردند، کاهش دهد (خطر نسبی (RR): 0.32؛ 95% CI؛ 0.20 تا 0.50؛ 1197 شرکت‌کننده؛ 12 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین، که به دلیل خطر سوگیری و عدم دقت کاهش یافت). منشاء اصلی شکست درمان، شکست مکانیکی (3.4%) در گروه جراحی و جوش نخوردگی علامت‌دار (11.6%) در گروه درمان محافظه‌کارانه بود.

ما مطمئن نیستیم که جراحی منجر به تعداد افراد کمتری می‌شود که یک یا چند مشکل زیبایی دارند، مانند دفورمیتی‌ها، که بیش‌تر پس از درمان محافظه‌کارانه شایع بودند یا زخم یا برجستگی ابزار کار گذاشته شده در استخوان، که فقط در گروه جراحی اتفاق می‌افتد (RR: 0.55؛ 95% CI؛ 0.31 تا 0.98؛ 1130 شرکت‌کننده؛ 11 مطالعه؛ I2 = 63%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین که به دلیل خطر سوگیری، عدم دقت و ناهمگونی کاهش یافت). ما مطمئن نیستیم که تفاوتی بین جراحی و درمان محافظه‌کارانه در خطر بروز یک پیامد جانبی از قبیل عفونت موضعی، باز شدن زخم، بد جوش خوردگی علامت‌دار، ناراحتی‌ای که منجر به درآوردن ایمپلنت می‌شود، مشکلات پوستی و عصبی وجود دارد یا خیر: RR: 1.34؛ 95% CI؛ 0.68 تا 2.64؛ 1317 شرکت‌کننده؛ 14 مطالعه؛ I2 = 72%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین، که به دلیل خطر سوگیری، عدم دقت و ناهمگونی کاهش یافت). درآوردن ایمپلنت به سبب ناراحتی، در گروه جراحی یک پیامد شایع بود (10.2%)، در حالی که بد جوش خوردگی علامت‌دار در گروه درمان محافظه‌کارانه (11.3% در برابر 1.2% در گروه جراحی) بیش‌تر بود. عفونت فقط در گروه جراحی رخ داد (3.2%). ممکن است تفاوت بین گروهی، در کیفیت زندگی در مدت یک سال وجود نداشته باشد (نمرات مولفه فیزیکی پرسشنامه‌های SF-12 یا SF-36: مقیاس 0 تا 100، که 100 بهترین نمره است): MD: 0.30؛ (95% CI؛ 1.95- تا 2.56؛ 321 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین، که به دلیل خطر سوگیری و عدم دقت کاهش یافت).

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری