ما تلاش کردیم تا به دنبال شواهدی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده در مورد اثربخشی و ایمنی اکسی‌توسین (oxytocin) داخل وریدی، در مقایسه با تزریق عضلانی آن، برای پیشگیری از خونریزی بیش از حد بلافاصله پس از زایمان واژینال باشیم.
موضوع چیست؟
بیشتر مرگ‌ومیر مادران در 24 ساعت اول پس از زایمان رخ می‌دهد. تا یک-چهارم آنها ناشی از خونریزی بیش از حد (خونریزی پس از زایمان (postpartum haemorrhage)) است. در کشورهای کم-درآمد، داروهای پیشگیری کننده یا درمان کننده خونریزی پس از زایمان (یوتروتونیک‌ها (uterotonics)) همیشه در دسترس قرار ندارند. اکسی‌توسین یکی از این داروها است. اکسی‌توسین با کمک به انقباض رحمی، از خونریزی بیش از حد پس از زایمان پیشگیری می‌کند. این دارو طی زایمان یا بلافاصله پس از تولد نوزاد، با تزریق به داخل ورید یا داخل عضله مادر، تجویز می‌شود.
چرا این موضوع اهمیت دارد؟
میزان خون از دست‌رفته پس از تولد نوزاد بستگی دارد به سرعت جدا شدن جفت از رحم و میزان انقباض‌های رحمی برای بستن رگ‌های خونی که خون را به جفت منتقل می‌کنند.
اگر اکسی‌توسین مستقیما وارد ورید شود، تقریبا یک تاثیر فوری دارد که برای مدت زمان نسبتا کوتاهی هم ادامه پیدا می‌کند. با تزریق آن به داخل عضله، چند دقیقه طول می‌کشد تا اثر کند، اما تاثیر آن طولانی‌‌تر است. تزریق‌های داخل وریدی نیاز به مهارت‌های خاص و تجهیزات استریل دارند که ممکن است همیشه در دسترس نباشند. در مقابل، تزریق عضلانی آن سریع است و به مهارت نسبتا کمتری نیاز دارد.
گاهی اوقات ممکن است اکسی‌توسین داخل وریدی عوارض جانبی جدی ایجاد کند، مانند افت ناگهانی فشار خون، به ویژه اگر در مقدار کمی محلول (رقیق نشده) به سرعت تجویز شود.
ما چه شواهدی را یافتیم؟
در 19 دسامبر 2019، به دنبال شواهدی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بودیم و هفت مطالعه (شامل 7817 زن) را شناسایی کردیم. در این مطالعات، اکسی‌توسین داخل وریدی با تزریق داخل عضلانی آن در طول زایمان واژینال یا بلافاصله پس از تولد نوزاد به روش واژینال مقایسه شدند. تمام مطالعات در بیمارستان‌ها انجام شده و عمدتا زنانی وارد شدند که در زمان ترم، نوزاد خود را به صورت واژینال به دنیا آوردند. در همه مطالعات به جز دو مورد، هم زنان و هم پرسنل بیمارستان از نحوه تجویز اکسی‌توسین مطلع بودند. این موضوع ممکن است در نتایج تأثیر داشته باشد. به‌طور کلی، مطالعات وارد شده در معرض خطر متوسط تا پائین سوگیری (bias) قرار داشتند، و سطح قطعیت شواهد تولید شده عمدتا متوسط تا بالا بود.
ما دریافتیم که زنان دریافت کننده اکسی‌توسین وریدی، در مقایسه با تجویز آن به صورت داخل عضلانی، در معرض خطر کمتری برای از دست دادن خون به میزان 500 میلی‌لیتر یا بیشتر (شش کارآزمایی؛ 7731 زن) و ترانسفیوژن خون (چهار کارآزمایی؛ 6684 زن) قرار داشتند. شواهدی با قطعیت بالا برای هر دوی این پیامدها وجود داشت. تجویز اکسی‌توسین از طریق ورید در مقایسه با اکسی‌توسین عضلانی، احتمال خطر هدر رفتن شدید خون را به میزان 1000 میلی‌لیتر یا بیشتر کاهش می‌دهد (چهار کارآزمایی؛ 6681 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط). دو مطالعه با بالاترین کیفیت (1512 زن) نشان دادند که تزریق اکسی‌توسین به داخل ورید در مقایسه با تزریق عضلانی اکسی‌توسین، باعث کاهش خطر از دست دادن خون به میزان 1000 میلی‌لیتر یا بیشتر می‌شود. اگرچه ممکن است هر دو روش تجویز اکسی‌توسین از نظر تعداد زنانی که برای انقباض رحم به داروهای اضافی احتیاج پیدا می‌کنند، مشابه باشند، اطمینان چندانی به این نتایج نداریم (شش کارآزمایی؛ 7327 زن؛ شواهد با قطعیت پائین). هر دو مسیر تجویز اکسی‌توسین، با تعداد مشابهی از زنانی که دچار عوارض جانبی، از جمله فشار خون پائین شدند، ایمن به نظر رسیدند (چهار کارآزمایی؛ 6468 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط). زنانی که اکسی‌توسین وریدی دریافت کردند، با احتمال کمتری دچار عوارض جدی مرتبط با خونریزی بیش از حد، مانند بستری در بخش مراقبت‌های ویژه، از دست رفتن هوشیاری، یا نارسایی ارگان شدند (چهار کارآزمایی؛ 7028 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط). در هیچ یک از مطالعات وارد شده، فوت مادر گزارش نشد.
مطالعات گزارشی را از میزان رضایت پرسنل درمان و زنان از هر دو روش تجویز اکسی‌توسین منتشر نکردند.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
تجویز اکسی‌توسین وریدی نسبت به فرم عضلانی آن، برای پیشگیری از خونریزی زیاد بلافاصله پس از زایمان واژینال، موثرتر است. تجویز اکسی‌توسین وریدی باعث ایجاد نگرانی بیشتر در زمینه ایمنی دارو نشد و در مقایسه با اکسی‌توسین عضلانی، عوارض جانبی مشابهی داشت. مطالعات آینده باید میزان مقبولیت هر دو روش مختلف تجویز اکسی‌توسین را برای زنان و ارائه دهندگان خدمات سلامت، به عنوان پیامدهای مهم مطالعه، در نظر بگیرند. همچنین مهم است که بررسی شود مزایای تزریق وریدی اکسی‌توسین بیشتر از هزینه بالاتر آن است یا خیر.
تجویز وریدی اکسی‌توسین نسبت به تزریق عضلانی آن در پیشگیری از PPH در طول زایمان واژینال موثرتر است. تزریق وریدی اکسی‌توسین هیچ گونه نگرانی بیشتری را در مورد ایمنی آن ایجاد نمی‌کند و مشخصات عوارض جانبی قابل مشابهی با فرم عضلانی آن دارد. مطالعات آینده باید میزان پذیرش و مقبولیت درمان، امکان‌سنجی و استفاده از منابع را برای مداخله، به‌ویژه در شرایط و کشورهای کم-درآمد، در نظر بگیرند.
یک توافق عمومی وجود دارد که تجویز داخل وریدی یا داخل عضلانی اکسی‌توسین (oxytocin) در کاهش از دست دادن خون پس از زایمان موثر است. با این حال، مشخص نیست که تفاوت‌های ظریف موجود بین نحوه عملکرد این مسیرهای تجویز دارو، تاثیری بر پیامدهای مادر و نوزاد دارند یا خیر. این مطالعه مروری ابتدا در سال 2012 منتشر و آخرین بار در سال 2018 بهروز شد.
تعیین اثربخشی مقایسه‌ای و ایمنی تجویز داخل وریدی یا داخل عضلانی اکسی‌توسین در مدیریت پروفیلاکتیک مرحله سوم زایمان پس از تولد واژینال.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین؛ClinicalTrials.gov؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (19 دسامبر 2019)، و فهرست منابع مطالعات بازیابی‌شده را جست‌وجو کردیم.
مطالعات واجد شرایط عبارت بودند از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده که به مقایسه تجویز داخل وریدی یا داخل عضلانی اکسی‌توسین در مدیریت پروفیلاکتیک مرحله سوم زایمان پس از زایمان واژینال پرداختند. کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده را حذف کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای داشتن معیارهای ورود و خطر سوگیری (bias) ارزیابی کرده، داده‌ها را استخراج کرده و آنها را از نظر دقت (accuracy) بررسی کردند. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
ده کارآزمایی، شامل 7817 زن، معیارهای ورود را برای این مرور داشتند. این کارآزمایی‌ها تجویز داخل وریدی اکسی‌توسین را در مقابل تزریق داخل عضلانی آن، بلافاصله پس از تولد شانه قدامی یا مدت زمان کوتاهی پس از تولد نوزاد، مقایسه كردند. تمام کارآزمایی‌ها در بیمارستان انجام شده و شامل زنانی با بارداری‌های ترم، تحت زایمان واژینال، بودند. به‌طور کلی، مطالعات وارد شده خطر متوسط یا پائین سوگیری داشتند، دو کارآزمایی اطلاعات واضحی را در مورد پنهان‌سازی تخصیص و کورسازی ارائه دادند.
شواهدی با قطعیت بالا نشان می‌دهد که تجویز وریدی اکسی‌توسین در مرحله سوم زایمان در مقایسه با تجویز عضلانی آن، خطر کمتری برای خونریزی پس از زایمان (postpartum haemorrhage; PPH) ≥ 500 میلی‌لیتر (متوسط خطر نسبی (RR): 0.78؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.66 تا 0.92؛ شش کارآزمایی؛ 7731 زن) و ترانسفیوژن خون (متوسط RR؛ 0.44؛ 95% CI؛ 0.26 تا 0.77؛ چهار کارآزمایی؛ 6684 زن) دارد. تجویز داخل وریدی اکسی‌توسین احتمالا خطر PPH ≥ 1000 میلی‌لیتر را کاهش می‌دهد، اگرچه CI %95 از مرز عدم تاثیر رد می‌شود (میانگین RR؛ 0.65؛ 95% CI؛ 0.39 تا 1.08؛ چهار کارآزمایی؛ 6681 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط). در همه مطالعات به جز یک مورد، کاهش در خطر PPH ≥ 1000 میلی‌لیتر با اکسی‌توسین وریدی دیده شد. مطالعه‌ای که افزایش زیاد خونریزی را با تزریق وریدی اکسی‌توسین نشان داد، حجم نمونه کمی داشت (256 زن)، و فقط 3% از کل حوادث را تشکیل داد. هنگامی که این مطالعه کوچک از متاآنالیز حذف شد، ناهمگونی از بین رفت و تاثیر درمانی به نفع اکسی‌توسین وریدی بازگشت (میانگین RR؛ 0.61؛ 95% CI؛ 0.42 تا 0.88؛ سه کارآزمایی؛ 6425 زن؛ شواهد با قطعیت بالا). علاوه بر این، یک تجزیهوتحلیل حساسیت، که با محدود کردن آنالیز به مطالعاتی با «خطر پائین سوگیری» برای تولید تصادفی توالی و پنهان‌سازی تخصیص به بررسی تاثیر خطر سوگیری پرداخت، نشان داد که تجویز پروفیلاکتیک اکسی‌توسین وریدی، در مقایسه با تزریق عضلانی آن، خطر PPH ≥ 1000 میلی‌لیتر را کاهش می‌دهد (میانگین RR؛ 0.64؛ 95% CI؛ 0.43 تا 0.94؛ دو کارآزمایی؛ 1512 زن). ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت بین دو روش تجویز اکسی‌توسین از نظر نیاز به استفاده از یوتروتونیک بیشتر وجود داشته باشد (میانگین RR؛ 0.78؛ 95% CI؛ 0.49 تا 1.25؛ شش کارآزمایی؛ 7327 زن؛ شواهد با قطعیت پائین). اگرچه فرم تزریق وریدی اکسی‌توسین در مقایسه با تزریق عضلانی آن احتمالا منجر به خطر کمتر بروز موربیدیتی جدی در مادر (به عنوان مثال هیسترکتومی، نارسایی عضو، کما، پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه) می‌شود، اندازه تاثیر درمان نامشخص است، زیرا فاصله اطمینان گسترده بوده و شامل کاهش قابل توجه هم می‌شود، اما مرز عدم تاثیر را هم قطع می‌کند (متوسط RR؛ 0.47؛ 95% CI؛ 0.22 تا 1.00؛ چهار کارآزمایی؛ 7028 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط). اکثر حوادث در یک مطالعه از ایرلند رخ دادند که نیاز به بستری در بخش‌های مراقبت ویژه داشتند، در حالی که در سه مطالعه باقیمانده فقط یک مورد ادم اوولار (uvular oedema) گزارش شد. در هیچ یک از مطالعات وارد شده، مرگ‌ومیر مادران گزارش نشد (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر هیپوتانسیون بین تزریق داخل وریدی و داخل عضلانی اکسی‌توسین وجود دارد (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.88 تا 1.15؛ چهار کارآزمایی؛ 6468 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط).
آنالیزهای زیرگروه بر اساس روش تجویز اکسی‌توسین وریدی (اینفیوژن یا تزریق بولوس) در مقابل اکسی‌توسین عضلانی، هیچ تفاوت قابل توجهی را در پیامدهای اولیه نشان ندادند. به‌طور مشابه، آنالیزهای بیشتر زیرگروه بر اساس اینکه از اکسی‌توسین به‌تنهایی استفاده شد یا به عنوان بخشی از مدیریت فعال مرحله سوم زایمان (active management of the third stage of labour; AMTSL) بوده، تفاوتی اساسی را بین دو روش تجویز نشان ندادند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.