تزریق داخل عضلانی یا داخل وریدی اکسی‌توسین برای کاهش میزان هدر رفتن خون پس از زایمان واژینال

ما تلاش کردیم تا به دنبال شواهدی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده در مورد اثربخشی و ایمنی اکسی‌توسین (oxytocin) داخل وریدی، در مقایسه با تزریق عضلانی آن، برای پیشگیری از خونریزی بیش از حد بلافاصله پس از زایمان واژینال باشیم.

موضوع چیست؟

بیشتر مرگ‌ومیر مادران در 24 ساعت اول پس از زایمان رخ می‌دهد. تا یک-چهارم آنها ناشی از خونریزی بیش از حد (خونریزی پس از زایمان (postpartum haemorrhage)) است. در کشورهای کم-درآمد، داروهای پیشگیری کننده یا درمان کننده خونریزی پس از زایمان (یوتروتونیک (uterotonics)) همیشه در دسترس قرار ندارند. اکسی‌توسین یکی از این داروها است. اکسی‌توسین با کمک به انقباض رحمی، از خونریزی بیش از حد پس از زایمان پیشگیری می‌کند. این دارو طی زایمان یا بلافاصله پس از تولد نوزاد، با تزریق به داخل ورید یا داخل عضله مادر، تجویز می‌شود.

چرا این موضوع اهمیت دارد؟

میزان هدر رفتن خون پس از تولد نوزاد بستگی دارد به سرعت جدا شدن جفت از رحم و انقباض‌های رحمی برای بستن رگ‌های خونی که خون را به جفت منتقل می‌کردند.

اکسی‌توسین که مستقیما وارد ورید می‌شود، تقریبا یک تاثیر فوری دارد که برای مدت زمان نسبتا کوتاهی هم ادامه پیدا می‌کند. هنگام تزریق آن به داخل عضله، چند دقیقه طول می‌کشد تا اثر کند، اما تاثیر آن طولانی‌‌تر است. تزریق داخل وریدی نیاز به مهارت‌های خاص و تجهیزات استریل دارد که ممکن است همیشه در دسترس نباشند. در مقابل، تزریق عضلانی آن سریع است و به مهارت نسبتا کمتری نیاز دارد.

اکسی‌توسین داخل وریدی، گاهی اوقات ممکن است عوارض جانبی جدی ایجاد کند، مانند افت ناگهانی فشار خون، به ویژه اگر در مقدار کمی محلول (رقیق نشده) به سرعت تجویز شود.

ما چه شواهدی را یافتیم؟

در 19 دسامبر 2019، به دنبال شواهدی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بودیم و هفت مطالعه (شامل 7817 زن) را شناسایی کردیم. در این مطالعات، اکسی‌توسین وریدی با تزریق عضلانی آن در طول زایمان یا بلافاصله پس از تولد نوزاد به روش واژینال مقایسه شدند. تمام مطالعات در بیمارستان‌ها انجام شده و عمدتا زنانی وارد شدند که در زمان ترم، نوزاد خود را به صورت واژینال به دنیا آوردند. در همه مطالعات به جز دو مورد، هم زنان و هم پرسنل بیمارستان از نحوه تجویز اکسی‌توسین مطلع بودند. این موضوع ممکن است در نتایج تأثیر داشته باشد. به‌طور کلی، مطالعات وارد شده در معرض خطر متوسط تا پائین سوگیری (bias) قرار داشتند، و قطعیت شواهد تولید شده عمدتا متوسط تا بالا بود.

ما دریافتیم که زنان دریافت کننده اکسی‌توسین وریدی، در مقایسه با تجویز آن به صورت داخل عضلانی، در معرض خطر کمتری برای از دست دادن خون به میزان 500 میلی‌لیتر یا بیشتر (شش کارآزمایی؛ 7731 زن) و ترانسفیوژن خون (چهار کارآزمایی؛ 6684 زن) قرار داشتند. شواهدی با قطعیت بالا برای هر دوی این پیامدها وجود داشت. تجویز اکسی‌توسین از طریق ورید، در مقایسه با اکسی‌توسین عضلانی، احتمالا خطر هدر رفتن شدید خون را به میزان 1000 میلی‌لیتر یا بیشتر کاهش می‌دهد (چهار کارآزمایی؛ 6681 زن‌؛ شواهد با قطعیت متوسط). دو مطالعه با بالاترین کیفیت (1512 زن) نشان دادند که تزریق اکسی‌توسین به داخل ورید، در مقایسه با تزریق عضلانی اکسی‌توسین، باعث کاهش خطر از دست دادن خون به میزان 1000 میلی‌لیتر یا بیشتر می‌شود. اگرچه ممکن است هر دو روش تجویز اکسی‌توسین از نظر تعداد زنانی که برای انقباض رحم به داروهای اضافی احتیاج پیدا می‌کنند، مشابه باشند، اطمینان چندانی به این نتایج نداریم (شش کارآزمایی؛ 7327 زن‌؛ شواهد با قطعیت پائین). هر دو مسیر تجویز اکسی‌توسین، با تعداد مشابهی از زنانی که دچار عوارض جانبی، از جمله فشار خون پایین شدند، احتمالا ایمن بود (چهار کارآزمایی؛ 6468 زن‌؛ شواهد با قطعیت متوسط). احتمالا زنانی کمتری که اکسی‌توسین وریدی دریافت کردند، دچار عوارض جدی مرتبط با خونریزی بیش از حد، مانند بستری در بخش مراقبت‌های ویژه، از دست رفتن هوشیاری، یا نارسایی ارگان، شدند (چهار کارآزمایی؛ 7028 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط). در هیچ یک از مطالعات وارد شده، فوت مادر گزارش نشد.

مطالعات گزارشی را از میزان رضایت پرسنل سلامت و زنان از هر دو روش تجویز اکسی‌توسین منتشر نکردند.

این یافته‌ها چه معنایی دارند؟

تجویز اکسی‌توسین وریدی نسبت به فرم عضلانی آن، برای پیشگیری از خونریزی زیاد بلافاصله پس از زایمان واژینال، موثرتر است. تجویز اکسی‌توسین وریدی باعث ایجاد نگرانی بیشتر در زمینه ایمنی دارو نشد و در مقایسه با اکسی‌توسین عضلانی، عوارض جانبی مشابهی داشت. مطالعات آینده باید میزان مقبولیت هر دو روش مختلف تجویز اکسی‌توسین را برای زنان و ارائه دهندگان خدمات سلامت، به عنوان پیامدهای مهم مطالعه، در نظر بگیرند. همچنین مهم است که بررسی شود مزایای تزریق وریدی اکسی‌توسین بیشتر از هزینه بالاتر آن است یا خیر.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

تجویز وریدی اکسی‌توسین نسبت به تزریق عضلانی آن در پیشگیری از PPH در هنگام زایمان واژینال موثرتر است. تزریق وریدی اکسی‌توسین هیچ گونه نگرانی بیشتری را در مورد ایمنی آن ایجاد نمی‌کند و مشخصات عوارض جانبی قابل مشابهی با فرم عضلانی آن دارد. مطالعات آینده باید میزان پذیرش و مقبولیت درمان، امکان‌سنجی و استفاده از منابع را برای مداخله، به‌ویژه در شرایط و کشورهای کم‌درآمد، در نظر بگیرند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

یک توافق عمومی وجود دارد که تجویز داخل وریدی یا داخل عضلانی اکسی‌توسین (oxytocin) در کاهش از دست دادن خون پس از زایمان موثر است. با این حال، مشخص نیست که تفاوت‌های ظریف موجود بین نحوه عملکرد این مسیرهای تجویز دارو، تاثیری بر پیامدهای مادر و نوزاد دارد یا خیر. این مطالعه مروری ابتدا در سال 2012 منتشر و آخرین‎ بار در سال 2018 به‎‌روز شد.

اهداف: 

تعیین اثربخشی مقایسه‌ای و ایمنی تجویز داخل وریدی یا داخل عضلانی اکسی‌توسین در مدیریت پروفیلاکتیک مرحله سوم زایمان پس از تولد واژینال.

روش‌های جست‌وجو: 

ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین؛ClinicalTrials.gov؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (19 دسامبر 2019)، و فهرست منابع مطالعات بازیابی‌شده را جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

مطالعات واجد شرایط عبارت بودند از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده که به مقایسه تجویز داخل وریدی یا داخل عضلانی اکسی‌توسین در مدیریت پروفیلاکتیک مرحله سوم زایمان پس از زایمان واژینال پرداختند. ما کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده را حذف کردیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای داشتن معیارهای ورود و خطر سوگیری (bias) ارزیابی کردند، داده‌ها را استخراج و آنها را از نظر دقت (accuracy) بررسی کردند. ما قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.

نتایج اصلی: 

ده کارآزمایی، شامل 7817 زن، معیارهای ورود را برای این مرور داشتند. این کارآزمایی‌ها تجویز داخل وریدی اکسی‌توسین را در مقابل تزریق داخل عضلانی آن، بلافاصله پس از تولد شانه قدامی یا بلافاصله پس از تولد نوزاد، مقایسه كردند. تمام کارآزمایی‌ها در بیمارستان انجام شده و شامل زنانی با بارداری‌های ترم، تحت زایمان واژینال، بودند. به‌طور کلی، مطالعات وارد شده خطر متوسط یا پائین سوگیری داشتند، دو کارآزمایی اطلاعات واضحی را در مورد پنهان‌سازی تخصیص و کورسازی ارائه دادند. برای پیامدهای GRADE، قطعیت شواهد عموما در سطح متوسط تا بالا بود، به استثنای دو مورد که قطعیت شواهد یا پائین بود یا بسیار پائین.

شواهدی با قطعیت بالا نشان می‌دهد که تجویز وریدی اکسی‌توسین در مرحله سوم زایمان در مقایسه با تجویز عضلانی آن، خطر کمتری برای خونریزی پس از زایمان (postpartum haemorrhage; PPH) ≥ 500 میلی‌لیتر (متوسط خطر نسبی (RR): 0.78؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.66 تا 0.92؛ شش کارآزمایی؛ 7731 زن) و ترانسفیوژن خون (متوسط RR؛ 0.44؛ 95% CI؛ 0.26 تا 0.77؛ چهار کارآزمایی؛ 6684 زن) دارد. تجویز داخل وریدی اکسی‌توسین احتمالا خطر PPH ≥ 1000 میلی‌لیتر را کاهش می‌دهد، اگرچه CI %95 از مرز عدم تاثیر رد می‌شود (میانگین RR؛ 0.65؛ 95% CI؛ 0.39 تا 1.08؛ چهار کارآزمایی؛ 6681 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط). در همه مطالعات به جز یک مورد، کاهش در خطر PPH ≥ 1000 میلی‌لیتر با اکسی‌توسین وریدی دیده شد. مطالعه‌ای که افزایش خونریزی را با تزریق وریدی اکسی‌توسین نشان داد، حجم نمونه کمی داشت (256 زن)، و فقط 3% از کل حوادث را تشکیل داد. هنگامی که این مطالعه کوچک از متاآنالیز حذف شد، ناهمگونی از بین رفت و اثر درمانی به نفع اکسی‌توسین وریدی بازگشت (میانگین RR؛ 0.61؛ 95% CI؛ 0.42 تا 0.88؛ سه کارآزمایی؛ 6425 زن؛ شواهد با قطعیت بالا). علاوه بر این، یک تجزیه‌و‌تحلیل حساسیت، که با محدود کردن آنالیز به مطالعات ارزیابی شده به عنوان «خطر پائین سوگیری» برای تولید تصادفی توالی و پنهان‌سازی تخصیص، به بررسی تاثیر خطر سوگیری پرداخت، نشان داد که تجویز پروفیلاکتیک اکسی‌توسین وریدی، در مقایسه با تزریق عضلانی آن، خطر PPH ≥ 1000 میلی‌لیتر را کاهش می‌دهد (میانگین RR؛ 0.64؛ 95% CI؛ 0.43 تا 0.94؛ دو کارآزمایی؛ 1512 زن). دو روش تجویز اکسی‌توسین از نظر نیاز به استفاده از یوتروتونیک اضافی ممکن است قابل مقایسه باشند (میانگین RR؛ 0.78؛ 95% CI؛ 0.49 تا 1.25؛ شش کارآزمایی؛ 7327 زن؛ شواهد با قطعیت پائین). اگرچه فرم تزریق وریدی اکسی‌توسین در مقایسه با تزریق عضلانی آن احتمالا منجر به خطر کمتری برای موربیدیتی مادر (به عنوان مثال هیسترکتومی، نارسایی عضو، کما، پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه) می‌شود، فاصله اطمینان نشان می‌دهد که کاهش قابل توجهی دارد، اما خطر عدم تاثیر را هم قطع می‌کند. این نشان می‌دهد که ممکن است هیچگونه کاهشی در موربیدیتی مادر وجود نداشته باشد (میانگین RR؛ 0.47؛ 95% CI؛ 0.22 تا 1.00؛ چهار کارآزمایی؛ 7028 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط). اکثر حوادث در یک مطالعه از ایرلند گزارش شدند که میزان بالای وابستگی پذیرش را در واحد گزارش می‌دهد، در حالی که در سه مطالعه باقیمانده فقط یک مورد ادم اوولار (uvular oedema) وجود داشت. در هیچ یک از مطالعات وارد شده، مرگ‌ومیر مادران گزارش نشد (شواهد با قطعیت بسیار پائین).

احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین تزریق داخل وریدی و داخل عضلانی اکسی‌توسین در خطر هیپوتانسیون وجود دارد (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.88 تا 1.15؛ چهار کارآزمایی؛ 6468 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط).

آنالیزهای زیرگروه بر اساس روش تجویز اکسی‌توسین وریدی (اینفیوژن یا تزریق بولوس) در مقابل اکسی‌توسین عضلانی، هیچ تفاوت اساسی را در پیامدهای اولیه اولیه نشان ندادند. به‌طور مشابه، آنالیزهای بیشتر زیرگروه بر اساس اینکه از اکسی‌توسین به تنهایی استفاده شده یا به عنوان بخشی از مدیریت فعال مرحله سوم زایمان (active management of the third stage of labour; AMTSL) بوده، تفاوتی اساسی را بین دو روش تجویز نشان نداد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save