مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین برای بهبود سکته مغزی

سوال مطالعه مروری
اثرات داروهای مهارکننده انتخابی بازجذب سروتونین (SSRI) در بهبود سکته مغزی چه هستند؟

پیشینه
سکته مغزی یک علت عمده ناتوانی است. ناتوانی مرتبط با سکته مغزی می‌تواند دربرگیرنده مشکلاتی در انجام وظایف روزانه مانند توالت رفتن، شست‌وشو و راه رفتن باشد. گاهی اوقات ناتوانی آنقدر شدید است که فرد برای انجام فعالیت‌های پایه خود وابسته به دیگران می‌شود (تحت عنوان وابستگی (dependence) شناخته می‌شود). مرور کاکرین قبلی ما که در 2012 منتشر شد، پیشنهاد کرد داروهای SSRI (کلاسی از داروها که معمولا در درمان مشکلات خلق‌وخو استفاده می‌شوند، و با تغییر در سطح مواد شیمیایی مغز کار می‌کنند)، ممکن است باعث بهبودی پس از سکته مغزی شوند، در نتیجه منجر به کاهش ناتوانی و افزایش شانس مستقل شدن پس از سکته مغزی می‌شوند، با این حال، هنگامی که ما فقط به کارآزمایی‌های با کیفیت بالا نگاه کردیم، تاثیر این داروها کمتر قانع‌کننده بود.

یک کارآزمایی بزرگ که بیش از 3000 شرکت‌کننده را جذب کرده، در حال حاضر تکمیل شده و بنابراین لازم است این مرور به‌روزرسانی شود. در تجزیه‌وتحلیل‌های اصلی، ما تصمیم گرفتیم که فقط کارآزمایی‌های با کیفیت بالا را وارد کنیم، یعنی کارآزمایی‌هایی که از روش‌های دقیق برای جلوگیری از وقوع سوگیری‌ها (bias) (مانند اینکه فرد ارزیابی کننده پیامد می‌دانست فرد بازمانده از سکته مغزی داروی فعال دریافت کرده یا دارونما (placebo)) استفاده کرده بودند. در این مرور، ما آنها را کارآزمایی‌هایی با «خطر پائین سوگیری» در نظر گرفتیم.

اگر ناتوانی و وابستگی می‌تواند توسط یک داروی ساده بهبود یابد، این امر می‌تواند تاثیر عمده‌ای بر کیفیت زندگی بسیاری از بازماندگان از سکته مغزی داشته باشد.

ما همچنین می‌خواستیم دریابیم که آیا SSRIها مزایای دیگری هم داشتند، برای مثال بهبود شدت ضعف در بازو یا پا، خلق‌وخو، اضطراب، کیفیت زندگی، و همچنین این که آیا SSRIها با عوارض جانبی مانند خونریزی یا تشنج‌ها همراه بوده‌اند یا خیر.

ویژگی‌های مطالعه
در مجموع ما 63 کارآزمایی را شامل 9168 بازمانده از سکته مغزی در عرض یک سال از سکته مغزی آنها وارد کردیم. محدوده سنی گسترده‌ای وجود داشت. حدود نیمی از کارآزمایی‌ها نیاز به شرکت‌کنندگان مبتلا به افسردگی برای ورود به کارآزمایی داشتند. مدت زمان تجویز دارو، نوع دارو، و دوز دارو بین کارآزمایی‌ها متفاوت بود. با این حال، فقط سه مورد از این کارآزمایی‌ها در معرض خطر پائین سوگیری بودند؛ شرکت‌کنندگان در این کارآزمایی‌ها مجبور نبودند افسرده باشند تا وارد کارآزمایی شوند، و همه آنها بلافاصله پس از سکته مغزی وارد شدند.

نتایج کلیدی
هنگامی که ما داده‌های این سه مطالعه را ترکیب کردیم که در معرض خطر پائین سوگیری بودند، و 3249 شرکت‌کننده را وارد کرده بودند، SSRIها نمره ناتوانی یا وابستگی را تحت تاثیر قرار نداده بودند. SSRIها خطر ابتلا به افسردگی را در آینده کاهش داده اما خطر ابتلا به مشکلات دستگاه گوارش را افزایش دادند. هیچ شواهدی دال بر تفاوت قابل توجه در تشنج‌ها وجود نداشت. هنگامی که ما داده‌ها را از تمام مطالعات ترکیب کردیم، صرف‌نظر از خطرات سوگیری، به نظر می‌رسید یک اثر مفید بر بهبودی وجود داشته باشد، اما این تقریبا به دلیل حضور مطالعات در معرض خطر بالای سوگیری بود که تمایل به نشان دادن نتایج مثبت داشتند. شواهد تا جولای 2018 به‌روز است.

کیفیت شواهد
ما مطمئن هستیم که وقتی فقط مطالعات با خطر پائین سوگیری را وارد کردیم، نتایج قابل اعتماد هستند. هنگامی که ما تمام مطالعات را صرف‌نظر از خطر سوگیری وارد کردیم، دریافتیم که SSRIها ناتوانی را کاهش دادند. هنگامی که نتایج حاصل از دو کارآزمایی بزرگ در حال انجام در دسترس قرار بگیرند، ما آنها را در به‌روزرسانی آینده وارد خواهیم کرد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

ما هیچ شواهد قابل اعتمادی را پیدا نکردیم که SSRIها باید به‌طور روتین برای پیشرفت بهبودی پس از سکته مغزی مورد استفاده قرار گیرند. متاآنالیز کارآزمایی‌هایی که در معرض خطر پائین سوگیری بودند، نشان می‌دهد که SSRIها باعث بهبود بازیابی از سکته مغزی نمی‌شوند. در آنالیزهایی که فقط کارآزمایی‌های در معرض خطر بالای سوگیری را وارد کردند، ما بهبودهای بالقوه‌ای را در ناتوانی مشاهده کردیم. یک متاآنالیز بیشتر از کارآزمایی‌های بزرگ در حال انجام برای تعیین تعمیم‌پذیری این یافته‌ها مورد نیاز خواهد بود.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

سکته مغزی (stroke) یک علت عمده ناتوانی است. سالیان متمادی است که مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIs) برای مدیریت افسردگی و سایر اختلالات خلق‌وخو پس از سکته مغزی استفاده شده‌اند. مرور کاکرین سال 2012 در مورد تاثیر SSRIها بر بهبود سکته مغزی، اثرات مثبتی را بر بهبودی نشان داد، حتی در افرادی که در تصادفی‌سازی افسرده نبودند. کارآزمایی بزرگ فلوکستین برای بهبود سکته مغزی (فلوکستین در مقابل دارونما (placebo) تحت نظارت) به تازگی منتشر شده و اکنون برای به‌روزرسانی شواهد مناسب است.

اهداف: 

تعیین اینکه SSRIها موثرتر از دارونما یا مراقبت‌های معمول در بهبود پیامدها در افرادی هستند که کمتر از 12 ماه از سکته مغزی آنها گذشته و تعیین اینکه آیا درمان با SSRIها با عوارض جانبی همراه است یا خیر.

روش‌های جست‌وجو: 

برای این به‌روزرسانی، ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه استروک در کاکرین (آخرین جست‌وجو در 16 جولای 2018)، پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL، شماره 7 از 12، جولای 2018)، MEDLINE (1946 تا جولای 2018)، Embase (1974 تا جولای 2018)، CINAHL (1982 تا جولای 2018)، PsycINFO (1985 تا جولای 2018)، AMED (1985 تا جولای 2018)، و Psycinfo (مارچ 2012 تا جولای 2018) را جست‌وجو کردیم. ما همچنین منابع خاکستری و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی را جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که بازماندگان سکته مغزی ایسکمیک یا هموراژیک را در هر زمانی طی سال اول پس از وقوع استروک بررسی کرده بودند. مداخله عبارت بود از هر نوعی از SSRI که با هر دوزی، با هر طول مدتی و برای هر اندیکاسیونی تجویز شده بود. ما داروهایی را با اثرات ترکیبی فارماکولوژیکی حذف کردیم. مقایسه کننده عبارت بود از مراقبت معمول یا دارونما (placebo). برای اینکه کارآزمایی‌ها در این مرور وارد شوند، باید داده‌های حداقل یکی از پیامدهای اولیه (نمره ناتوانی یا مستقل بودن) یا پیامدهای ثانویه (اختلالات، افسردگی، اضطراب، کیفیت زندگی، خستگی، هزینه‌های مراقبت سلامت، مرگ، عوارض جانبی و خروج زودهنگام از کارآزمایی) ما را جمع کرده بودند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

ما داده‌های مربوط به ویژگی‌های دموگرافیک، نوع سکته مغزی، زمان سپری شده از وقوع استروک، پیامدهای اولیه و ثانویه و منابع سوگیری (bias) را استخراج کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را از هر کارآزمایی استخراج کردند. برای برآورد اثرات درمانی متغیرهای پیوسته، از تفاوت‌های میانگین استانداردشده (SMDs) و برای برآورد اثرات دو حالتی از خطرهای نسبی (RRs) با 95% فاصله اطمینان (CI) آنها استفاده کردیم. ما خطرات سوگیری را ارزیابی و معیارهای درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) را به کار بردیم.

نتایج اصلی: 

ما در مجموع 63 کارآزمایی واجد شرایط را شناسایی کردیم که 9168 شرکت‌کننده را وارد کرده بودند، اکثر آنها داده‌های انتهای درمان خود را ارائه کرده بودند و نه داده‌های انتهای پیگیری را. محدوده سنی گسترده‌ای وجود داشت. حدود نیمی از کارآزمایی‌ها نیاز به شرکت‌کنندگان مبتلا به افسردگی برای ورود به کارآزمایی داشتند. مدت زمان تجویز دارو، نوع دارو، و دوز دارو بین کارآزمایی‌ها متفاوت بود. فقط سه مورد ازکارآزمایی‌های وارد شده در معرض خطر پائین سوگیری در طول دامنه‌های کلیدی «خطر سوگیری» قرار داشتند. یک متاآنالیز از این سه کارآزمایی تاثیر کم یا هیچ تاثیری را از SSRI بر نمره ناتوانی نشان داد: SMD: -0.01؛ (95% CI؛ 0.09- تا 0.06؛ P = 0.75؛ 2 مطالعه، 2829 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) یا مستقل بودن: RR: 1.00؛ (95% CI؛ 0.91 تا 1.09؛ P = 0.99؛ 3 مطالعه، 3249 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). ما کیفیت هر دوی این پیامدها را به دلیل عدم دقت کاهش دادیم.

SSRIها میانگین نمره افسردگی را کاهش دادند (SMD؛ 0.11 کمتر؛ 0.19 کمتر تا 0.04 کمتر؛ 2 کارآزمایی، 2861 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)، اما تعداد بیشتری از عوارض جانبی گوارشی در میان شرکت‌کنندگان تحت درمان با SSRIها در مقایسه با دارونما دیده شد (RR: 2.19؛ 95% CI؛ 1.00 تا 4.67؛ P = 0.05؛ 2 مطالعه، 148 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط)، که هیچ شواهدی از ناهمگونی دیده نشد (I2 = 0%). هیچ شواهدی دال بر تفاوت قابل توجه در تشنج‌ها وجود نداشت. هنگامی که ما همه کارآزمایی‌ها را در تجزیه‌و‌تحلیل حساسیت (sensitivity analysis) وارد کردیم، صرف‌نظر از خطر سوگیری، به نظر می‌رسید که SSRIها باعث کاهش نمره ناتوانی می‌شوند اما تاثیری روی مستقل بودن نداشتند. یک کارآزمایی بزرگ (FOCUS) بر نتایج حاکم بود.

ما چندین کارآزمایی در حال انجام را شناسایی کردیم، از جمله دو کارآزمایی بزرگ که با هم بیش از 3000 شرکت کننده را وارد می‌کنند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save