تجربه زنان از درد حین زایمان بسیار متفاوت است. برخی زنان درد کمی را احساس می‌کنند در حالی که برخی دیگر درد بسیار آزاردهنده‌ای را ذکر می‌کنند. وضعیت قرارگیری یک زن حین زایمان، تحرک، و ترس و اضطراب، یا برعکس، اعتماد به نفس، ممکن است بر تجربه او از درد تاثیر بگذارد. چندین مداخله دارویی و غیردارویی در دسترس هستند، و در این بررسی اجمالی، ما 18 مرور سیستماتیک از مداخلات مختلف مورد استفاده را برای کاهش درد زایمان ارزیابی کرده‌ایم که 15 مورد از این مداخلات مرورهای کاکرین هستند.
بیشتر شواهد در مورد مداخلات غیردارویی فقط براساس یک یا دو مطالعه است و بنابراین یافته‌ها قطعی نیستند. بااین‌حال، ما دریافتیم که غوطه‌ور شدن در آب، آرام‌سازی، طب سوزنی و ماساژ همگی باعث تسکین درد و رضایت بهتر از تسکین درد می‌شوند. غوطه‌وری در آب و آرام‌سازی رضایت بهتری را از زایمان به ارمغان آورند. هم آرام‌سازی و هم طب سوزنی، استفاده از فورسپس و ونتوز (ventouse) را کاهش داده و طب سوزنی نیز تعداد زایمان‌های سزارین را کاهش داد. شواهد کافی برای قضاوت در مورد موثر بودن یا نبودن هیپنوتیزم، بیوفیدبک، تزریق آب استریل، رایحه‌درمانی و TENS برای کاهش درد در زایمان وجود نداشت.
به‌طور کلی، مطالعات بیشتری در مورد مداخلات دارویی وجود داشتند. استنشاق اکسید نیتروژن و اکسیژن (®Entonox) درد را تسکین دادند، اما برخی از زنان احساس خواب‌آلودگی، تهوع یا بیماری داشتند. داروهای غیراوپیوئیدی (مثلا آرام‌بخش‌ها) درد را تسکین داده و برخی رضایت بیشتری را نسبت به دارونما یا عدم درمان ایجاد کردند، اما رضایت از تسکین درد کمتر از اوپیوئیدها گزارش شد. اپیدورال‌ها درد را تسکین بخشیدند، اما تعداد زایمان‌هایی را که نیاز به فورسپس یا ونتوز داشته و خطر فشار خون پائین، بلوک‌های حرکتی (ممانعت از حرکت پا)، تب و احتباس ادرار را بیشتر کردند. نخاعی-اپیدورال ترکیبی باعث تسکین سریع‌تر درد شد اما زنان بیشتری نسبت به اپیدورال به‌تنهایی دچار خارش شدند، اگرچه احتباس ادرار، کمتر باعث ایجاد مشکل شد. بلوک‌های عصبی با بی‌حس کننده موضعی باعث رضایت زنان شدند اما به بهای بروز عوارض جانبی سرگیجه، تعریق، سوزن سوزن شدن، و تعداد بیشتری از نوزادان دچار ضربان قلب پائین شدند. اوپیوئیدهای وریدی (تزریق پتیدین و داروهای مرتبط) کمتر از اپیدورال موثر هستند، اما شواهد کافی برای قضاوت در مورد موثرتر بودن یا نبودن آنها نسبت به دیگر مداخلات برای تسکین درد در زایمان وجود نداشت.
به‌طور کلی، زنان باید در انتخاب هر نوع مدیریت درد که احساس می‌کنند در طول زایمان بیشتر به آنها کمک می‌کند، آزاد باشند. زنانی که مدیریت غیردارویی درد را انتخاب می‌کنند، در صورت نیاز، باید احساس آزادی کنند تا روی مداخله دارویی قرار گیرند. در دوران بارداری، باید برای زنان در مورد مزیت‌ها و عوارض جانبی احتمالی روش‌های مختلف کنترل درد بر خود و نوزادشان توضیح داده شود. مطالعات فردی، تفاوت قابل توجهی را در نحوه اندازه‌گیری پیامدها مانند شدت درد نشان دادند و برخی از پیامدهای مهم به ندرت یا هرگز وارد نشدند (به عنوان مثال، احساس کنترل در زایمان، شیردهی، اثر متقابل (interaction) مادر و نوزاد، هزینه‌ها و پیامدهای نوزاد). انجام پژوهش بیشتری در مورد مداخلات غیردارویی برای مدیریت درد در زایمان مورد نیاز است.
اکثر روش‌های مدیریت غیردارویی درد، غیرتهاجمی بوده و به نظر می‌رسد برای مادر و نوزاد بی‌خطر باشند، بااین‌حال، به دلیل محدود بودن شواهد با کیفیت بالا، کارآمدی آنها نامشخص است. در بسیاری از مرورها، فقط یک یا دو کارآزمایی داده‌های پیامد را برای آنالیز ارائه کردند و کیفیت روش‌شناسی کلی کارآزمایی‌ها پائین بود. انجام کارآزمایی‌هایی با کیفیت بالا مورد نیاز هستند.
شواهد بیشتری برای حمایت از کارآمدی روش‌های دارویی وجود دارد، اما این موارد عوارض جانبی بیشتری دارند. بنابراین، بی‌دردی اپیدورال باعث تسکین موثر درد می‌شود اما به بهای افزایش زایمان واژینال با کمک ابزار.
تطبیق روش‌های مورد استفاده براساس خواسته‌ها، نیازها و شرایط هر زن، مانند مدت زمان پیش‌بینی‌شده زایمان، وضعیت نوزاد، و دریافت تقویت یا القای زایمان، مهم است.
چالش اصلی در گردآوری این بررسی اجمالی، و مرورهای سیستماتیک فردی که براساس آن استوار است، تنوع در استفاده از معیارهای مختلف فرایند و پیامد در کارآزمایی‌های مختلف، به‌ویژه ارزیابی درد و تسکین آن، و تاثیرات مداخله بر نوزاد پس‌از تولد، بود. این امر تجمیع نتایج حاصل از مطالعات مشابه دیگر و نتیجه‌گیری‌های نویسندگان را از مجموع شواهد دشوار می‌کند. دیگر پیامدهای مهم به سادگی در کارآزمایی‌ها ارزیابی نشده‌اند؛ بنابراین، علی‌رغم نگرانی‌های 30 ساله یا بیشتر در مورد تاثیرات تجویز اوپیوئید برای مادر در طول زایمان بر رفتار بعدی نوزاد و تاثیر آن بر شیردهی، فقط دو مورد از 57 کارآزمایی اوپیوئیدها، تغذیه با شیر مادر را به عنوان پیامد گزارش کردند. بنابراین ما قویا توصیه می‌کنیم که اندازه‌گیری‌های پیامد، که از طریق مشاوره گسترده برای این پروژه مورد توافق قرار گرفته‌اند، در تمام کارآزمایی‌های آینده بررسی روش‌های مدیریت درد استفاده شوند.
دردی که زنان حین زایمان تحمل می‌کنند، تحت تاثیر عوامل متعدد فیزیولوژیکی و روانی‌اجتماعی قرار می‌گیرد و شدت آن می‌تواند بسیار متفاوت باشد. اکثر زنان در حال زایمان نیاز به تسکین درد دارند. راهبردهای مدیریت درد شامل مداخلات غیردارویی (که هدف آنها کمک به زنان برای مقابله با درد زایمان است) و مداخلات دارویی (با هدف تسکین درد زایمان) هستند.
خلاصه کردن شواهد از مرورهای سیستماتیک کاکرین در مورد کارآمدی و بی‌خطری (safety) مداخلات غیردارویی و دارویی در مدیریت درد ناشی از زایمان. اگر مرور کاکرین مرتبطی وجود نداشت، یافته‌های مرورهای سیستماتیک غیر از کاکرین را در نظر گرفتیم.
بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین (Cochrane Database of Systematic Reviews) ( کتابخانه کاکرین ، 2011، شماره 5)، بانک اطلاعاتی کاکرین از چکیده‌های مرورهای تاثیرات (Cochrane Database of Abstracts of Reviews of Effects) ( کتابخانه کاکرین ، 2011، شماره 2 از 4)، MEDLINE (1966 تا 31 می 2011) و EMBASE (1974 تا 31 می 2011) را برای شناسایی همه مرورهای سیستماتیک مرتبط با کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده از مدیریت درد ناشی از زایمان جست‌وجو کردیم. هریک از مرورهای کاکرین موجود (شش مورد جدید، نه مورد به‌روز شده) از یک پروتکل عمومی با 13 پیامد اولیه کارآمدی و بی‌خطری رایج پیروی کردند. هر مرور کاکرین شامل مقایسه با دارونما (placebo)، مراقبت استاندارد یا با مداخله متفاوت براساس سلسله مراتب ازپیش تعریف‌شده مداخلات (predefined hierarchy of interventions) بود. دو نویسنده مرور داده‌ها را استخراج کرده و کیفیت روش‌شناسی (methodology) را ارزیابی کرده، و داده‌ها توسط نویسنده سوم بررسی شدند. این بررسی اجمالی خلاصه‌ای روایی (narrative) از نتایج به‌دست آمده از مرورهای فردی است.
ما 15 مرور کاکرین (255 کارآزمایی واردشده) و سه مرور غیر از کاکرین (55 کارآزمایی واردشده) را برای ورود در این بررسی اجمالی شناسایی کردیم. برای همه مداخلات، با داده‌های موجود، نتایج به‌صورت مقایسه‌ای از موارد زیر ارائه می‌شوند: 1. مداخله در مقایسه با دارونما یا مراقبت استاندارد؛ 2. اشکال مختلف از یک مداخله (مثلا یک اوپیوئید در مقایسه با اوپیوئید دیگر)؛ 3. یک نوع مداخله در مقایسه با نوع دیگری از مداخله (مانند TENS در مقایسه با اوپیوئید). همه مرورها لزوما شامل نتایج برای همه مقایسه‌ها نبودند. اکثر مرورها مداخله را با دارونما یا مراقبت استاندارد مقایسه کردند، اما به‌استثنای اوپیوئیدها و بی‌دردی اپیدورال، مقایسه‌های مستقیم کمی میان اشکال مختلف مداخله مشابه، و حتی مقایسه‌های کمتری میان مداخلات مختلف وجود داشتند. براساس این سه مقایسه، مداخلات را به‌صورت زیر دسته‌بندی کردیم: «چه مداخله‌ای موثر است»، «چه مداخله‌ای ممکن است موثر باشد»، و «شواهد ناکافی برای قضاوت».
چه مداخله‌ای موثر است
شواهد نشان می‌دهد که بی‌دردی اپیدورال، اپیدورال نخاعی ترکیبی (combined spinal epidural; CSE) و بی‌دردی استنشاقی به‌طور موثری درد زایمان را مدیریت می‌کنند، اما ممکن است منجر به بروز عوارض جانبی شوند. بی‌دردی اپیدورال و استنشاقی در مقایسه با دارونما یا نوع دیگری از مداخله (اپیدورال در مقایسه با اوپیوئیدها) به‌طور موثری درد را تسکین می‌دهند. اپیدورال‌های نخاعی ترکیبی درد را سریع‌تر از اپیدورال‌های مرسوم یا با دوز کم تسکین می‌دهند. زنانی که مسکّن استنشاقی دریافت کردند، بیشتر احتمال داشت دچار استفراغ، تهوع و سرگیجه شوند.
زنان دریافت‌کننده بی‌دردی اپیدورال در مقایسه با دارونما یا اوپیوئیدها، به دلیل دیسترس جنین بیشتر زایمان‌های واژینال با دستگاه و زایمان سزارین داشتند، اگرچه تفاوتی در میزان کلی سزارین وجود نداشت. زنانی که بی‌دردی اپیدورال دریافت کردند، بیشتر احتمال داشت که دچار هیپوتانسیون، انسداد حرکتی، تب یا احتباس ادراری شوند. احتباس ادرار کمتری در زنان دریافت‌کننده CSE نسبت به زنانی که اپیدورال‌های مرسوم را دریافت کردند، مشاهده شد. زنانی که تحت CSE قرار گرفتند، بیشتر از اپیدورال با دوز پائین دچار خارش شدند.
چه مداخله‌ای ممکن است موثر باشد
شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد غوطه‌ور شدن در آب، آرام‌سازی، طب سوزنی، ماساژ و بلوک‌های عصبی با بی‌حس کننده موضعی یا داروهای غیراوپیوئیدی ممکن است مدیریت درد زایمان را، با عوارض جانبی کمی، بهبود بخشند. شواهد عمدتا محدود به کارآزمایی‌های تکی بود. این مداخلات در مقایسه با دارونما یا مراقبت استاندارد، درد را تسکین داده و رضایت از تسکین درد (غوطه‌وری، آرام‌سازی، طب سوزنی، بلوک‌های عصبی با بی‌حس کننده موضعی، غیراوپیوئیدها) و تجربه زایمان (غوطه‌وری، آرام‌سازی، غیراوپیوئیدها) را بهبود بخشیدند. آرام‌سازی با زایمان‌های واژینال با کمک ابزار کمتر و طب سوزنی با زایمان‌های واژینال با کمک ابزار و زایمان سزارین کمتر همراه بودند.
شواهد ناکافی
شواهد کافی برای قضاوت در مورد اینکه هیپنوتیزم، بیوفیدبک، تزریق آب استریل، رایحه‌درمانی، TENS، یا اوپیوئیدهای وریدی موثرتر از دارونما یا دیگر مداخلات برای مدیریت درد در زایمان هستند یا خیر، وجود ندارد. زنان بیشتری که پتیدین (pethidine) دریافت کردند، در مقایسه با دیگر اوپیوئیدها، دچار عوارض جانبی از جمله خواب‌آلودگی و تهوع شدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.