پیشینه
یک وسیله دسترسی به ورید مرکزی (CVAD، که تحت عنوان کاتتر ورید مرکزی نیز شناخته می‌شود) یک لوله توخالی است که در یک ورید بزرگ قرار داده شده و سر آن در نزدیکی قلب قرار می‌گیرد. CVAD این امکان را فراهم می‌کند که داروها، مایعات و فرآورده‌های خونی به طور مستقیم وارد گردش خون شوند و نیز بتوان جهت آنالیز، نمونه‌های خونی گرفت. یکی از اثرات سوء CVAD عفونت گردش خون است که عفونت خونی وابسته به کاتتر یا CRBSI نامیده می‌شود و می‌تواند خطرناک و حتی تهدید کننده حیات باشد. برخی CVADها می‌توانند تا هفته‌ها، ماه‌ها یا سال‌ها در محل باقی بمانند. بیشتر بیمارانی که در بخش مراقبت‌های ویژه بستری می‌شوند، یک CVAD خواهند داشت، به بیمارانی که وریدهای ضعیف داشته یا به درمان طولانی-مدت نیاز دارند نیز این روش پیشنهاد می‌شود. پانسمان‌ها روی محل جایگزاری کاتتر، در جایی که کاتتر وارد وریدها شده، معمولا قفسه سینه، گردن یا بازو قرار داده می‌شوند تا از پوست اطراف محافظت به عمل آورند. پانسمان از ابتلا به عفونت پیشگیری کرده و حرکت CVAD را متوقف می‌کند. وقتی پانسمان کثیف یا جابجا شود، آن را تعویض می‌کنند. تعویض مکرر پانسمان می‌تواند به پوست اطراف آسیب برساند، لذا ممکن است در هنگام برداشتن پانسمان بیماران دچار درد یا آسیب پوستی شوند. هم‌چنین تعویض مکرر پانسمان امری پُر-هزینه است.
ما بر آن شدیم تا ببینیم تعویض پانسمان در فواصل طولانی یا کوتاه چه منفعت یا ضررهایی به همراه دارد. برخی بیمارستان‌ها یا مراکز مراقبت سلامت توصیه می‌کنند هرچند روز پانسمان تعویض شود، در حالی که برخی دیگر به مدت طولانی‌تری پانسمان را در محل نگه می‌دارند.
سوال مطالعه مروری
شواهد در دسترس را در رابطه با تاثیر فاصله زمانی تعویض پانسمان CVADها و اینکه چه تاثیری بر خطر بروز CRBSI و دیگر عوارض دارند، مرور کردیم. پنج مطالعه را شناسایی کردیم که داده‌های لازم را برای این مرور ارائه می‌کردند.
ویژگی‌های مطالعه
پنج مطالعه‌ای که در این مرور وارد شدند، بین سال‌های 1995 تا 2009 منتشر شده و در مجموع شامل 2277 شرکت‌کننده می‌شدند. این مطالعات در چهار کشور انجام شده بودند (دو مطالعه در فرانسه، و در هر کدام از کشورهای ایتالیا، سودان و جمهوری چک یک مطالعه). یک مطالعه شامل کودکان و چهار کارآزمایی دیگر فقط شامل بزرگسالان می‌شد. چهار مطالعه در بیماران سرطانی و یکی در بیماران بستری در بخش مراقبت‌های ویژه به انجام رسیده بودند.
فاصله زمانی بین تعویض پانسمان را به دو دسته کوتاه (2 تا 5 روز) در گروهی که تعویض پانسمان بیشتر انجام می‌شد و طولانی (5 تا 15 روز) در گروهی که کمتر پانسمان تعویض می‌شد، تقسیم‌بندی کردیم. تمامی مطالعات از پانسمان شفاف ساخته شده از مواد مصنوعی استفاده و در دو مطالعه، در زمانی که پوست دچار آسیب می‌شد از یک گاز (یک پانسمان پارچه‌ای که به پوست نمی‌چسبد) که با نوار چسب محکم شده بود، استفاده کردند. در تمامی کارآزمایی‌ها پانسمان CVAD به طور روزانه کنترل می‌شد و شرکت‌کنندگان حداقل تا زمان برداشته شدن CVAD یا تا زمان ترخیص پیگیری شدند. در یک مطالعه، تدارک یکی از محصولات را تولید کننده آن بر عهده گرفته بود، اما این مساله تاثیری بر طراحی یا چگونگی آنالیز نتایج و گزارش آنها نداشت.
نتایج کلیدی
شواهد فعلی در مورد اینکه تکرر تعویض پانسمان CVADها بر خطر بروز CRBSI یا مرگ‌ومیر تاثیری می‌گذارد یا خیر، نامطمئن هستند. برخی موارد خاصی که به بیماران بستگی داشت، مثل درد هنگام برداشتن پانسمان یا آسیب پوستی که پانسمان می‌تواند ایجاد کند، از مشکلاتی بودند که به خود پانسمان کردن مربوط می‌شدند. هیچ گونه شواهدی پیدا نکردیم که نشان دهد درد، که به طور روزانه ارزیابی می‌شد، تحت تاثیر فراوانی تعویض پانسمان قرار داشته باشد.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد، در سطح بسیار پائین یا پائین بود. به دلیل کم بودن تعداد مطالعات و کوچک بودن آنها، طراحی ضعیف مطالعه و تفاوت در نتایج بین مطالعات، کیفیت آنها را پائین در نظر گرفتیم. هنوز لازم است مطالعاتی با طراحی بهتر انجام شود تا نشان دهند که فواصل طولانی‌تر یا کوتاه‌تر بین تعویض پانسمان در پیشگیری از عفونت وابسته به کاتتر، مورتالیتی، آسیب پوستی، درد هنگام برداشتن پانسمان، کیفیت زندگی و هزینه چه تاثیری دارند.
این خلاصه به زبان ساده تا 10 جون 2015 به‌روز است.
بهترین شواهدی که در حال حاضر در دسترس هستند، غیر-قابل نتیجه‌گیری‌اند، چرا که مشخص نیست فواصل طولانی‌تر تعویض پانسمان CVAD از نظر افزایش یا کاهش عفونت ناشی از کاتتر، مورتالیتی یا درد چه تفاوتی نسبت به فواصل کوتاه‌تر دارند.
افرادی که در بخش مراقبت‌های ویژه بستری می‌شوند و آنهایی که نیازمند مراقبت سلامت مزمن هستند، غالبا به دسترسی عروقی طولانی-مدت نیاز دارند. وسایل دسترسی به ورید مرکزی (central venous access devices; CVADs) به منظور تجویز داروهای داخل-وریدی و نمونه‌گیری از خون استفاده می‌شوند. CVADها دارای یک پوشش بوده و با یک چسب یا نوار چسب محفوظ شده‌اند تا از عفونی شدن آنها جلوگیری شود و بی‌تحرک بمانند. پانسمان به هنگام آلوده شدن با خون یا هنگام برداشتن آن از روی پوست تعویض می‌شود. برداشتن و جایگذاری مکرر پانسمان می‌تواند به پوست آسیب برساند. پوست یک لایه مهم است که بدن را از عفونت مصون نگاه می‌دارد. تعویض کمتر پانسمان می‌تواند آسیب به پوست را کاهش دهد، اما هنوز مشخص نیست که تا چه اندازه روی بروز عفونت وابسته به کاتتر تاثیر دارد.
بررسی تاثیر دفعات تعویض پانسمان CVAD بر بروز عفونت‌های وابسته به کاتتر و پیامدهای دیگر شامل درد و آسیب پوستی.
در جون 2015 منابع زیر را جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه زخم در کاکرین (Cochrane Wounds Specialised Register)؛ پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های بالینی کاکرین (CENTRAL) (کتابخانه کاکرین (The Cochrane Library))؛ ؛Ovid MEDLINE؛ Ovid MEDLINE (استنادات نمایه نشده و در حال انجام دیگر)؛ Ovid EMBASE؛ و EBSCO CINAHL. هم‌چنین، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی را برای یافتن کارآزمایی‌های ثبت شده جست‌وجو کردیم. هیچ گونه محدودیتی از نظر زبان، تاریخ یا وضعیت نشر یا محیط انجام مطالعه اعمال نکردیم.
تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که تاثیر تناوب تعویض پانسمان CVAD را بر بروز عفونت‌های وابسته به کاتتر در بیماران تمامی بخش‌های مراقبت سلامت ارزیابی کرده بودند.
از متدولوژی استاندارد مرور کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود ارزیابی کردند و به بررسی خطر سوگیری (bias) و استخراج داده‌ها پرداختند. در صورت نیاز، متاآنالیز (meta-analysis) انجام دادیم یا در زمانی که ناهمگونی در داده‌ها وجود داشت، داده‌ها را سنتز کردیم.
پنج کارآزمایی (با 2277 شرکت‌کننده) انتخاب کردیم که دفعات مختلف تعویض پانسمان CVAD را با هم مقایسه کرده بودند. تمامی مطالعات در اروپا انجام و بین 1995 تا 2009 منتشر شده بودند. شرکت‌کنندگان از بخش‌های مراقبت‌های ویژه و بخش‌های مراقبت سرطانی از یک بیمارستان اطفال و چهار بیمارستان بزرگسالان انتخاب شده بودند. در مطالعات از انواع مختلف پانسمان‌های شفاف استفاده شده بود و فواصل طولانی تعویض پانسمان (5 تا 15 روز، گروه مداخله) را با فواصل کوتاه‌تر تعویض پانسمان (2 تا 5 روز، گروه کنترل) با هم مقایسه کرده بودند. شرکت‌کنندگان مطالعه هر یک تا زمان خروج CVAD یا تا زمان ترخیص از ICU یا بیمارستان پیگیری شدند.
عفونت خونی وابسته به کاتتر (catheter-related bloodstream infection; CRBI) تایید شده
یک کارآزمایی 995 بیمار را که کاتتر ورید مرکزی دریافت کردند، به صورت تصادفی به دو گروه با فواصل تعویض پانسمان کوتاه یا بلند تقسیم کرده و وقوع CRBSI را اندازه‌گیری کردند. مشخص نبود که تفاوتی از نظر CRBSI بین فواصل تعویض پانسمان کوتاه یا طولانی وجود داشت یا خیر (RR: 1.42؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.40 تا 4.98؛ شواهد با کیفیت پائین).
عفونت خونی وابسته به کاتتر مشکوک
دو کارآزمایی 151 نفر را از نظر فواصل تعویض پانسمان به دو گروه فواصل کوتاه یا طولانی تقسیم کرده و به اندازه‌گیری CRBSI مشکوک پرداختند. مشخص نبود بین افرادی که فواصل تعویض پانسمانشان طولانی یا کوتاه بود، تفاوتی از نظر خطر CRBSI مشکوک وجود داشت یا خیر (RR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.23 تا 2.10؛ شواهد با کیفیت پائین).
مورتالیتی به هر علتی
سه کارآزمایی 896 شرکت‌کننده را به صورت تصادفی به دو گروه با فواصل تعویض طولانی یا کوتاه تقسیم و مورتالیتی به هر علتی را اندازه‌گیری کردند. مشخص نبود که از نظر خطر مرگ‌ومیر به هر علتی، تفاوتی بین این دو گروه وجود دارد یا خیر (RR: 1.06؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.25؛ شواهد با کیفیت پائین).
عفونت محل کاتتر
دو کارآزمایی 371 نفر را از نظر فواصل تعویض پانسمان به دو گروه کوتاه یا طولانی تقسیم کرده و ابتلا به عفونت محل کاتتر را اندازه‌گیری کردند. مشخص نبود که بین افرادی که فواصل تعویض پانسمانشان بلند یا کوتاه بود، تفاوتی از نظر عفونت محل کاتتر وجود داشت یا خیر (RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.71 تا 1.63؛ شواهد با کیفیت پائین).
آسیب پوستی
یک کارآزمایی کوچک (112 کودک) و سه کارآزمایی (1475 بزرگسال) میزان آسیب پوستی را اندازه‌گیری کرده بودند. شواهدی با کیفیت بسیار پائین در مورد تاثیر فواصل زمانی طولانی-مدت بین تعویض پانسمان بر آسیب پوستی در مقایسه با فواصل کوتاه‌تر وجود داشت (کودکان: RR برای امتیازدهی ≥ 2 در مقیاس آسیب پوستی 0.33؛ 95% CI؛ 0.16 تا 0.68؛ داده‌های مربوط به بزرگسالان تجمیع نشده بود).
درد
دو مطالعه با 193 شرکت‌کننده به اندازه‌گیری درد پرداخته بودند. مشخص نبود که تفاوتی بین فواصل طولانی‌تر تعویض پانسمان CVAD با فواصل کوتاه‌تر، از نظر درد هنگام برداشتن پانسمان وجود دارد یا خیر (RR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.46 تا 1.38) (شواهد با کیفیت پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.