پیشینه: لنفوم اولیه سیستم عصبی مرکزی (primary central nervous system lymphoma; PCNSL) نوعی سرطان است که در مغز یا طناب نخاعی رخ می‌دهد. این، یک نوع نادر و تهاجمی از لنفوم است. افرادی که دچار PCNSL می‌شوند، اگر تحت درمان قرار نگیرند به‌طور میانگین فقط چهار ماه زنده می‌مانند. در طولانی‌مدت تنها درمانی که مزیت داشت، پرتودرمانی کل مغز (whole brain radiotherapy; WBR) بود که در آن از اشعه ایکس برای از بین بردن سلول‌های سرطانی در مغز استفاده می‌شد. با این حال، چندین مطالعه نشان می‌دهند که این روش درمانی علائم آسیب به بافت سالم مغز را نیز ایجاد می‌کند. از زمان معرفی متوتروکسات (methotrexate)، یک داروی شیمی‌درمانی قدرتمند که تاثیرات مفید زیادی را نشان می‌دهد، متخصصان درباره نقش پرتودرمانی در درمان افراد مبتلا به PCNSL بحث کرده‌اند. پرتودرمانی می‌تواند با شیمی‌درمانی ترکیب شود یا اصلا استفاده نشود، به‌ویژه با توجه به تاثیرات بالقوه مضر آن.
سوال مطالعه مروری: هدف از انجام این مرور، یافتن هر گونه مطالعه علمی با کیفیت بالا بود که بر اثربخشی و تاثیرات مضر پرتودرمانی در درمان PCNSL تمرکز داشت. جست‌وجوی گسترده در تمام بانک‌های اطلاعاتی مرتبط، 556 مرجع را در مورد این موضوع به دست داد. فقط یک مطالعه معیارهای ورود دقیق را داشت، بنابراین با جزئیات آنالیز شد.
ویژگی‌های مطالعه: تمام بانک‌های اطلاعاتی را برای یافتن مطالعات مرتبط که در فاصله بین ژانویه 1950 و فوریه 2014 منتشر شدند، جست‌وجو کردیم. فقط یک مطالعه را وارد کردیم که 551 شرکت‌کننده را ثبت‌نام کرد، نیمی از آنها را با متوتروکسات و به دنبال آن با WBR و نیمی دیگر را فقط با متوتروکسات درمان کرد. اگر شرکت‌کنندگان در گروه دوم به اندازه کافی به متوتروکسات تنها پاسخ نمی‌دادند، داروی دیگری به نام سیتارابین (cytarabine) تجویز می‌شد. شرکت‌کنندگان حداقل 18 ساله بوده و در 75 مرکز در آلمان بین ماه می سال 2000 و ماه می سال 2009 ثبت‌نام شدند.
نتایج کلیدی: وقتی داده‌های مربوط به تاثیر شیمی‌درمانی به‌علاوه WBR یا شیمی‌درمانی تنها را بر بقای کلی بیمار آنالیز کردیم، نتایج غیر-دقیق بودند و هر یک از درمان‌ها می‌توانست بر دیگری برتری داشته باشد. پیامد دیگری که علاوه بر بقای کلی در نظر گرفتیم، بقای بدون پیشرفت بیماری (progression-free survival; PFS) بود، وضعیتی که در آن بیماری بدتر نمی‌شود. افزودن پرتودرمانی به شیمی‌درمانی تاثیر مثبتی بر PFS داشت و دوره‌ای را که در آن بیماری پیشرفت نمی‌کرد، در مقایسه با دوره‌ای که با شیمی‌درمانی تنها به دست می‌آمد، اندکی افزایش داد. نویسندگان، مورتالیتی مرتبط با درمان را آنالیز نکردند.
هم‌چنین این موضوع را بررسی کردیم که درمان منجر به آسیب به بافت سالم مغز در طول درمان شد یا خیر. هیچ شواهدی را نیافتیم که نشان دهد نشانه‌های اختلال عملکرد مغز مربوط به درمان در گروه شرکت‌کنندگانی که شیمی‌درمانی به همراه پرتودرمانی دریافت کردند نسبت به افرادی که فقط شیمی‌درمانی دریافت کردند، شایع‌تر بود.
کیفیت شواهد: کیفیت بدنه شواهد را در سطح متوسط تا پائین در نظر می‌گیریم، زیرا فقط یک کارآزمایی را با تعداد کمی شرکت‌کننده در نظر گرفتیم. از آنجایی که مطالعه وارد شده، عوارض جانبی را در همه شرکت‌کنندگان آنالیز نکرد، کیفیت شواهد را برای پیامد سمیّت عصبی (neurotoxicity) در سطح بسیار پائین در نظر می‌گیریم.
نتیجه‌گیری: به‌طور خلاصه، شواهد موجود کنونی (یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده) برای نتیجه‌گیری در مورد اینکه WBR به علاوه شیمی‌درمانی و شیمی‌درمانی تنها تاثیرات مشابهی بر بقای کلی در افراد مبتلا به PCNSL دارد یا خیر، کافی نیست. افزودن WBR به شیمی‌درمانی ممکن است بقای بدون پیشرفت بیماری را افزایش دهد، اما احتمالا می‌تواند سطوح تاثیرات سمّی روی مغز را نیز افزایش دهد. پیش از اینکه بتوان به نتیجه‌گیری‌های قطعی در مورد نقش افزودن پرتودرمانی به شیمی‌درمانی در درمان PCNSL رسید، به انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده آینده‌نگر بیشتری نیاز است.
به‌طور خلاصه، شواهد موجود کنونی (یک RCT) برای نتیجه‌گیری در مورد اینکه WBR به علاوه شیمی‌درمانی و شیمی‌درمانی به‌تنهایی تاثیرات مشابهی بر بقای کلی در افراد مبتلا به PCNSL دارد یا خیر، کافی نیست. یافته‌ها نشان می‌دهند که افزودن پرتودرمانی (WBR) به شیمی‌درمانی ممکن است بقای بدون پیشرفت بیماری را افزایش دهد، اما ممکن است بروز سمیّت عصبی را در مقایسه با فقط شیمی‌درمانی (تک-درمانی (monotherapy) با متوتروکسات) نیز افزایش دهد. از آنجایی که نقش پرتودرمانی-شیمی‌درمانی در درمان PCNSL هنوز هم نامشخص است، پیش از نتیجه‌گیری‌های قطعی، به انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده آینده‌نگر بیشتری نیاز است.
پیش از معرفی عامل شیمی‌درمانی متوتروکسات (methotrexate)، پرتودرمانی تنها گزینه خط اول برای درمان افراد مبتلا به لنفوم اولیه سیستم عصبی مرکزی (primary central nervous system lymphoma; PCNSL) بود، اکنون که متوتروکسات در دسترس است، نقش پرتودرمانی در درمان PCNSL زیر سوال رفته است. اگرچه مطالعات مختلف نتایج امیدوارکننده‌ای را از نظر بقای کلی و بدون پیشرفت بیماری با استفاده از رژیم‌های شیمی‌درمانی تنها، هم‌چنین در ترکیب با پرتودرمانی نشان می‌دهند، هنوز هیچ رژیم استاندارد درمانی مبتنی بر شواهد تعریف نشده است.
هدف از این مرور، ارزیابی و خلاصه کردن شواهد موجود در مورد اثربخشی و تحمل‌پذیری دریافت پرتودرمانی علاوه بر شیمی‌درمانی در درمان افراد با سیستم ایمنی سالم (immunocompetent) مبتلا به PCNSL بود.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (شماره 01؛ 2014)؛ MEDLINE از ژانویه 1950 تا فوریه 2014 و خلاصه مقالات کنفرانس‌ها را از سال 2005 تا 2013 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که شیمی‌درمانی را به همراه پرتودرمانی با شیمی‌درمانی تنها در افراد مبتلا به PCNSL مقایسه کردند. پیامدهای تعریف شده در این مرور عبارت بودند از بقای کلی (overall survival; OS)، بقای بدون پیشرفت بیماری، پاسخ به درمان، عوارض جانبی، مورتالیتی مرتبط با درمان و کیفیت زندگی. کارآزمایی‌هایی را که در آنها رژیم شیمی‌درمانی بین بازوهای درمانی متفاوت بود، کارآزمایی‌هایی که در آنها کمتر از 80% شرکت‌کنندگان مبتلا به PCNSL بودند یا کارآزمایی‌هایی که افراد دچار نقص ایمنی (immunocompromise) و مبتلا به PCNSL را وارد کردند، حذف کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به غربالگری نتایج راهبردهای جست‌وجو برای واجد شرایط بودن ورود به این مرور پرداختند. هر دو خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. در مواردی که داده‌های مرتبط در دسترس نبود، از طریق ایمیل با محقق تماس گرفتیم.
از 556 مطالعه بالقوه مرتبط، فقط دو مطالعه معیارهای ورود را داشتند. یکی از آنها حذف شد زیرا کارآزمایی پیش از موعد متوقف شد و فقط نتایج اولیه را گزارش کرد. تنها کارآزمایی آنالیز شده شامل 551 شرکت‌کننده بود که شیمی‌درمانی خط-اول (متوتروکسات (methotrexate)) و به دنبال آن پرتودرمانی کل مغز (whole brain radiotherapy; WBR) یا فقط شیمی‌درمانی دریافت کردند (متوتروکسات و به دنبال آن سیتارابین (cytarabine) در صورت پاسخ ناقص به درمان). در این کارآزمایی non-inferiority، جمعیت قصد درمان (intention-to-treat; ITT) شامل 411 شرکت‌کننده و افرادی که پروتکل مطالعه را کامل رعایت کرده‌اند (per-protocol; PP) شامل 318 شرکت‌کننده بود. احتمال خطر سوگیری را در این مطالعه برچسب-باز (open-label) در سطح متوسط ارزیابی کردیم.
تاثیر تخمین زده شده برای شیمی‌درمانی به همراه WBR بر بقای بیمار مشابه با شیمی‌درمانی تنها بود، اما به دلیل CI گسترده، نمی‌توانیم برتری هر یک از درمان‌ها را منتفی بدانیم. این هم برای جمعیت ITT (HR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.79 تا 1.30؛ P = 0.94) و هم جمعیت PP (HR: 1.06؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.40؛ P = 0.71) اعمال شد (شواهد با کیفیت متوسط). به دلیل کم بودن تعداد شرکت‌کنندگان و وجود خطر سوگیری تشخیص، شواهدی را با کیفیت پائین برای بهبود بقای بدون پیشرفت بیماری در شرکت‌کنندگان جمعیت ITT به دست آوردیم که علاوه بر شیمی‌درمانی، WBR نیز دریافت کردند (HR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.63 تا 0.99؛ P = 0.041). بهبودی در PFS با WBR به‌علاوه شیمی‌درمانی در شرکت‌کنندگان در جمعیت PP مشاهده شد، اما CI کمی گسترده‌تر بود و نتیجه معنی‌دار نبود (HR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.64 تا 1.07؛ P = 0.14). مورتالیتی مرتبط با درمان و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت ارزیابی نشد. سمیّت عصبی (neurotoxicity) مرتبط با درمان از نظر بالینی در 79 شرکت‌کننده ارزیابی شد، علائم سمیّت عصبی در 49% از افرادی که شیمی‌درمانی را به همراه پرتودرمانی دریافت کرده و 26% از افرادی که فقط شیمی‌درمانی دریافت کردند، مشاهده شد (RR: 1.85؛ 95% CI؛ 0.98 تا 3.48؛ P = 0.054) (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.