موضوع چیست؟
یک تکنیک شایع در طول دومین مرحله از زایمان تشویق زنان به تنفس عمیق در زمان شروع انقباض (contraction)، حبس آن و آزادسازی آن رو به پائین در طول مدت زمان انقباض است (این حالت تحت عنوان پوشینگ هدایت شده (directed pushing) شناخته می‌شود). در پوشینگ خودبهخودی (spontaneous pushing)، زنان آزاد هستند که تابع غرایز خود بوده و به طور کلی بین سه تا پنج مرتبه در هر انقباض عمل پوشینگ را انجام دهند. پوشینگ تاخیری عبارت است از رهبری زنان برای اجتناب از پوشینگ تا زمانی که یک نیروی مقاومت‌ناپذیر (irresistible urge) آنها را مجبور به پوش کرده، یا زمانی که بخشی از نوزاد به سمت پرینیوم (perineum) فرود آید.
چرا این موضوع مهم است؟
ما نیاز داریم که درباره مزایا و آسیب‌های احتمالی انواع مختلفی از تکنیک‌های مربوط به پوشینگ/تنفس مادر در طول دوره مرحله انقباضی (expulsive stage) زایمان روی پیامدهای مربوط به مادر و نوزاد اطلاعاتی کسب کنیم.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
برای دستیابی به شواهد به جست‌وجو پرداخته (تاریخ جست‌وجو: 19 سپتامبر 2016) و هشت کارآزمایی (شامل 884 زن) را شناسایی کردیم که به مقایسه انواع پوشینگ خودبهخودی در برابر پوشینگ هدایت شده با یا بدون آنالژزی اپیدورال (epidural analgesia) و 13 کارآزمایی (شامل 2879) که به مقایسه زمان‌بندی پوشینگ: پوشینگ تاخیری در برابر پوشینگ فوری با آنالژزی اپیدورال پرداخته بودند. کیفیت شواهد در این مرور به‌روز شده از متوسط تا بسیار پائین متغیر بود.
مقایسه 1: پوشینگ خودبهخودی در برابر پوشینگ هدایت شده
در ارتباط با انواع پوشینگ (خودبهخودی در برابر هدایت شده) هیچ تفاوت آشکاری از نظر مدت زمان دومین مرحله زایمان (شواهد با کیفیت بسیار پائین)، پارگی پرینه (شواهد با کیفیت پائین)، اپیزیوتومی (episiotomy)، طول دوره زمانی پوشینگ (شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا تعداد زنان با زایمان واژینال خودبهخودی (شواهد با کیفیت متوسط) میان زنانی که پوشینگ در آنها به طور خودبهخودی بروز می‌کند و زنانی که پوشینگ در آنها به صورت هدایت شده اتفاق می‌افتد، وجود نداشت. پیامدهای مربوط به نوزاد (از جمله نمره آپگار (Apgar score) دقیقه پنج کمتر از هفت (شواهد با کیفیت بسیار پائین)، پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان (شواهد با کیفیت بسیار پائین)) تفاوت آشکاری با یکدیگر نداشتند. هیچ یک از مطالعات، پیامدهای مربوط به نوزادان مبتلا به آنسفالوپاتی هیپوکسیک ایسکمیک (hypoxic ischaemic encephalopathy) را گزارش نکرده بودند.
مقایسه 2: پوشینگ تاخیری در برابر پوشینگ فوری (زنانی که از اپیدورال استفاده کرده بودند)
در ارتباط با زمان‌بندی پوشینگ: پوشینگ تاخیری در برابر پوشینگ فوری (تمامی زنانی که از اپیدورال استفاده کرده بودند): بین پوشینگ تاخیری و افزایش مدت زمان دومین مرحله از زایمان به میزان تقریبا 56 دقیقه، رابطه وجود داشت (شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ تفاوت آشکاری بین دو گروه، از نظر تعداد زنانی که دچار پارگی پرینه (شواهد با کیفیت متوسط) و اپیزیوتومی شده بودند، وجود نداشت. پوشینگ تاخیری مدت زمان پوشینگ را تا حدود 19 دقیقه کاهش داده (شواهد با کیفیت بسیار پائین) و تعداد زنان با زایمان واژینال خودبهخودی را (شواهد با کیفیت متوسط) به میزان اندکی افزایش داده بود. هیچ تفاوت آشکاری بین گروه پوشینگ تاخیری و پوشینگ فوری، از نظر پیامدهای مهم مربوط به نوزاد وجود نداشت: نمره آپگار دقیقه پنج کمتر از هفت (شواهد با کیفیت بسیار پائین) و پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان (شواهد با کیفیت پائین). هیچ یک از مطالعات پیامدهای مربوط به نوزادان مبتلا به آسیب مغزی ناشی از نارسایی اکسیژن به مغز آنها را گزارش نکرده بودند. به علاوه، بین پوشینگ تاخیری و افزایش بروز pH پائین خون بند ناف و افزایش هزینه مراقبت حین زایمان تا CDN$ 68.22 رابطه وجود داشت.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
ما نمی‌توانیم درباره ارجحیت هر یک از دو روش پوشینگ خودبهخودی یا هدایت شده نسبت به یکدیگر اظهار نظر کنیم. زمانی که مطالعات با کیفیت بالا در آینده در دسترس قرار داده شوند، بهتر است زنان نسبت به پوشینگ و زور زدن رو به پائین بر اساس میزان راحتی و ترجیح خودشان تشویق شوند.
پوشینگ تاخیری برای زنان با اپیدورال، مدت زمان پوشینگ در زمان تولد نوزاد را کاهش داده و احتمال زایمان واژینال خودبهخودی را افزایش می‌دهد. با این حال، این روش مدت زمان دومین مرحله زایمان را افزایش می‌دهد. تاثیرات احتمالی روی پیامدهای مهم مربوط به نوزاد و آسیب پرینه مربوط به مادر (پارگی‌های جدی) هنوز نامشخص هستند. بنابراین، شواهد هنوز برای حمایت از اعلام یک اندیکاسیون از زمان‌بندی خاص پوشینگ و به همین ترتیب نوع خاصی از پوشینگ ناکافی و غیر-قطعی هستند، زیرا هیچ گونه شواهدی که نشان دهنده یک روش کافی از پوشینگ برای استفاده در عمل بالینی باشد، وجود ندارد.
برای تولید اطلاعات مبتنی بر شواهد بیشتر در آینده به کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای که به خوبی طراحی شده باشند، نیاز است. بهتر است این کارآزمایی‌ها پیامدهای بالینی مهم مربوط به مادر و نوزاد را مورد بررسی قرار دهند، به علاوه آنکه این مطالعات داده‌های کامل بیشتری برای ارائه در نسخه آتی به‌روز شده از این مرور، ارائه خواهند کرد.
این مرور به‌روز شده بر مبنای 21 مطالعه وارد شده با شواهد با کیفیت متوسط تا بسیار پائین انجام شده است (کاهش سطح کیفیت شواهد به طور عمده ناشی از محدودیت‌های مربوط به طرح مطالعه و عدم دقت در تخمین اثرگذاری بود).
زمان‌بندی پوشینگ با اپیدورال، هم‌سو و سازگار است به طور‌ی که در آن پوشینگ تاخیری منجر به کاهش مدت زمان واقعی پوشینگ و افزایش زایمان واژینال خودبهخودی در ازای طولانی‌تر شدن زمان دومین مرحله از زایمان و نیز افزایش خطر pH پائین خون بند ناف (بر مبنای فقط یک مطالعه) می‌شود. با وجود این، هیچ تفاوت آشکاری از نظر پارگی جدی پرینه و اپیزیوتومی و در ارتباط با سایر پیامدهای مربوط به نوزاد (پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان، نمره آپگار دقیقه پنج کمتر از هفت و احیا در اتاق زایمان (delivery room resuscitation)) میان پوشینگ تاخیری و فوری وجود نداشت.
بنابراین، از نظر نوع پوشینگ، با یا بدون اپیدورال، هیچ شواهد قاطعانه‌ای در حمایت یا رد یک نوع خاص از پوشینگ به عنوان بخشی از اقدامات بالینی روتین وجود ندارد، و در حالتی که هیچ گونه شواهد قوی در حمایت از یک روش خاص یا زمان‌بندی پوشینگ وجود ندارد، تمایل زن و احساس راحتی و ویژگی‌های زمینه بالینی بهتر است مبنای تصمیم‌گیری‌ها قرار بگیرد.
برای افزودن اطلاعات مبتنی بر شواهد به دانش موجود، به RCTهایی با طرح خوب و درست در آینده با هدف بررسی پیامدهای مهم بالینی مربوط به مادر و نوزاد نیاز است. این قبیل کارآزمایی‌ها داده‌های کامل‌تری برای ارائه در نسخه به‌روز شده این مرور در آینده ارائه خواهند کرد.
پوشینگ مادر (maternal pushing) در طول دومین مرحله از فرآیند زایمان یک عامل کمک کننده مهم و ضروری (indispensable) برای تولید یک نیروی غیر-ارادی پیش‌ران رو به پائین (involuntary expulsive force) است که در نتیجه انقباض رحم (uterine contraction) ایجاد می‌شود. هیچ توافقی روی یک استراتژی ایده‌آل وجود ندارد که این تلاش‌های پیش‌ران رو به پائین (expulsive efforts) را تسهیل کند، درباره تاثیر آنها روی مادر و جنین نتایج متناقضی وجود دارد.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های احتمالی تکنیک‌های مختلف مربوط به پوشیگ/تنفس (breathing) مادر در طول مرحله خروج جنین (expulsive stage of labour) در زایمان روی پیامدهای مربوط به مادر و جنین.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (19 سپتامبر 2016) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی که به ارزیابی تاثیرات تکنیک‌های پوشینگ/زور زدن رو به پائین (انواع و/یا زمان‌بندی) در طول دومین مرحله زایمان روی پیامدهای مربوط به مادر و نوزاد پرداخته بودند. RCTهای خوشه‌ای برای ورود به مرور واجد شرایط بودند، اما هیچ موردی شناسایی نشدند. مطالعاتی که از طرح متقاطع (cross-over design) استفاده کرده بودند و آنهایی که فقط به صورت چکیده منتشر شده بودند، برای ورود به این مرور واجد شرایط نبودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی کارآزمایی‌ها برای ورود به مرور، استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) پرداختند. داده‌ها از نظر دقت (accuracy) بررسی شدند.
در این مرور به‌روز شده، در مجموع 21 مطالعه را وارد کردیم که هشت مورد از آنها (شامل 884 زن) به مقایسه پوشینگ خودبهخودی در برابر پوشینگ هدایت شده (directed pushing)، با یا بدون آنالژزی اپیدورال (epidural analgesia) و 13 مورد دیگر (شامل 2879 زن) به مقایسه پوشینگ تاخیری در برابر پوشینگ فوری با آنالژزی اپیدورال پرداخته بودند. طبق ارزیابی به عمل آمده بر اساس درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، کیفیت شواهد عمدتا به دلیل محدودیت‌های مربوط به طرح مطالعه و عدم دقت در تخمین اثرگذاری، از کیفیت متوسط تا بسیار پائین متغیر بود. در مجموع، مطالعات وارد شده از نظر خطر سوگیری متغیر بودند. اکثر آنها از نظر خطر سوگیری، نامشخص ارزیابی شدند.
مقایسه 1: انواع پوشینگ: پوشینگ خودبهخودی در برابر پوشینگ هدایت شده
هیچ تفاوت آشکاری از نظر طول دوره دومین مرحله زایمان وجود نداشت (تفاوت میانگین (MD): 10.26 دقیقه؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.12- تا 21.64 دقیقه؛ شش مطالعه؛ 667 زن؛ اثرات-تصادفی (random-effects)؛ I² = 81%) (شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ تفاوت آشکاری در 3 و 4مین درجه پارگی پرینه (perineal laceration) (خطر نسبی (RR): 0.87؛ 95% CI؛ 0.45 تا 1.66؛ یک مطالعه؛ 320 زن) (شواهد با کیفیت پائین)، اپیزیوتومی (episiotomy) (میانگین RR؛ 1.05؛ 95% CI؛ 0.60 تا 1.85؛ دو مطالعه؛ 420 زن؛ اثرات-تصادفی؛ I² = 81%)، طول دوره پوشینگ (MD: -9.76 دقیقه؛ 95% CI؛ 19.54- تا 0.02؛ دو مطالعه؛ 169 زن؛ I² = 88%) (شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا نرخ زایمان واژینال خودبهخودی (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.97 تا 1.05؛ پنج مطالعه؛ 688 زن؛ I² = 2%) (شواهد با کیفیت متوسط) وجود نداشت. از نظر پیامدهای اولیه نوزاد از جمله نمره آپگار (Apgar score) دقیقه پنج کمتر از هفت، هیچ تفاوت آشکاری میان گروه‌ها وجود نداشت (RR: 0.35؛ 95% CI؛ 0.01 تا 8.43؛ یک مطالعه؛ 320 نوزاد) (شواهد با کیفیت بسیار پائین)، از لحاظ تعداد نوزاد بستری در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان (RR: 1.08؛ 95% CI؛ 0.30 تا 3.79؛ دو مطالعه؛ 393 نوزاد) (شواهد با کیفیت بسیار پائین) نیز هیچ تفاوت آشکاری میان گروه پوشینگ خودبهخودی و پوشینگ هدایت شده مشاهده نشد. هیچ داده‌ای درباره آنسفالوپاتی هیپوکسیک ایسکمیک (hypoxic ischaemic encephalopathy) در دسترس نبود.
مقایسه 2: زمان‌بندی پوشینگ: پوشینگ تاخیری در برابر پوشینگ فوری (تمامی زنان با اپیدورال)
از نظر پیامدهای اولیه مادر، بین پوشینگ تاخیری و افزایش 56 دقیقه‌ای در مدت زمان دومین مرحله زایمان رابطه وجود داشت (MD: 56.40؛ 95% CI؛ 42.05 تا 70.76؛ 11 مطالعه؛ 3049 زن؛ I² = 91%) (شواهد با کیفیت بسیار پائین)، اما هیچ تفاوت آشکاری در سومین یا 4مین درجه پارگی پرینه (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.14؛ هفت مطالعه، 2775 زن) (شواهد با کیفیت متوسط) یا اپیزیوتومی (RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.04؛ پنج مطالعه؛ 2320 زن) وجود نداشت. هم‌چنین بین پوشینگ تاخیری و کاهش 19 دقیقه‌ای در مدت زمان پوشینگ (MD: -19.05؛ 95% CI؛ 32.27- تا 5.83-؛ 11 مطالعه؛ 2932 زن؛ I² = 95%) (شواهد با کیفیت بسیار پائین) و افزایش مدت زایمان واژینال خودبهخودی (RR: 1.07؛ 95% CI؛ 02.1 تا 1.11؛ 12 مطالعه؛ 3114 زن) (شواهد با کیفیت متوسط) رابطه وجود داشت.
از نظر پیامدهای اولیه نوزاد، هیچ تفاوت آشکاری میان گروه‌ها در ارتباط با پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.67 تا 1.41؛ سه مطالعه؛ n = 2197) (شواهد با کیفیت پائین) و نمره آپگار دقیقه پنج کمتر از هفت (RR: 0.15؛ 95% CI؛ 0.01 تا 3.00؛ سه مطالعه؛ 413 نوزاد) (شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود نداشت. هیچ داده‌ای درباره آنسفالوپاتی هیپوکسیک ایسکمیک وجود نداشت. بین پوشینگ تاخیری و بروز بیشتر pH پائین خون بند ناف (RR: 2.24؛ 95% CI؛ 1.37 تا 3.68؛ 4 مطالعه؛ 2145 نوزاد) و افزایش هزینه مراقبت حین زایمان تا CDN$ 68.22؛ (MD: 68.22؛ 95% CI؛ 55.37 تا 81.07، یک مطالعه، 1862 زن) رابطه وجود داشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.