یبوست دوران کودکی به چه معناست؟
یبوست عملکردی دوران کودکی یک مشکل شایع است. کلمه یبوست عملکردی وقتی به کار می‌رود که هیچ علت ارگانیکی به عنوان دلیل برای این نشانه‌ها شناخته نشده باشد. نشانه‌ها به طور معمول شامل کاهش فراوانی حرکات روده، بی‌اختیاری مدفوع و تغییر در قوام مدفوع می‌شود. علیرغم شیوع استفاده از مسهل‌ها توسط متخصصان سلامت برای مدیریت یبوست در کودکان، در عمل شواهد کافی برای حمایت از این کار وجود ندارد.
سوال مطالعه مروری
هدف اولیه این بود که اثربخشی و عوارض جانبی مسهل‌های اسموتیک و محرک‌ها را برای درمان یبوست عملکردی دوران کودکی مورد ارزیابی قرار دهیم.
مسهل‌های اسموتیک و محرک‌ها چه هستند؟
مسهل‌های اسموتیک داروهایی هستند که باعث ورود آب به مدفوع شده و باعث می‌شوند مدفوع نرم‌تر و دفعات دفع آن بیشتر شود و مدفوع راحت‌تر از روده عبور کند. از مسهل‌های اسموتیک معمولی که مورد استفاده قرار می‌گیرند میتوان به پلی‌اتیلن گلیکول (polyethylene glycol; PEG)، شیر منیزیم و لاکتولوز اشاره کرد. مسهل‌های محرک حرکت را در روده با افزایش انقباضات عضلانی در روده القا می‌کنند. مثال‌های محرک‌ها، آلوئه، کاسکارا، ترکیبات سنا، بیزاکودیل و روغن گرچک هستند.
پژوهشگران چه موضوعی را بررسی کردند؟
پژوهشگران مطالعه کردند تا بدانند اسموتیک‌ها و مسهل‌های محرک در درمان یبوست در دوران کودکی موثر هستند یا منجر به آسیب می‌شوند. محققان منابع علمی پزشکی را به صورت گسترده تا 10 مارچ - جون 2016 جست‌وجو کردند.
پژوهشگران به چه نتایجی دست یافتند؟
این مرور شامل 25 مطالعه با 2310 کودک بود که ده عامل مختلف را یا با دارونما (placebo) (داروهای غیر-فعال) یا با یکدیگر مقایسه کرده بودند. بسیاری از مطالعات حجم نمونه کمی داشتند و از نظر کیفیت ضعیف یا نامشخص قضاوت شده بودند. نتایج این مرور نشان داد که ترکیبات PEG ممکن است فراوانی دفع مدفوع و حرکات روده را در کودکان دچار یبوست افزایش دهد. شواهدی که از یک مطالعه به دست آمد نشان داد که دوز بالای PEG (معادل 0.7 گرم/کیلوگرم) ممکن است موثرتر از دوز پائین آن (0.3 گرم/کیلوگرم) برای افزایش فراوانی حرکات روده در کودکان مبتلا به یبوست باشد. نسبت عوارض جانبی کوچک در کل در مقایسه با عوامل دیگر، کمتر بود. عوارض جانبی شایع شامل نفخ شکم، درد شکم، تهوع، اسهال و سردرد بود. هم‌چنین شواهدی وجود داشت که نشان می‌داد مایع پارافین (نوعی روغن معدنی) برای افزایش فراوانی حرکات روده در کودکان مبتلا به یبوست موثر است. عوارض جانبی شایع با پارافین مایع شامل درد شکم، اتساع شکم و مدفوع آبکی بود. هیچ شواهدی دال بر اینکه لاکتولوز بهتر از عوامل دیگر مورد مطالعه عمل می‌کند، وجود نداشت اگرچه هیچ کارآزمایی‌ای که آن را با دارونما مقایسه کرده باشد وجود نداشت. این مطالعات از نظر مدت زمان نسبتا کوتاه بودند و بنابراین ارزیابی اثربخشی طولانی-مدت این عوامل برای درمان یبوست دوران کودکی دشوار است. اثربخشی طولانی-مدت، به علت ماهیت مزمن این مشکل در کودکان مهم است.
نتایج این مرور به علت مسائل مربوط به کیفیت مطالعات وارد شده باید با احتیاط تفسیر شود. به همین ترتیب، قدرت نتیجه‌گیری‌های ما بسیار محدود است و پژوهش بیشتری مورد نیاز است. سوالات کلیدی‌ای که باید به آنها پرداخته شود شامل بی‌خطری مایع پارافین، در مقابل اثربخشی آن است که تحقیقات در مورد آن محدود است. مخصوصا، پژوهش‌های آینده باید مایع پارافین را با PEG مقایسه کند. دوز مناسب PEG هم باید در تحقیقات آینده مشخص شود. نقش PEG در مدیریت طولانی-مدت یبوست نیز نیاز به پژوهش در آینده دارد تا به پژوهش اجازه دهد که در واقع عملکرد بالینی بهتری داشته باشد. عدم وجود مطالعاتی که لاکتولوز را با دارونما مقایسه کرده باشند، مشهود است.
تجزیه‌وتحلیل‌های تجمعی نشان داد که ترکیبات PEG در درمان کودکان مبتلا به یبوست بهتر از دارونما، لاکتولوز و شیر منیزیوم عمل می‌کند. تجزیه‌وتحلیل GRADE کیفیت کلی شواهد را برای پیامدهای اولیه (دفعات دفع مدفوع در هفته) در سطح پائین یا بسیار پائین به علت پراکندگی داده‌ها، ناهمگونی و خطر بالای سوگیری در مطالعات موجود در تجزیه‌وتحلیل تجمعی به دست آورد. به همین دلیل، تفسیر نتایج حاصل از تجزیه‌وتحلیل تجمعی به خاطر نگرانی از کیفیت شواهد و مشکلات روش‌شناسی، هم‌چنین ناهمگونی بالینی و پیگیری کوتاه‌مدت، باید با احتیاط صورت بگیرد. هم‌چنین شواهدی دال بر اثربخشی مایع پارافین (نوعی روغن معدنی) به دست آمد. هیچ شواهدی که نشان دهنده برتری لاکتولوز در مقایسه با دیگر عوامل مورد مطالعه مشاهده نشده است، اگرچه مطالعات دارای گروه کنترل شده با دارونما نبودند. پژوهش‌های بیشتری برای بررسی تاثیر طولانی‌مدت PEG بر یبوست دوران کودکی، و نیز برای پارافین مایع مورد نیاز است. تعیین بهترین و مناسب‌ترین دوز PEG نیز نیاز به مطالعات بیشتری دارد.
یبوست دوران کودکی مشکلی بسیار شایع است. برخلاف شیوع بالای توصیه متخصصان سلامت در استفاده از مسهل‌های محرک و اسموتیک در کنترل یبوست در کودکان، شواهد با کیفیت بالای کمی وجود دارند که از این کار در عمل حمایت کرده باشند.
هدف اصلی ما ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) مسهل‌های محرک و اسموتیک در بهبود عملکرد روده و یبوست دوران کودکی بود.
ما در MEDLINE؛ EMBASE؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین و پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های گروه بیماری‌های التهابی روده (IBD) در کاکرین از زمان آغاز به کار تا 10 مارچ 2016 جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیتی در زبان وجود نداشت. منابع تمام مطالعات وارد شده به مرور را نیز جست‌وجو کردیم و از تماس‌های شخصی و شرکت‌های دارویی برای مشخص کردن مطالعات کمک گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که به مقایسه مصرف داروهای مسهل محرک و اسموتیک با دارونما (placebo) یا یک مداخله دیگر در شرکتکنندگان 0 تا 18 ساله پرداخته بودند، برای ورود در نظر گرفته شدند. پیامد اولیه، تکرر دفع مدفوع بود. نقاط پایانی ثانویه شامل بی‌اختیاری مدفوع، عدم فشردگی، نیاز به درمان اضافی دیگر و عوارض جانبی در نظر گرفته شدند.
مقالات مرتبط، مشخص شده و دو نویسنده این مرور به طور جداگانه به ارزیابی واجد شرایط بودن کارآزمایی‌ها پرداختند، داده‌ها را استخراج و کیفیت روش‌شناسی آنها را با استفاده از ابزار سنجش خطر سوگیری (bias) کاکرین ارزیابی کردند. پیامد اولیه، تکرر دفع مدفوع بود. نقاط پایانی ثانویه شامل بی‌اختیاری مدفوع، عدم فشردگی، نیاز به درمان اضافی دیگر و عوارض جانبی در نظر گرفته شدند. برای پیامدهای پیوسته، تفاوت میانگین (MD) و 95% فواصل اطمینان (CI) را با به کار بردن مدل اثر-ثابت محاسبه کردیم. برای پیامدهای دو-حالتی، خطر نسبی (RR) و 95% CI را با مدل اثر-ثابت محاسبه کردیم. Chi2 وI2 برای ارزیابی ناهمگونی آماری مورد استفاده قرار گرفتند. یک مدل اثرات-تصادفی در شرایطی که ناهمگونی وجود داشت، به کار برده شد. در کل کیفیت شواهدی را که از پیامدهای اولیه و ثانویه حمایت می‌کردند با معیارهای درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
بیست‌وپنج RCT (با 2310 شرکت‌کننده) را به این مرور وارد کردیم. چهارده مورد از آنها سوگیری (bias) پُر-خطر را به علت عدم کورسازی، داده‌های ناقص پیامد و گزارش انتخابی نشان دادند. متاآنالیز (meta-analysis) دو مطالعه (101 بیمار) که پلی‌اتیلن گلیکول (polyethylene glycol; PEG) را با دارونما (placebo) مقایسه کرده بودند، افزایش معناداری را در دفعات دفع مدفوع در هفته با PEG نشان داد (MD: 2.61 بار دفع مدفوع در هفته؛ 95% CI؛ 1.15 تا 4.08). عوارض جانبی شایع در مطالعات کنترل شده با دارونما شامل نفخ شکم، دل درد، تهوع، اسهال و سردرد بود. شرکت‌کنندگانی که دوزهای بالای PEG؛ (0.7 گرم/کیلوگرم) دریافت کرده بودند به طور معناداری دفعات بیشتر دفع مدفوع را در هفته نسبت به کسانی که دوز پائین (0.3 گرم/کیلوگرم) مصرف کرده بودند، نشان دادند (1 مطالعه، 90 شرکت‌کننده، MD: 1.30؛ 95% CI؛ 0.76 تا 1.84). متاآنالیز 6 مطالعه با 465 شرکت‌کننده که PEG را با لاکتولوز مقایسه کرده بودند، افزایش معناداری را در دفعات دفع مدفوع در هفته با PEG نشان داد (MD: 0.70؛ 95% CI؛ 0.10 تا 1.31)، اگرچه مدت پیگیری کوتاه بود. بیمارانی که PEG دریافت کرده بودند به طور معناداری کمتر به درمان اضافی با مسهل‌های دیگر نیاز پیدا کرده بودند. هجده درصد (27/154) از گروه PEG در مقایسه با 31% (47/150) از گروه لاکتولوز به درمان با مسهل دیگر نیاز پیدا کردند (RR: 0.55؛ 95% CI؛ 0.36 تا 0.83). هیچ عارضه جانبی جدی با هیچ عاملی گزارش نشد. عوارض جانبی شایع در این مطالعات شامل اسهال، درد شکم، تهوع، استفراغ و خارش مقعد بود. متاآنالیز 3 مطالعه با 211 شرکت‌کننده که PEG را با شیر منیزیوم مقایسه کرده بودند، افزایش معناداری را در دفعات دفع مدفوع در هفته با PEG نشان داد (MD: 0.69؛ 95% CI؛ 0.48 تا 0.89). با این حال، بزرگی این تفاوت زیاد نبود و ممکن است از نظر بالینی معنادار نباشد. گزارش شده که یک کودک به PEG حساسیت نشان داده اما هیچ عارضه جانبی جدی دیگری گزارش نشده است. یک مطالعه نشان داد که تفاوت معناداری در دفعات دفع مدفوع در هفته به نفع شیر منیزیم نسبت به لاکتولوز وجود دارد (MD: -1.51؛ 95% CI؛ 2.63- تا 0.39-؛ 50 بیمار)، متاآنالیز 2 مطالعه با 287 بیمار که مایع پارافین (روغن معدنی) را با لاکتولوز مقایسه کرده بودند نشان دادند که تفاوتی بزرگ و با اهمیت آماری بین دفعات دفع مدفوع در هفته به نفع مایع پارافین وجود دارد (MD: 4.94؛ 95% CI؛ 4.28 تا 5.61). هیچ عارضه جانبی جدی‌ای گزارش نشد. عوارض جانبی شامل درد شکم، اتساع شکم و مدفوع آبکی بود. هیچ تفاوتی در دفعات دفع مدفوع در هفته بین PEG و enemas (1 مطالعه، 90 بیمار، MD: 1.00؛ 95% CI؛ 1.58- تا 3.58)، رژیم دارای فیبر در ترکیب با لاکتولوز (1 مطالعه، 125 بیمار، 0.481 = P)، سنا و لاکتولوز(1 مطالعه، 21 بیمار، P > 0.05)، لاکتیتول و لاکتولوز (1 مطالعه، 51 بیمار، MD: -0.80؛ 95% CI؛ 2.63- تا 1.03)، صمغ گوار (guar gum) هیدرولیز شده و لاکتولوز (1 مطالعه، 61 بیمار، MD: 1.00؛ 95% CI؛ 1.80- تا 3.80)، PEG و خاکشیر (1 مطالعه، 109 بیمار، MD: 0.00؛ 95% CI؛ 0.33- تا 0.33)، PEG و رژیم پرفیبر (1 مطالعه، 83 بیمار، MD: 0.20؛ 95% CI؛ 0.64- تا 1.04) و PEG و پارافین مایع (2 مطالعه، 261 بیمار، MD: 0.35؛ 95% CI؛ 0.24- تا 0.95) وجود نداشت که دارای اهمیت آماری باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.