پیام کلیدی
1. در نوزادانی که بلافاصله پس از تولد، در اتاق زایمان، برای تنفس نیاز به کمک دارند، برخی مطالعات نشان داده‌اند که حمایت تنفسی از طریق بینی (رابط بینی) موثرتر از ماسک صورت (که بینی و دهان را می‌پوشاند) یا ماسک راه هوایی لارنژیال ((laryngeal mask airway; LMA)؛ یک لوله تنفسی که از طریق دهان جاگذاری می‌شود) است.
2. حمایت از نوزادان برای تنفس از طریق بینی در مقایسه با ماسک صورت در اتاق زایمان، ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر تعداد نوزادانی داشته باشد که پیش از ترخیص جان خود را از دست می‌دهند. حمایت از نوزادان برای تنفس از طریق بینی ممکن است تعداد نوزادانی را کاهش دهد که برای کمک به تنفس (انتوباسیون)، لوله تنفسی در نای (تراشه) در اتاق زایمان جاگذاری می‌شود. مشخص نیست که این تاثیر به دلیل استفاده از رابط بینی به تنهایی است یا تا حدی به دلیل سیستم تنفسی جدیدی که در دو مورد از مطالعات واردشده استفاده شدند.
3. شواهد در مورد تاثیر حمایت تنفسی با رابط بینی بر تعداد نوزادانی که طی 24 ساعت پس از تولد یا در طول مدت بستری شدن در بیمارستان به لوله تنفسی نیاز دارند، بسیار نامطمئن است.
4. به نظر می‌رسد که در اتاق زایمان، ارائه حمایت تنفسی از طریق بینی به نوزادان تازه متولدشده احتمالا به اندازه ماسک صورت موثر است.
راه‌های مختلف حمایت تنفسی در نوزادان در اتاق زایمان چیست؟
برخی از نوزادان پس از تولد دچار مشکلات تنفسی می‌شوند و برای شروع تنفس منظم به کمک نیاز دارند. در اتاق زایمان، حمایت تنفسی معمولا از طریق ماسک صورت که روی بینی و دهان کودک قرار می‌گیرد، یا روش کمتر رایج که در آن لوله‌ای از طریق دهان (انتوبه شدن)، بالای نای نوزاد (ماسک راه هوایی لارنژیال) قرار می‌گیرد، ارائه می‌شود. نوزادانی که هم‌چنان مشکلات تنفسی دارند ممکن است نیاز به انتوبه شدن داشته باشند و با یک دستگاه تنفس (ونتیلاتور) حمایت شوند. برخی از مطالعات نشان داده‌اند که ارائه حمایت تنفسی از طریق بینی به نوزادان تازه متولدشده ممکن است روش موثرتری باشد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بدانیم که حمایت تنفسی برای نوزادان از طریق بینی (با استفاده از پرونگ بینی، لوله‌ای که در یک یا هر دو سوراخ بینی قرار می‌گیرد، یا ماسک بینی، ماسکی که روی بینی قرار می‌گیرد) منجر به مرگ‌ومیر، انتوباسیون، و عوارض پس از تولد کمتری در مقایسه با ماسک صورت یا ماسک راه هوایی لارنژیال می‌شود؛ یا اینکه یک نوع رابط بینی برای نتایج مشابه بهتر از دیگری بود یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی کارآزمایی‌های بالینی بودیم که نوزادانی را بررسی کردند که انواع مختلف حمایت‌های تنفسی را در اتاق زایمان دریافت کردند. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
پنج مطالعه را پیدا کردیم که شامل 1406 نوزادی بودند که حمایت تنفسی از طریق رابط بینی را در مقایسه با ماسک صورت در اتاق زایمان دریافت کردند. این مطالعات در کشورهایی با سطح درآمد بالا در سراسر اروپا و استرالیا انجام شدند؛ بزرگ‌ترین مطالعه شامل 617 نوزاد و کوچک‌ترین مطالعه شامل 36 نوزاد بود.
به این نتیجه رسیدیم که، ارائه حمایت تنفسی با رابط بینی در اتاق زایمان در مقایسه با ماسک صورت ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر نرخ مرگ‌ومیر پیش از ترخیص از بیمارستان داشته باشد. ممکن است تعداد نوزادانی را کاهش دهد که در اتاق زایمان انتوبه می‌شوند، اما شواهد بسیار نامطمئن است. شواهد در مورد تاثیر حمایت تنفسی با رابط بینی بر نرخ انتوباسیون طی 24 ساعت پس از تولد؛ نرخ انتوباسیون در طول بستری در بیمارستان، پس از خروج از اتاق زایمان؛ یا خونریزی داخل مغزی بسیار نامطمئن است. استفاده از رابط بینی احتمالا تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر نرخ عوارض ریوی (برای مثال، بیماری‌های مزمن ریوی، یا نشت هوا) دارد.
علیرغم این عدم قطعیت، نتایج نشان می‌دهند که رابط‌های بینی و ماسک‌های صورت احتمالا به یک اندازه در حمایت از تنفس در اتاق زایمان موثر هستند.
یک مطالعه در حال انجام را پیدا کردیم که استفاده از ماسک بینی را با ماسک صورت به منظور حمایت تنفسی برای نوزادان در اتاق زایمان مقایسه می‌کند.
هیچ مطالعه‌ای را نیافتیم که رابط‌های بینی را با ماسک راه‌های هوایی لارنژیال یا یک نوع رابط بینی را با رابط دیگر مقایسه کرده باشد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
پنهان کردن استفاده از رابط بینی یا ماسک صورت دشوار است و مراقبان در تمام مطالعات از اینکه نوزادان به کدام گروه اختصاص داشتند، آگاه بودند. این ممکن است منجر به ارائه مراقبت نابرابر برای گروه‌های مختلف مطالعه شده باشد. مشخص نیست که تاثیر مداخله بر نرخ انتوباسیون در اتاق زایمان به دلیل رابط بینی است یا به دلیل سیستم تنفسی جدیدی که در دو مورد از پنج مطالعه موجود در آنالیز استفاده شد. در نتیجه، اعتماد کمی به شواهد داریم و نتایج این پیامد باید با احتیاط تفسیر شوند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این جست‌وجو تا سپتامبر 2022 به‌روز است.
مشخص شد که رابط‌های بینی اثربخشی قابل مقایسه‌ای نسبت به ماسک‌های صورت دارند (شواهد با قطعیت پائین تا بسیار پائین)، از گایدلاین‌های بالینی احیا حمایت می‌کنند که نشان می‌دهد رابط‌های بینی جایگزین قابل مقایسه‌ای برای ماسک‌های صورت به منظور حمایت تنفسی در DR هستند.
احیا با رابط بینی ممکن است نرخ انتوباسیون را در DR در مقایسه با ماسک صورت کاهش دهد. با این حال، شواهد بسیار نامطمئن است. این عدم قطعیت به استفاده از یک سیستم ونتیلاسیون جدید در گروه رابط بینی در دو مورد از پنج کارآزمایی نسبت داده می‌شود. به این ترتیب، افتراق تاثیرات جداگانه و خاص مربوط به دستگاه ونتیلاسیون یا رابط در این مطالعات امکان‌پذیر نیست.
Neonatal Task Force of the International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) توصیه‌های عملی را برای مراقبت از نوزادان تازه متولدشده در اتاق زایمان (delivery room; DR) ارائه می‌کند. ILCOR توصیه می‌کند که به همه نوزادانی که دچار تنفس منقطع (gasping)، آپنه یا برادی‌کاردی (bradycardic) (ضربان قلب کمتر از 100 در دقیقه) هستند، باید ونتیلاسیون با فشار مثبت (positive pressure ventilation; PPV) با دستگاه ونتیلاسیون دستی (T-piece، کیسه خود-بادشونده، یا کیسه با جریان هوا) از طریق یک رابط داده شود. شایع‌ترین رابط مورد استفاده، ماسک صورت است که بینی و دهان نوزاد را می‌پوشاند. با این حال، نشت گاز و انسداد راه‌های هوایی حین PPV با ماسک صورت شایع است. رابط‌های بینی (پرونگ‌های تکی و دوطرفه بینی (بلند یا کوتاه)، یا ماسک‌های بینی) و ماسک راه‌های هوایی لارنژیال (laryngeal mask airways; LMAs) نیز ممکن است برای تحویل PPV به نوزادان در DR استفاده شوند و ممکن است موثرتر از ماسک‌های صورت باشند.
تعیین اینکه میزان مورتالیتی و موربیدیتی در نوزادان دریافت‌کننده PPV در اتاق زایمان با رابط بینی در مقایسه با ماسک صورت، ماسک راه هوایی لارنژیال (LMA)، یا نوع دیگری از رابط بینی، کاهش یافته‌اند یا خیر. ارزیابی اینکه بی‌خطری (safety) و اثربخشی رابط بینی با توجه به سن بارداری یا دستگاه ونتیلاسیون متفاوت است یا خیر.
جست‌وجوها در سپتامبر 2022 در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ Epistemonikos و دو پایگاه ثبت کارآزمایی انجام شدند. چکیده مقالات کنفرانس را جست‌وجو کرده و فهرست منابع کارآزمایی‌های واردشده و مرورهای سیستماتیک مرتبط را که از طریق جست‌وجو شناسایی شدند، بررسی کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی را وارد کردیم که استفاده از رابط‌های بینی را با رابط‌های دیگر (ماسک‌های صورت، LMAها، یا یک رابط بینی را با دیگری) برای تحویل PPV به نوزادان تازه متولدشده در DR مقایسه کردند.
هر نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم نتایج جست‌وجو را بر اساس معیارهای انتخاب ارزیابی کرد، رکوردهای بازیابی‌شده را غربال کرده، داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کرد. اگر آنها نویسندگان مطالعه بودند، در انتخاب، ارزیابی خطر سوگیری یا استخراج داده‌های مربوط به مطالعه مشارکت نکردند. در چنین مواردی، مطالعه به‌طور جداگانه توسط دیگر نویسندگان مرور ارزیابی شد. با محققان کارآزمایی تماس گرفتیم تا اطلاعات بیشتری را به دست آوریم. آنالیز داده‌ها را بر اساس استانداردهای گروه نوزادان در کاکرین، با استفاده از خطر نسبی (RR) و 95% فواصل اطمینان (CI) برای اندازه‌گیری تاثیر رابط‌های مختلف تکمیل کردیم. برای ارزیابی قطعیت شواهد از مدل اثر ثابت (fixed-effect model) و رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
پنج کارآزمایی را وارد کردیم که در کل 1406 نوزاد در آنها حضور داشتند. آنها در 13 مرکز نوزادان در سراسر اروپا و استرالیا انجام شدند. هر یک از این کارآزمایی‌ها رابط بینی را با ماسک صورت برای ارائه حمایت تنفسی به نوزادان تازه متولدشده در DR مقایسه کردند. منابع بالقوه سوگیری شامل عدم کورسازی (blinding) مراقبان و محققین نسبت به تخصیص درمان در همه کارآزمایی‌ها بود.
شواهد حاکی از آن است که احیا با رابط بینی در DR، در مقایسه با ماسک صورت، ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر کاهش میزان مرگ‌ومیر پیش از ترخیص از بیمارستان داشته باشد (خطر نسبی (RR) معمول: 0.72؛ 95% CI؛ 0.47 تا 1.13؛ 3 مطالعه، 1124 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین).
احیا با رابط بینی ممکن است نرخ انتوباسیون را در DR کاهش دهد، اما شواهد بسیار نامطمئن است (RR: 0.68؛ 95% CI؛ 0.54 تا 0.85؛ 5 مطالعه، 1406 نوزاد، شواهد با قطعیت بسیار پائین). شواهد در مورد نرخ انتوباسیون طی 24 ساعت پس از تولد (RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.85 تا 1.09؛ 3 مطالعه، 749 نوزاد، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، انتوباسیون داخل تراشه خارج از DR در طول دوره بستری (RR: 1.15؛ 95% CI؛ 0.93 تا 1.42؛ 1 مطالعه، 144 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و ناهنجاری‌های اولتراسوند جمجمه (هموراژی داخل بطنی (intraventricular haemorrhage; IVH) درجه 3 و بالاتر، یا لوکومالاسی اطراف بطنی (periventricular leukomalacia)؛ RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.55 تا 1.61؛ 3 مطالعه، 749 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بسیار نامطمئن است. احیا با رابط بینی در DR، در مقایسه با ماسک صورت، ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر بروز نشت هوا (RR: 1.09؛ 95% CI؛ 0.85 تا 1.09؛ 2 مطالعه، 507 نوزاد، شواهد با قطعیت پائین)، یا نیاز به اکسیژن مکمل در سن بارداری اصلاح‌شده 36 هفته (RR: 1.06؛ 95% CI؛ 0.8 تا 1.40؛ 2 مطالعه، 507 نوزاد، شواهد با قطعیت پائین) داشته باشد.
یک مطالعه در حال انجام را شناسایی کردیم، که ماسک بینی را با ماسک صورت برای تحویل PPV به نوزادان در DR مقایسه می‌کند. هیچ کارآزمایی کامل‌شده‌ای را شناسایی نکردیم که رابط‌های بینی را با LMAها یا یک رابط بینی را با رابط دیگر مقایسه کرده باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.