پیشینه
کودکان مبتلا به سوء‌تغذیه معمولا بسیار نحیف یا لاغر به نظر می‌رسند و در معرض خطر بالای مرگ و بیماری قرار دارند. درمان کودکان دارای سوء‌تغذیه شدید در بیمارستان‌ها در مناطق روستایی همیشه مطلوب یا عملی نیست، و درمان در منزل ممکن است بهتر باشد. درمان مبتنی بر منزل می‌تواند شامل غذایی باشد که توسط یک مراقب تهیه شده (مانند فرنی آرد یا غذاهای غنی از انرژی- و مواد مغذی محلی در دسترس)، یا غذای آماده مصرف درمانی (ready-to-use therapeutic food; RUTF) تهیه شده در کلینیک باشد. RUTF معمولا بر اساس یک ترکیب استاندارد و غنی از انرژی که توسط سازمان جهانی بهداشت (WHO) تعریف شده، تهیه می‌شود. به‌طور معمول، ترکیبات RUTF استاندارد شامل پودر شیر، شکر، کره بادام زمینی، روغن گیاهی، ویتامین‌ها و مواد معدنی هستند؛ اما مواد تشکیل‌دهنده بسته به در دسترس بودن محلی، هزینه و قابل قبول بودن آنها متفاوت است. منافع RUTF شامل ماندگاری طولانی‌مدت خارج از یخچال است و نیازی به آماده‌سازی ندارند. این یک به‌روزرسانی از مرور قبلی ما است، که نتوانست بر اساس چهار مطالعه موجود در آن زمان در مورد اثرات RUTF نتیجه‌های قطعی گرفت.
سوال مطالعه مروری
ما RUTF استاندارد را با یک رویکرد رژیم غذایی جایگزین (به عنوان مثال فرنی آرد یا غذاهای محلی موجود) مقایسه کرده و بررسی کردیم که آیا مقادیر کمتر و فرمولاسیون‌های مختلف RUTF می‌توانند پیامدهای سلامت مشابهی را در کودکان شش ماه تا پنج سال مبتلا به سوء‌تغذیه شدید ایجاد کنند یا خیر. پیامدهای اصلی سلامت که ما بررسی کردیم، عبارت بودند از بهبودی از سوء‌تغذیه شدید، بدتر شدن یا عود مجدد، مرگ‌ومیر و میزان افزایش وزن.
ویژگی‌های مطالعه وارد شده
برای یافتن مطالعات، پایگاه‌های اطلاعاتی را تا اکتبر 2018 جست‌وجو کرده، و 15 مطالعه را با 7976 کودک یافتیم. هشت مطالعه در مالاوی، چهار مطالعه در هند، و یک مطالعه در هر یک از کشورهای کنیا، زامبیا، و کامبوج انجام شدند. یک مطالعه کوچک فقط کودکان مبتلا به HIV را وارد کرد، مطالعه دیگر کودکان مبتلا و غیر-مبتلا به HIV را به‌صورت جداگانه برای پیامد اصلی (بهبودی) تجزیه‌وتحلیل کرد، درحالی‌که مطالعات دیگر کودکانی را وارد کردند که آلوده به HIV نبودند یا مورد آزمایش قرار نگرفتند. به‌طور کلی، ما شش مطالعه را در معرض خطر بالای سوگیری (bias)، سه مطالعه را در معرض خطر نامشخص سوگیری، و شش مطالعه را در معرض خطر پائین سوگیری قضاوت کردیم (منظور ما از «خطر سوگیری»، میزان استفاده از روش‌های مورد استفاده در یک مطالعه است که آن را برای تعیین حقیقت توانمند می‌سازد.) تمام مطالعات بین 8 تا 16 هفته به طول انجامیدند. فقط پنج مطالعه کودکان را پس از مطالعه پیگیری کردند (به مدت حداکثر شش ماه)، و به‌طور کلی تعداد محدودی از پیامدها را گزارش کردند.
از 15 مطالعه وارد شده ما، حمایت‌ها یا کمک‌های مالی شش مطالعه با صنعت مرتبط بودند، یک مطالعه منبع حمایت مالی را گزارش نکرد، و هشت مطالعه در مورد حمایت مالی گزارش دادند که حامیان مالی شامل بخش صنعت نبودند.
یافته‌های کلیدی
در مقایسه با رویکردهای رژیم غذایی جایگزین، RUTF استاندارد احتمالا روند بهبودی را بهتر می‌کند (شواهد با کیفیت متوسط) و ممکن است میزان افزایش وزن را اندکی افزایش دهد (شواهد با کیفیت پائین)، اما اثرات آن بر عود و مرگ نامشخص است (شواهد با کیفیت بسیار پائین). منظور ما از «کیفیت شواهد» این است که ما چقدر به اینکه آن یافته خاص نشان‌دهنده اثر واقعی است، اطمینان داریم. به عنوان مثال، «کیفیت بسیار پائین» به این معنی است که در مورد این یافته بسیار نامطمئن هستیم، «شواهد با کیفیت پائین» به این معنا است که تحقیقات آینده به احتمال زیاد این یافته را تغییر خواهند داد، «شواهد با کیفیت متوسط» به این معنی است که مطالعات آینده ممکن است این یافته را تغییر دهند، و «شواهد با کیفیت بالا» بدان معناست که بعید است مطالعات آینده این یافته را تغییر دهند.
RUTF استاندارد که کل نیازهای غذایی روزانه را برآورده می‌کند، می‌تواند روند بهبودی و عود را در مقایسه با RUTF مشابه که با رژیم غذایی معمول ارائه می‌شود، بهتر کند (شواهد با کیفیت پائین)، اما برای مرگ و میزان افزایش وزن، اثرات آن مشخص نیست (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
هنگام مقایسه فرمولاسیون‌های مختلف RUTFها، استفاده از RUTF با فرمولاسیون استاندارد یا جایگزین، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را ایجاد می‌کند (شواهد با کیفیت بالا). از نظر عود، استفاده از RUTF استاندارد، عود را کاهش می‌دهد (شواهد با کیفیت بالا). استفاده از RUTF با فرمولاسیون استاندارد یا جایگزین، احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مرگ‌ومیر (شواهد با کیفیت متوسط) و میزان افزایش وزن (شواهد با کیفیت پائین) ایجاد می‌کند.
انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده و با طراحی خوب (مطالعات تجربی که در آنها شرکت‌کنندگان معیارهای ورود را داشته، و برای اختصاص یافتن به هر یک از گروه‌های مداخله یا کنترل، شانس مساوی دارند) مورد نیاز هستند که در آنها تجزیه‌وتحلیل‌ها به‌طور جداگانه برای کودکان با و بدون HIV انجام شود، و هم‌چنین وقوع اسهال در آنها اندازه‌گیری و گزارش شود.
در مقایسه با رویکردهای رژیم غذایی جایگزین، RUTF استاندارد احتمالا روند بهبودی را بهتر می‌کند و ممکن است میزان افزایش وزن را اندکی افزایش دهد، اما اثرات آن بر عود و مرگ‌ومیر نامشخص است. RUTF استاندارد که کل نیازهای غذایی روزانه را تامین می‌کند می‌تواند بهبود و عود را در مقایسه با RUTF مشابه ارائه شده به‌صورت مکمل رژیم غذایی معمولی، بهبود ببخشد، اما اثرات آن بر مرگ‌ومیر و میزان افزایش وزن مشخص نیست. هنگام مقایسه RUTFها با فرمولاسیون‌های مختلف، شواهد فعلی به نفع هیچ فرمول خاصی نیست، به جز در مورد عود، که با RUTF استاندارد کاهش می‌یابد. انجام RCTهای عملی، با طراحی خوب و دارای توان آزمون کافی، با معیارهای استاندارد شده پیامد، که بر اساس وضعیت HIV طبقه‌بندی شده، و اسهال را به عنوان یک پیامد وارد کنند، مورد نیاز هستند.
مدیریت سوء‌تغذیه حاد شدید (severe acute malnutrition; SAM) در کودکان شامل دو مرحله بالقوه است: تثبیت (stabilisation) و توانبخشی (rehabilitation). در مرحله اولیه تثبیت، کودکان به دلیل دهیدراتاسیون، عدم تعادل الکترولیتی، عفونت‌های همزمان، و سایر عوارض تحت درمان قرار می‌گیرند. در مرحله توانبخشی (برای کودکانی که دارای SAM بدون عارضه هستند یا برای کودکان مبتلا به SAM عارضه‌دار شده پس از رفع عوارض قابل استفاده است) تمرکز اصلی بر رشد چشمگیر است و نیازهای انرژی و پروتئین توصیه شده بسیار بیش‌تر است. توانبخشی بیمارستانی برای کودکان مبتلا به SAM همیشه مطلوب یا عملی نیست - به خصوص در مناطق روستایی - و مراقبت در خانه می‌تواند راه‌حل بهتری ارائه دهد. غذای درمانی آماده مصرف (Ready-to-use therapeutic food; RUTF) یک گزینه با استفاده گسترده برای توانبخشی در منزل است، اما یافته‌های مرور قبلی ما بی‌نتیجه بودند.
بررسی اثرات استفاده از RUTF در منزل در طول مرحله توانبخشی SAM بر بهبودی، عود، مرگ‌ومیر، و میزان افزایش وزن در کودکان شش ماه تا پنج سال.
ما پایگاه‌های اطلاعاتی زیر را در اکتبر 2018 جست‌وجو کردیم: CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ شش پایگاه اطلاعاتی دیگر و سه پایگاه ثبت کارآزمایی. ما جست‌وجوهای جداگانه‌ای را برای یافتن مطالعات هزینه-اثربخشی انجام دادیم، با محققان و متخصصان مراقبت‌های سلامت در این زمینه تماس گرفتیم، و اطلاعات کتاب‌شناختی مطالعات و مرورهای مرتبط واردشده را کنترل کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی، که در آنها کودکان بین شش ماه و پنج سال مبتلا به SAM، در طول مرحله توانبخشی، در خانه با RUTF درمان شدند و با یک رویکرد غذایی جایگزین، یا با رژیم‌ها و فرمولاسیون‌های مختلف RUTF با یکدیگر مقایسه شدند. ما بهبود، بدتر شدن یا عود و مرگ‌ومیر را به عنوان پیامدهای اولیه؛ و میزان افزایش وزن، زمان سپری شده تا بهبودی، تغییرات آنتروپومتریک، پیشرفت و عملکرد شناختی، پیامدهای جانبی و قابلیت پذیرش را به عنوان پیامدهای ثانویه ارزیابی کردیم.
مطالعات را از لحاظ مناسب بودن غربالگری کرده، داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) مطالعات وارد شده را به‌صورت مستقل و دو بار ارزیابی کردیم. هر جایی که داده‌ها اجازه دادند، متاآنالیز اثرات تصادفی را با استفاده از Review Manager 5 انجام داده و ناهمگونی قابل‌توجه را از طریق تجزیه‌وتحلیل زیرگروه و حساسیت بررسی کردیم. برای پیامدهای اصلی، کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کرده، و نتایج را در جدول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» برای هر مقایسه ارائه دادیم.
ما 15 مطالعه مناسب را وارد کردیم (7976 = n؛ حجم نمونه موثر = 6630)، چهار مورد از این مطالعات، کارآزمایی‌های خوشه‌ای بودند. هشت مطالعه در مالاوی، چهار مطالعه در هند، و یک مطالعه در هر یک از کشورهای کنیا، زامبیا، و کامبوج انجام شدند. شش مطالعه از صنعت کمک و حمایت مالی دریافت کردند درحالی‌که هشت مطالعه حمایتی دریافت نکردند، و یک مطالعه منبع حمایت مالی خود را گزارش نکرد.
خطر کلی سوگیری برای شش مطالعه بالا، برای سه مطالعه نامشخص و برای شش مطالعه پائین بود. از میان 14 مطالعه که در متاآنالیزها شرکت داده شدند، هیچ‌یک (5 = n)، برخی (5 = n) یا همه (4 = n) کودکان قبل از شروع مطالعه در بیمارستان مرحله تثبیت را گذراندند. یک مطالعه کوچک فقط کودکانی را وارد کرد که به ویروس HIV مبتلا بودند، مطالعه دیگر، تجزیه‌وتحلیل را برای «بهبودی» با توجه به وضعیت HIV طبقه‌بندی کرد، درحالی‌که مطالعات باقیمانده، کودکان غیر-آلوده به HIV یا آزمایش نشده را وارد کردند. در تمام مطالعات، مداخله بین 8 تا 16 هفته به طول انجامید. فقط پنج مطالعه کودکان را پس از مداخله (حداکثر شش ماه) پیگیری کرده، و به‌طور کلی تعداد محدودی را از پیامدها گزارش کردند.
ما هفت مطالعه را با 2261 کودک یافتیم که RUTF در منزل را مطابق با توصیه‌های سازمان جهانی بهداشت (WHO) در رابطه با ترکیبات تغذیه‌ای (که در این مرور به آن RUTF استاندارد گفته می‌شود)، با یک رویکرد رژیم غذایی جایگزین (حجم نمونه موثر = 1964) مقایسه کردند. RUTF احتمالا روند بهبودی را بهتر می‌کند (خطر نسبی (RR): 1.33؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.16 تا 1.54؛ 6 مطالعه؛ 1852 کودک؛ شواهد با کیفیت متوسط)، و ممکن است میزان افزایش وزن را اندکی افزایش دهد (میانگین تفاوت (MD): 1.12 گرم/کیلوگرم/روز؛ 95% CI؛ 0.27 تا 1.96؛ 4 مطالعه؛ 1450 کودک؛ شواهد با کیفیت پائین)، اما ما از اثرات آن بر عود (RR: 0.55؛ 95% CI؛ 0.30 تا 1.01؛ 4 مطالعه؛ 1505 کودک؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و مرگ‌ومیر (RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.51 تا 2.16؛ 4 مطالعه، 1505 کودک؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین) مطلع نیستیم.
دو کارآزمایی شبه-تصادفی‌سازی شده خوشه‌ای، RUTF مبتنی بر منزل و استاندارد را که کل نیازهای غذایی روزانه را تامین می‌کند، با RUTF مشابه، اما ارائه‌شده به‌صورت مکمل رژیم غذایی معمول مقایسه کردند (213 کودک؛ حجم نمونه موثر = 210). متاآنالیز نشان داد که RUTF استاندارد که کل نیازهای غذایی روزانه را تامین می‌کند، ممکن است بهبودی را بهبود ببخشد (RR: 1.41؛ 95% CI؛ 1.19 تا 1.68؛ شواهد با کیفیت پائین) و عود را کاهش دهد (RR: 0.11؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.85؛ شواهد با کیفیت پائین)، اما اثرات آن بر مرگ‌ومیر (RR: 1.36؛ 95% CI؛ 0.46 تا 4.04؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و میزان افزایش وزن (MD؛ 1.21 گرم/کیلوگرم/روز؛ 95% CI؛ 0.74- تا 3.16؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) نامشخص است.
هشت مطالعه 5502 کودک را تصادفی‌سازی کردند (حجم نمونه موثر = 4456) و RUTF در منزل و استاندارد را با RUTFهای دارای فرمولاسیون‌های جایگزین (به‌عنوان مثال استفاده از مواد محلی موجود، حاوی پودر شیر کمتر یا بدون پودر، حاوی اسیدهای چرب خاص، یا با پر‌بیوتیک (prebiotics) و پروبیوتیک‌های (probiotics) افزودنی) مقایسه کردند. استفاده از فرمولاسیون استاندارد یا جایگزین RUTF منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در میزان بهبودی شد (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.99 تا 1.08؛ 6 مطالعه؛ 4188 کودک؛ شواهد با کیفیت بالا). RUTF استاندارد، میزان عود را کاهش می‌دهد (RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.72 تا 0.98؛ 6 مطالعه؛ 4188 کودک؛ شواهد با کیفیت بالا). با این حال، احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مورتالیتی ایجاد می‌کند (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.24؛ 7 مطالعه؛ 4309 کودک؛ شواهد با کیفیت متوسط) و استفاده از فرمولاسیون استاندارد یا جایگزین RUTF، ممکن است تفاوت اندک یا عدم تفاوت در میزان افزایش وزن ایجاد کند (MD؛ 0.11 گرم/کیلوگرم/روز؛ 95% CI؛ 0.32- تا 0.54؛ 6 مطالعه؛ 3807 کودک؛ شواهد با کیفیت پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.