سوال مطالعه مروری
آیا استفاده از پودر ویتامین و مواد معدنی، که با غذاهای مکمل مخلوط شود، سلامت و تغذیه کودکان زیر دو سال را بهبود می‌بخشد؟
پیشینه
کمبود ویتامین‌ها و مواد معدنی، به ویژه آهن، ویتامین A و روی (zinc)، بیش از دو میلیارد نفر را در سراسر جهان متاثر کرده است. کودکان خردسال به دلیل رشد سریع و روش‌های نامناسب غذایی بسیار آسیب‌پذیر هستند. تغذیه انحصاری با شیر مادر تا شش ماهگی، و به دنبال آن تغذیه مکمل همراه با تداوم تغذیه با شیر مادر حداقل به مدت دو سال، برای حفظ سلامت و تغذیه مناسب کودکان توصیه می‌شود. پس از شش ماهگی، نوزادان شروع به خوردن غذاهای نیمه-جامد می‌کنند، اما مقادیر ویتامین‌ها و مواد معدنی که دریافت می‌کنند ممکن است برای برآورده کردن همه نیازهای آنها برای رشدونمو کافی نباشند. پودرهای ریزمغذی چندگانه (MNPs) عبارتند از بسته‌های پودری حاوی آهن، ویتامین A، روی، و سایر ویتامین‌ها و مواد معدنی با دوز واحد که می‌توانند با هر ماده غذایی نیمه-جامد در منزل یا در هر جای دیگری هنگام صرف غذا مخلوط شوند تا محتوای ویتامین‌ها و مواد معدنی ضروری در رژیم غذایی نوزادان و خردسالان در این دوره افزایش یابد. این کار بدون ایجاد تغییرات دیگر در رژیم غذایی معمول آنها انجام می‌شود.
ویژگی‌های مطالعه
ما تا جولای 2019 برای یافتن کلیه مطالعاتی به جست‌وجو پرداختیم که استفاده از MNP را برای بهبود سلامت و تغذیه کودکان زیر دو سال ارزیابی کرده بودند. ما 29 مطالعه را وارد کردیم که شامل 33,147 نوزاد و کودک خردسال از کشورهایی با درآمد کم و متوسط در آسیا، آفریقا، آمریکای لاتین و کارائیب بودند. 26 مطالعه با 27,051 کودک در گردآوری داده‌ها سهیم بودند. از این 26 مطالعه، 24 مورد استفاده از MNP را در برابر عدم مداخله یا دارونما و 2 مطالعه استفاده از MNP را در برابر دریافت فقط مکمل آهن (قطره آهن) که روزانه استفاده می‌شد، مقایسه کردند. ما دریافتیم که انواع فرمولاسیون MNP حاوی 5 تا 22 نوع ویتامین و مواد معدنی به مدت 2 تا 44 ماه به نوزادان و کودکان خردسال در سنین 6 تا 23 ماه داده شد. بیشتر مطالعات توسط برنامه‌ها یا بنیادهای دولتی تامین مالی شدند؛ فقط 2 مطالعه از طریق صنعت حمایت مالی دریافت کرد.
نتایج کلیدی
استفاده از MNP حاوی حداقل آهن، روی، و ویتامین A برای غنی‌سازی غذاها در منزل در مقایسه با عدم مداخله با 18% کاهش خطر کم‌خونی و 53% کاهش کمبود آهن در کودکان سنین 6 ماه تا دو سال همراه بود. غلظت هموگلوبین و وضعیت آهن نیز بهبود یافت. مطالعات هیچ تاثیری را از این مداخله بر رشد نیافتند. هیچ مزیت اضافی از نظر کاهش خطر کم‌خونی و بهبود غلظت هموگلوبین در مقایسه با قطره‌ها یا شربت‌های آهن که معمولا توصیه می‌شوند، وجود نداشت؛ با این حال، فقط دو مطالعه این مداخلات مختلف را با هم مقایسه کردند. هیچ کارآزمایی‌ای مرگ‌ومیر ناشی از مداخله را گزارش نکرد. اطلاعات مربوط به مرگ‌ومیرها، عوارض جانبی، و موربیدیتی، از جمله مالاریا و اسهال، اندک بودند. استفاده از MNP برای خردسالان در سن 6 تا 23 ماه، فارغ از اینکه در محیط‌هایی با پیش‌زمینه‌های مختلف کم‌خونی و مالاریا زندگی می‌کردند و بدون در نظر گرفتن طول مدت مداخله، مفید بود.
MNP بهتر از عدم مداخله یا دارونما است و ممکن است با مکمل‌یاری روزانه آهن قابل مقایسه باشد. مزایای این مداخله به عنوان یک استراتژی برای بقای کودک یا برای پیامدهای تکاملی هنوز نامشخص است و تحقیقات بیشتری مورد نیاز است.
پایبندی به مصرف MNP متغیر بوده و در بعضی موارد با نوزادان و خردسالانی كه مكمل‌های استاندارد آهن را به صورت قطره یا شربت دریافت می‌کردند، قابل مقایسه بود.
قطعیت شواهد
برای مقایسه MNP در برابر عدم مداخله یا دارونما (placebo)، قطعیت شواهد مربوط به کم‌خونی را در سطح متوسط و قطعیت شواهد مربوط به کمبود آهن را در سطح بالا قضاوت کردیم. قطعیت شواهد مربوط به تمام پیامدهای دیگر در این مقایسه، در سطح پائین یا متوسط قرار داشتند.
دو کارآزمایی که استفاده از MNP را در برابر مکمل آهن مقایسه کردند، تاثیرات مشابهی را بر کم‌خونی و هموگلوبین نشان دادند، اما تاثیر آنها بر اسهال کمتر بود؛ با این حال، قطعیت شواهد مربوط به کم‌خونی را پائین و قطعیت شواهد مربوط به غلظت هموگلوبین را بسیار پائین قضاوت کردیم، زیرا تعداد شرکت‌کنندگان مطالعه کم بود.
غنی‌سازی غذاها در منزل با MNP یک مداخله موثر برای کاهش کم‌خونی و کمبود (فقر) آهن در خردسالان کمتر از دو سال است. استفاده از MNP بهتر از عدم مداخله یا دارونما است و می‌تواند با استفاده روزانه از مکمل‌یاری آهن قابل مقایسه باشد. مزایای این مداخله به عنوان یک استراتژی برای بقای کودک یا برای پیامدهای تکامل نامشخص است. انجام تحقیقات بیشتری در مورد پیامدهای موربیدیتی، از جمله مالاریا و اسهال، مورد نیاز است. پایبندی به مصرف MNP متغیر بوده و در بعضی موارد با نوزادان و خردسالانی كه مكمل‌های استاندارد آهن را به صورت قطره یا شربت دریافت می‌کردند، قابل مقایسه بود.
کمبود ویتامین‌ها و مواد معدنی، به ویژه آهن، ویتامین A و روی، بیش از دو میلیارد نفر را در سراسر جهان متاثر کرده است. کودکان خردسال به دلیل رشد سریع و روش‌های نامناسب غذایی بسیار آسیب‌پذیر هستند. پودرهای ریزمغذی چندگانه (MNPs؛ multiple micronutrient powders) بسته‌هایی با دوز واحد حاوی ویتامین‌ها و مواد معدنی متعدد به شکل پودر هستند، که با هر ماده غذایی نیمه-جامد برای کودکان شش ماهه یا بالاتر مخلوط می‌شوند. استفاده از MNPها برای غنی‌سازی غذاهای مکمل در منزل یا در هر جای دیگری که کودک حضور دارد، هنگام صرف غذا به عنوان یک مداخله برای بهبود مصرف ریزمغذی‌ها در کودکان زیر دو سال پیشنهاد شده است. در سال 2014، مداخلات MNP در 43 کشور انجام و به بیش از سه میلیون کودک داده شد.
این مرور به‌روزرسانی مرور قبلی کاکرین است، که قدیمی شده است.
ارزیابی تاثیرات و ایمنی غنی‌سازی غذاها در منزل (در هر جای دیگری هنگام صرف غذا) با MNPها، بر تغذیه، سلامت، و پیامدهای تکامل در کودکان زیر دو سال.
برای اهداف این مرور، غنی‌سازی در منزل با MNP اشاره دارد به افزودن پودرهای حاوی ویتامین‌ها و مواد معدنی به غذاهای نیمه-جامد بلافاصله پیش از مصرف غذا. این کار را می‌توان در منزل یا هر مکان دیگری که وعده‌های غذایی در آنجا صرف می‌شوند (به عنوان مثال مدارس، اردوگاه‌های پناهندگان) انجام داد. به همین دلیل ازMNPها، تحت عنوان غنی‌سازی در محل صرف غذا نیز یاد می‌شود.
ما بانک‌های اطلاعاتی زیر را تا جولای 2019 جست‌وجو کردیم: CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ و هشت بانک اطلاعاتی دیگر. ما هم‌چنین چهار پایگاه ثبت کارآزمایی را جست‌وجو کردیم، با سازمان‌های مربوطه و نویسندگان مطالعات واردشده به منظور شناسایی هر مطالعه در حال انجام یا منتشرنشده، تماس گرفتیم و فهرست منابع مطالعات واردشده را جست‌وجو کردیم.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی را با نحوه تصادفی‌سازی مجزا یا خوشه‌ای-تصادفی‌سازی وارد کردیم. شرکت‌کنندگان در زمان مداخله، نوزادان و خردسالان سنین 6 تا 23 ماهه‌ای بودند که هیچ مشکل خاصی از لحاظ سلامت در آنها تشخیص داده نشد. این مداخله شامل مصرف غذاهای غنی‌شده در همان محل مصرف غذا با استفاده از MNP غنی‌شده با حداقل آهن، روی و ویتامین A در مقایسه با دارونما (placebo)، عدم مداخله، یا استفاده از مکمل‌های حاوی آهن بود، که به عنوان عمل استاندارد پذیرفته شده است.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن مطالعات را در برابر معیارهای ورود ارزیابی کردند، داده‌ها را از مطالعات وارد شده استخراج کرده، و خطر سوگیری (bias) مطالعات وارد شده را ارزیابی کردند. ما پیامدهای طبقه‌بندی شده را با استفاده از خطرات نسبی (RRs) یا نسبت‌های شانس (ORs)، با 95% فواصل اطمینان (CIs)، و پیامدهای پیوسته را با استفاده از تفاوت‌های میانگین (MDs) و 95% CIs گزارش کردیم. از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده شد.
ما 29 مطالعه (33,147 کودک) را وارد کردیم که در کشورهای با درآمد کم و متوسط در آسیا، آفریقا، آمریکای لاتین و کارائیب انجام شدند، که در آنها کم‌خونی یک مشکل سلامت عمومی به حساب می‌آید. 26 مطالعه با 27,051 کودک در گردآوری داده‌ها سهیم بودند. این مداخلات بین 2 تا 44 ماه طول کشیدند و فرمولاسیون پودرها حاوی 5 تا 22 ماده مغذی بود. از این 26 مطالعه ارائه دهنده اطلاعات، 24 مطالعه (26,486 کودک) استفاده از MNP را در برابر عدم مداخله یا دارونما و دو مطالعه دیگر استفاده از MNP را در برابر دریافت مکمل فقط آهن (قطره‌های آهن) که روزانه تجویز می‌شد، مقایسه کردند. پیامدهای اصلی مورد نظر کم‌خونی و وضعیت آهن بودند. ما بیشتر مطالعات واردشده را در معرض خطر پائین سوگیری انتخاب و سوگیری ریزش نمونه ارزیابی کردیم. برخی از مطالعات، به دلیل عدم کورسازی در معرض خطر بالای سوگیری عملکرد و سوگیری تشخیص در نظر گرفته شدند. بیشتر مطالعات توسط برنامه‌ها یا بنیادهای دولتی تامین مالی شدند؛ فقط 2 مطالعه توسط صنعت حمایت مالی شد.
غنی‌سازی در منزل با MNP، در مقایسه با عدم مداخله یا دارونما، خطر کم‌خونی را در نوزادان و خردسالان تا 18% (RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.76 تا 0.90؛ 16 مطالعه؛ 9927 کودک؛ شواهد با قطعیت متوسط) و کمبود آهن را تا 53% (RR: 0.47؛ 95% CI؛ 0.39 تا 0.56؛ 7 مطالعه؛ 1634 کودک؛ شواهد با قطعیت بالا) کاهش داد. کودکان دریافت‌کننده MNP، در مقایسه با کودکان دریافت‌کننده مداخله کنترل، غلظت هموگلوبین بالاتر (MD؛ 2.74 گرم/لیتر؛ 95% CI؛ 1.95 تا 3.53؛ 20 مطالعه؛ 10,509 کودک؛ شواهد با قطعیت پائین) و وضعیت آهن بالاتر (MD؛ 12.93 میکروگرم/لیتر؛ 95% CI؛ 7.41 تا 18.45؛ 7 مطالعه؛ 2612 کودک؛ شواهد با قطعیت متوسط) در دوره پیگیری داشتند. ما تاثیری را بر وزن متناسب برای سن (weight-for-age) پیدا نکردیم (MD: 0.02؛ 95% CI؛ 0.03- تا 0.07؛ 10 مطالعه؛ 9287 کودک؛ شواهد با قطعیت متوسط). تعداد کمی از مطالعات پیامدهای موربیدیتی را گزارش کردند (هر پیامد در سه تا پنج مطالعه) و تعاریف آنها متفاوت بود، اما MNP باعث افزایش اسهال، عفونت دستگاه تنفسی فوقانی، مالاریا، یا موربیدیتی به هر علتی نشد.
در مقایسه با مکمل‌یاری روزانه آهن، استفاده از MNP منجر به نتایج مشابهی برای کم‌خونی (RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.58 تا 1.39؛ 1 مطالعه؛ 145 کودک؛ شواهد با قطعیت پائین) و غلظت هموگلوبین (MD؛ 2.81- گرم/لیتر؛ 95% CI؛ 10.84- تا 5.22؛ 2 مطالعه؛ 278 کودک؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) می‌شود اما موارد ابتلا به اسهال کمتر بود (RR: 0.52؛ 95% CI؛ 0.38 تا 0.72؛ 1 مطالعه؛ 262 کودک؛ شواهد با قطعیت پائین). با این حال، با توجه به تعداد محدود داده‌ها، این نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند.
گزارش موارد مرگ‌ومیر نادر بود، اگرچه هیچ یک از کارآزمایی‌ها مرگ‌ومیرهای ناشی از مداخله را گزارش نکردند. اطلاعات مربوط به عوارض جانبی و موربیدیتی از جمله مالاریا و اسهال، نادر بود.
به نظر می‌رسد استفاده از MNP بین نوزادان و خردسالان در سنین 6 تا 23 ماه که در محیط‌هایی با شیوع متفاوت کم‌خونی و مناطق اندمیک (بومی) بیماری مالاریا زندگی می‌کنند، صرف‌نظر از مدت زمان مداخله، موثر است.
پایبندی به مصرف MNP متغیر بوده و در بعضی موارد با نوزادان و خردسالانی كه مكمل‌های استاندارد آهن را به صورت قطره یا شربت دریافت می‌کردند، قابل مقایسه بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.