هدف از این مطالعه مروری چیست؟
هدف از انجام این مطالعه مروری کاکرین، ارزیابی اثربخشی راهبردهای کاهش فساد در بخش سلامت است. محققان کاکرین تمام مطالعات بالقوه مرتبط را با موضوع جست‌وجو کرده و تعداد نه مطالعه را یافتند که حائز معیارهای آنان بودند.
پیام‌های کلیدی
این مطالعه مروری نشان می‌دهد که برخی از راهبردهای مبارزه با فساد در بخش سلامت می‌توانند بر کاهش فساد تاثیر داشته باشند. این راهبردها شامل استفاده از سازمان‌های مستقل برای تحقیق درباره فساد و مجازات عاملان آن و آگاه ساختن کارکنان بخش مراقبتهای سلامت در این خصوص که آنها اجازه ندارند وجهی را از شرکت‌های داروسازی دریافت کنند. در نتیجه این امر، اطمینان حاصل می‌شود که اطلاعات درباره هزینه‌های مراقبت سلامت، شفاف و در دسترس عموم است و حقوق کارکنان بخش مراقبتهای سلامت نیز افزایش می‌یابد. با این حال، سطح قطعیت شواهد متفاوت است. به انجام مطالعات بیشتر با کیفیت بالاتری نیاز داریم تا تاثیرات این راهبرد و دیگر راهبردها در آنها بررسی شوند.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
فساد ممکن است در هر زمینه‌ای از بخش سلامت رخ دهد، و زمانی اتفاق می‌افتد که افراد از موقعیت‌شان به نفع خود، سازمان خود یا دیگر نزدیکان خود سوء استفاده کنند. فساد می‌تواند اشکال مختلفی، مانند دادن رشوه، سرقت، یا ارائه عامدانه اطلاعات نادرست یا غیردقیق، داشته باشد.
برای نمونه، مقامات سلامت ممکن است به بودجه مراقبتهای سلامت دستبرد بزنند، مدیران بیمارستان ممکن است سوابق بیمار را تغییر دهند تا مبلغ پرداخت را به بیمارستان بالا ببرند، پزشکان ممکن است رشوه شرکت‌های داروسازی را در ازای استفاده از محصولات‌شان بپذیرند و بیماران ممکن است به کارکنان بیمارستان رشوه دهند تا در صف درمان منتظر نمانند.
فساد به طرق بسیاری بر بخش سلامت تاثیر می‌گذارد. فساد می‌تواند پول را از مسیر مراقبتهای سلامت دور سازد، و مراقبت را با کیفیت پائین‌تر و دسترسی ناعادلانه به مراقبتهای سلامت در پی داشته باشد که این امر، غالبا مردم فقیر را به شدیدترین نحو تحت تاثیر قرار می‌دهد.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
نویسندگان، نه مطالعه مرتبط را با موضوع در نظر گرفتند که در آنها از راهبردهای مختلف برای جلوگیری از فساد استفاده شد.
• در یک مطالعه در ایالات متحده آمریکا، تلاش‌ها برای تحقیق درباره فساد و مجازات عاملان آن در بخش سلامت نیز افزایش یافت. یک سازمان مستقل در سطح ملی هماهنگ‌سازی این تلاش‌ها را بر عهده گرفت که به محکومیت و صدور قرار مجرمیت و اعاده مقادیر زیادی پول منجر شد (شواهد با قطعیت بالا). این تلاش‌ها نیز ممکن است به صرفه‌جویی چشمگیر برای دولت منتهی شود (شواهد با قطعیت پائین). در مطالعه دیگری که در ایالات متحده صورت گرفت، یک سازمان مستقل به منظور بررسی و اجرای تلاش‌ها علیه تنظیم صورت‌حساب‌های جعلی تاسیس شد، اما تاثیر این تلاش‌ها نامشخص است، زیرا قطعیت شواهد در حد بسیار پائین بود. در هند، تلاش‌هایی برای متوقف کردن فساد از طریق انتصاب یک بازرس در یک ایالت صورت گرفت. با این حال، تاثیر این راهبرد مشخص نیست، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین بود.
• در یک مطالعه در کره جنوبی و دو مطالعه در ایالات متحده آمریکا، تلاش‌ها برای تحقیق درباره فساد و مجازات عاملان آن در کلینیک‌ها و بیمارستان‌ها بدون تاسیس یک سازمان مستقل افزایش یافت. با این حال، مشخص نیست که این تلاش‌ها موثر بودند یا خیر، زیرا میزان قطعیت شواهد بسیار پائین است.
• در یک مطالعه که در قرقیزستان صورت گرفت، دولت راهبردهایی را به‌کار گرفت، مانند ارائه اطلاعات به بیماران و عموم مردم در خصوص میزان پولی که باید پرداخت کنند و میزان افزایش حقوق کارکنان مراکز خدمات سلامت. این مطالعه نشان می‌دهد که این راهبردها ممکن است باعث شوند بیماران کمتر پرداخت غیررسمی به پزشکان خود داشته باشند (شواهد با قطعیت پائین).
• در یک مطالعه در آلمان، به پزشکان بیمارستان دستورالعمل‌هایی داده شد مبنی بر اینکه آنها اجازه ندارند از شرکت‌های داروسازی پول یا هدیه دریافت کنند. این مطالعه نشان می‌دهد که این دستورالعمل ممکن است نگرش پزشکان را در مورد تاثیر شرکت‌های داروسازی بر انتخاب آنان از داروها تغییر داده باشد (شواهد با قطعیت پائین).
• در یک مطالعه در ایالات متحده آمریکا، مقامات، قانونی را ارائه دادند که به موجب آن، شرکت‌های داروسازی موظف‌اند در خصوص هدایای اهدایی خود به کارکنان بخش مراقبتهای سلامت گزارش دهند. در مطالعه‌ای دیگر در ایالات متحده، مراکز سلامت در سطح جامعه با استفاده از انواع سازوکارهای کنترل داخلی به جلوگیری از ایجاد فساد اقدام کردند. با این حال، تاثیر این راهبردها مشخص نیست، زیرا قطعیت شواهد در حد بسیار پائین بود.
ما نمی‌دانیم که این راهبردها چه تاثیری بر مراقبت سلامت یا سلامت مردم بر جای می‌گذارند، یا اینکه این راهبردها تاثیرات مضر داشتند یا خیر، زیرا در این مطالعات فقط تاثیرات راهبردهای مربوط به فساد و استفاده از منابع ارزیابی شد و میزان قطعیت شواهد نیز در حد بسیار پائین بود.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
نویسندگان به دنبال مطالعاتی بودند که زمان انتشار آنها تا 06 جون سال 2016 بود.
در خصوص بهترین روش کاهش فساد، شواهد کمی وجود دارد. مداخلات امیدوارکننده شامل بهبود در شناسایی و مجازات عاملان فساد هستند، به خصوص تلاش‌هایی که طبق هماهنگی یک سازمان مستقل انجام می‌شوند. دیگر مداخلات امیدوارکننده عبارت بودند از دستورالعمل‌های بالینی که پزشکان را از پذیرش منافع و مزایای صنعت داروسازی منع می‌کنند، شیوه‌های کنترل داخلی در مراکز سلامت، و افزایش شفافیت و پاسخ‌گویی برای پرداخت مشترک همراه با کاهش انگیزه برای پرداخت‌های رسمی. مشخص نیست افزایش شفافیت به تنهایی تا چه اندازه موجب کاهش فساد می‌شود. لازم است تا تاثیرات کلیه مداخلات در کاهش فساد، مانند عوارض جانبی بالقوه آنها، پایش و ارزیابی شوند.
فساد یا انحراف (corruption)، عبارت است از سوء استفاده یا هم‌دستی (complicity) در سوء استفاده از موقعیت خصوصی یا عمومی، اعمال قدرت یا نفوذ به نفع شخص خاص، گروه، سازمان یا نزدیکان شخص؛ اعم از اینکه این منافع، مالی، مادی یا غیرمادی باشند. فساد به‌طور گسترده‌ای دامن‌گیر بخش سلامت شده و مشکلی بزرگ را ایجاد می‌کند.
هدف اولیه، خلاصه کردن سیستماتیک‌وار شواهد تجربی مربوط به تاثیرات راهبردهای کاهش فساد در بخش سلامت بود. هدف ثانویه، توصیف طیفی از راهبردهایی بود که پیش از این به‌کار گرفته شده و قرار است هدایت‌گر ارزیابی‌های آینده از راهبردهای محتمل آتی باشند که در حال حاضر شواهد کافی برای آنها وجود ندارد.
تعداد 14 بانک اطلاعاتی الکترونیکی را تا ژانویه 2014 به این شرح جست‌وجو کردیم: CENTRAL؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ بانک‌های اطلاعاتی جامعه‌شناختی، اقتصادی، سیاسی و دیگر بانک‌های اطلاعاتی مربوط به حیطه سلامت؛ Human Resources Abstracts تا نوامبر 2010؛ Euroethics تا آگوست 2015؛ و PubMed alerts از ژانویه 2014 تا جون 2016. تعداد 23 وبسایت و بانک اطلاعاتی آنلاین دیگر را در پی یافتن منابع علمی خاکستری تا آگوست سال 2015 جست‌وجو کردیم، که شامل وب‌سایت‌های World Bank؛ International Monetary Fund؛ U4 Anti-Corruption Resource Centre؛ Transparency International؛ healthcare anti-fraud association websites و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی بودند. به جست‌وجوی استنادی در Science Citation Index و Google Scholar پرداختیم، و PubMed را برای مقالات مرتبط با موضوع، تا آگوست 2015 جست‌وجو کردیم. در دسامبر 2015 با پژوهشگرانی که در زمینه فساد فعالیت می‌کنند، تماس گرفتیم و فهرست منابع مقالات را تا ماه می 2016 بررسی کردیم.
برای آنالیز اولیه، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی نشده، مطالعات سری زمانی منقطع‌شده (interrupted time series) و مطالعات کنترل‌شده قبل-بعد را لحاظ کردیم که در آنها تاثیرات مداخلات برای کاهش فساد در بخش سلامت بررسی شدند. برای آنالیز ثانویه، مطالعات موردی (case studies) را بررسی کردیم که توصیف روشنی را از مداخله برای کاهش فساد در بخش سلامت ارائه داده و به هدف اولیه یا ثانویه پرداختند، و روش‌هایی را بیان کردند که نویسندگان مطالعه با استفاده از آنها به گردآوری و آنالیز داده‌ها پرداختند.
یک نویسنده به استخراج داده‌ها از مطالعات واردشده پرداخت و نویسنده دوم نیز داده‌های استخراج‌شده را با گزارش‌های به دست آمده از مطالعات مورد نظر، مقایسه کرد. سنتز ساختاریافته‌ای را روی یافته‌ها انجام دادیم. جدول نتایج و جداول «خلاصه یافته‌ها» را تهیه کردیم. با استفاده از روش درجه‌بندی توصیه‌ها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE ؛Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)، قطعیت شواهد را ارزیابی کردیم.
هیچ‌یک از مطالعات، معیارهای ورود آنالیز اولیه را نداشتند. تعداد نه مطالعه را وارد کردیم که حائز معیارهای ورود برای انجام آنالیز ثانویه بودند.
یک مطالعه نشان داد که با اجرای بسته‌ای از مداخلات با هماهنگی وزارت بهداشت و خدمات انسانی و وزارت دادگستری آمریکا، مقادیر زیادی پول بازگردانده شد و هر سال به طرح صدها مورد پرونده جدید و صدور قرار مجرمیت و محکومیت منجر شد (قطعیت بالای شواهد). مطالعه دیگر در ایالات متحده آمریکا نشان داد که ایجاد یک سازمان مستقل برای بررسی و اقدام علیه صدور صورت‌حساب‌های جعلی ممکن است به کاهش جزئی در میزان این‌گونه صورت‌حساب‌ها منجر شود، اما سطح قطعیت شواهد بسیار پائین بود. مطالعه سوم در هند نشان داد که تاثیرات اقدامات هماهنگ‌شده برای کاهش فساد از طریق افزایش میزان ردگیری و شناسایی فساد، به ادامه سیاست حمایتی بستگی دارند و اینکه ممکن است این قبیل اقدامات با یک سیستم قضایی ناکارآمد محدود شوند (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
یک مطالعه در کره جنوبی و دو مطالعه در ایالات متحده آمریکا در خصوص ارزیابی تلاش‌های روزافزون برای بررسی مساله فساد در کلینیک‌ها و بیمارستان و برخورد با عاملان آن، بدون ایجاد یک سازمان مستقل برای هماهنگ ساختن این تلاش‌ها، انجام شدند. مشخص نیست این اقدامات موثر بودند یا خیر، زیرا سطح قطعیت شواهد بسیار پائین است.
یک مطالعه در قرقیزستان نشان داد که افزایش شفافیت و پاسخ‌گویی برای پرداخت مشترک همراه با کاهش انگیزه برای درخواست پرداخت غیررسمی ممکن است شمار پرداخت‌های غیررسمی را کاهش دهند (شواهد با قطعیت پائین).
یک مطالعه در آلمان نشان داد دستورالعمل‌هایی که به موجب آنها پزشکان بیمارستان از پذیرش هر نوع سود حاصل از صنعت داروسازی منع می‌شوند، ممکن است نگرش پزشکان را در مورد تاثیر شرکت‌های داروسازی بر انتخاب داروهایشان بهبود بخشد (شواهد با قطعیت پائین).
یک مطالعه در ایالات متحده آمریکا به ارزیابی تاثیرات معرفی قانونی اختصاص داشت که شرکت‌های داروسازی را به ارائه گزارش درباره هدایای اهدایی آنها به کارکنان بخش مراقبتهای سلامت ملزم می‌ساخت. مطالعه دیگری در ایالات متحده آمریکا، تاثیرات انواع سازوکارهای کنترل داخلی را بررسی کرد که مراکز سلامت، از آنها برای متوقف کردن فساد استفاده کردند. تاثیرات این راهبردها مشخص نیست، زیرا قطعیت شواهد در سطح بسیار پائین بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.