آیا داروهای ضد-لخته شدن خون برای افراد مبتلا به بیماری مزمن کلیوی مفید هستند؟

موضوع چیست؟
افراد مبتلا به بیماری مزمن کلیه (CKD) در معرض خطر ابتلا به بیماری قلبی قرار دارند که می‌تواند جریان خون را به قلب یا مغز مسدود کرده و باعث حمله قلبی یا سکته مغزی شود. داروهایی که از تشکیل لخته‌های خونی پیشگیری می‌کنند (عوامل ضد-پلاکت) می‌توانند مانع از وقوع مرگ‌ومیر ناشی از لخته شدن خون در شریان‌ها در جمعیت عمومی بزرگسال شوند. با این حال، ممکن است مزایای کمتری برای افراد مبتلا به CKD وجود داشته باشد، زیرا لخته شدن خون در شریان‌ها در مقایسه با نارسایی قلبی یا مرگ ناگهانی در این افراد، علت کمتری برای مرگ‌ومیر یا بستری شدن در بیمارستان است. افراد مبتلا به CKD نیز به دلیل ایجاد تغییرات در نحوه لخته شدن خون، تمایل بیشتری به خونریزی دارند. بنابراین در صورت وجود CKD، عوامل ضد-پلاکت ممکن است خطرناک‌تر باشند.

ما چه کاری را انجام دادیم؟

این مرور به‌روز شده، مزایا و مضرات تجویز عوامل ضد-پلاکت را در پیشگیری از بروز بیماری‌های قلبی‌عروقی و مرگ‌ومیر، و تاثیر بر عملکرد دسترسی عروقی دیالیز (فیستول یا پیوند) در افراد مبتلا به CKD، ارزیابی می‌کند. ما 90 مطالعه را شناسایی کردیم که عوامل ضد-پلاکت را با دارونما یا عدم-درمان مقایسه کرده و 29 مطالعه را که به‌طور مستقیم یک عامل ضد-پلاکت را با دیگری مقایسه کردند.

ما به چه نتایجی رسیدیم؟
عوامل ضد-پلاکت احتمالا از حملات قلبی پیشگیری می‌کنند، اما به وضوح مرگ یا سکته مغزی را کاهش نمی‌دهند. درمان با این عوامل ممکن است خطر خونریزی عمده و خفیف را افزایش دهد. با مصرف عوامل ضد-پلاکت، از لخته شدن دسترسی دیالیز پیشگیری شد.

نتیجه‌گیری‌ها
فواید داروهای ضد-پلاکت برای افراد مبتلا به CKD احتمالا محدود به پیشگیری از حمله قلبی است. به نظر نمی‌رسد که این درمان از وقوع سکته مغزی یا مرگ‌ومیر پیشگیری کند و احتمال بروز خونریزی شدید بیش از حدی را به همراه دارد که بیمار ممکن است نیاز به بستری شدن در بیمارستان یا تزریق خون پیدا کند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

عوامل ضد-پلاکت احتمالا باعث کاهش انفارکتوس میوکارد و افزایش خونریزی عمده می‌شوند، اما به نظر نمی‌رسد که بین افراد مبتلا به CKD و افرادی که تحت درمان دیالیز قرار دارند، مرگ‌های ناشی از هر علتی و مرگ‌ومیر قلبی‌عروقی را کاهش دهند. اثرات درمانی عوامل ضد-پلاکت در مقایسه با یکدیگر نامشخص است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

عوامل ضد-پلاکت به‌طور گسترده‌ای برای پیشگیری از بروز حوادث قلبی‌عروقی تجویز می‌شوند. خطرات و مزایای تجویز عوامل ضد-پلاکت ممکن است در افراد مبتلا به بیماری مزمن کلیوی (chronic kidney disease; CKD) که بروز رویدادهای آترواسکلروتیک انسدادی در آنها شیوع کمتری دارد، متفاوت بوده، و شاید خطرات خونریزی افزایش یابد. این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که ابتدا در سال 2013 منتشر شد.

اهداف: 

ارزیابی فواید و مضرات تجویز عوامل ضد-پلاکت در افراد مبتلا به هر شکلی از CKD، از جمله افراد مبتلا به CKD که درمان جایگزینی کلیه دریافت نمی‌کنند، بیمارانی که هر شکلی را از دیالیز دریافت می‌کنند، و دریافت‌کنندگان پیوند کلیه.

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه ثبت مطالعات گروه کلیه و پیوند در کاکرین را تا 13 جولای 2021 از طریق تماس با متخصص اطلاعات با استفاده از واژه‌های جست‌وجوی مرتبط با این مرور بررسی کردیم. مطالعات موجود در پایگاه ثبت از طریق جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE، و EMBASE، خلاصه مقالات کنفرانس‌ها، پورتال جست‌وجوی پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را از هر نوعی از عامل ضد-پلاکت در مقابل دارونما (placebo) یا عدم-درمان، یا مطالعات مستقیم سر-به-سر تجویز عامل ضد-پلاکت را در افراد مبتلا به CKD انتخاب کردیم. در صورتی مطالعات واجد شرایط بودند که شرکت‌کنندگان مبتلا به CKD را وارد کرده، یا افرادی را از جمعیت‌های گسترده‌تر در معرض خطر انتخاب کردند که در آنها داده‌های زیر-گروه‌های مبتلا به CKD قابل تفکیک بودند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

چهار نویسنده به‌طور جداگانه داده‌ها را از گزارش‌های اولیه مطالعه و هر گونه اطلاعات تکمیلی موجود را برای جمعیت مورد مطالعه، مداخلات، پیامدها، و خطرات سوگیری (bias) استخراج کردند. خطر نسبی (RR) و 95% فاصله اطمینان (CI) از تعداد رویدادها و تعداد شرکت‌کنندگان در معرض خطر محاسبه شدند که از هر یک از مطالعات وارد شده به دست آمدند. اگر نرخ خام حوادث ارائه نشده بودند، RRهای گزارش شده استخراج شدند. داده‌ها با استفاده از مدل اثرات-تصادفی تجمیع شدند. قطعیت شواهد با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شد.

نتایج اصلی: 

ما 113 مطالعه را شامل 51,959 شرکت‌کننده وارد کردیم؛ 90 مطالعه (40,597 شرکت‌کننده CKD) یک عامل ضد-پلاکت را با دارونما یا عدم-درمان، و 29 مطالعه (11,805 شرکت‌کننده CKD) مستقیما یک عامل ضد-پلاکت را با دیگری مقایسه کردند. پنجاه-شش مطالعه جدید به این به‌روزرسانی 2021 اضافه شدند. هفت مطالعه که در اصل از مرور سال 2013 حذف شده بودند، گنجانده شدند، اگرچه دوره پیگیری کمتر از دو ماه داشتند.

حوزه‌های تولید تصادفی توالی و پنهان‏‌سازی تخصیص به‌ ترتیب در 16 و 22 مطالعه، در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشتند. شصت-چهار مطالعه روش‌های کم‌-خطری را برای کورسازی شرکت‌کنندگان و محققان گزارش کردند؛ روند ارزیابی پیامد در 41 مطالعه کورسازی شد. چهل-یک مطالعه در معرض خطر پائین سوگیری ریزش نمونه (attrition bias)، 50 مطالعه در معرض خطر پائین سوگیری گزارش‌دهی انتخابی، و 57 مطالعه در معرض خطر پائین دیگر منابع بالقوه سوگیری قرار داشتند.

عوامل ضد-پلاکت در مقایسه با دارونما یا عدم-درمان، احتمالا میزان بروز انفارکتوس میوکارد را کاهش می‌دهند (18 مطالعه، 15,289 شرکت‌کننده: RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.79 تا 0.99؛ I² = 0%؛ شواهد با قطعیت متوسط). عوامل ضد-پلاکت اثرات نامشخصی بر سکته مغزی کشنده یا غیر-کشنده داشته (12 مطالعه، 10,382 شرکت‌کننده: RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.64 تا 1.59، I² = 37%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر مرگ ناشی از هر علتی بر جای بگذارند (35 مطالعه، 18,241 شرکت‌کننده: RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.06؛ I² = 14%؛ شواهد با قطعیت پائین). درمان ضد-پلاکت احتمالا خطر خونریزی عمده را در افراد مبتلا به CKD و افراد تحت درمان با همودیالیز (haemodialysis; HD) افزایش می‌دهد (29 مطالعه، 16,194 شرکت‌کننده: RR: 1.35؛ 95% CI؛ 1.10 تا 1.65؛ I² = 12%؛ شواهد با قطعیت متوسط). علاوه بر این، درمان ضد-پلاکت می‎‌تواند خطر خونریزی خفیف را در افراد مبتلا به CKD و افراد تحت درمان با HD افزایش دهد (21 مطالعه، 13,218 شرکت‌کننده: RR: 1.55؛ 95% CI؛ 1.27 تا 1.90؛ I² = 58%؛ شواهد با قطعیت پائین). درمان ضد-پلاکت ممکن است ترومبوز دسترسی عروقی دیالیز اولیه را کاهش دهد (8 مطالعه، 1525 شرکت‌کننده) RR: 0.52؛ 95% CI؛ 0.38 تا 0.70، شواهد با قطعیت پائین). عوامل ضد-پلاکت ممکن است دو برابر شدن سطح کراتینین سرم را در CKD کاهش دهند (3 مطالعه، 217 شرکت‌کننده: RR: 0.39؛ 95% CI؛ 0.17 تا 0.86؛ I² = 8%؛ شواهد با قطعیت پائین). اثرات درمانی عوامل ضد-پلاکت بر سکته مغزی، مرگ قلبی‌عروقی، نارسایی کلیه، از دست دادن گرافت پیوند کلیه، رد پیوند، کلیرانس کراتینین، پروتئینوری، شکست دسترسی دیالیز، از دست دادن باز بودن اولیه بدون کمک، عدم دستیابی به شرایط مناسب برای دیالیز، نیاز به مداخله و بستری در بیمارستان ناشی از بیماری قلبی‌عروقی نامشخص بودند. داده‌های محدودی برای مقایسه‌های مستقیم سر-به-سر داروهای ضد-پلاکت، از جمله پراسوگرل، تیکاگرلور، دوزهای مختلف کلوپیدوگرل، آبسیکسیماب، دفیبروتاید، سارپوگرلات و براپروست در دسترس بودند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری