دوز مطلوب وارفارین برای شروع درمان در بیماران

وارفارین به‌طور شایع برای پیشگیری از تشکیل لخته خونی در بیماران مبتلا به بیماری‌هایی مانند فیبریلاسیون دهلیزی، تعویض دریچه قلبی یا لخته خونی قبلی تجویز می‌شود. وارفارین یک درمان تاثیرگذار است که برای سال‌ها مورد استفاده قرار گرفته، اما به ویژه در ابتدای درمان نیاز به نظارت دقیق دارد؛ زیرا تنوع وسیعی در پاسخ‌دهی به دوز آن وجود دارد. پایش پاسخ‌دهی به دوز، با استفاده از نسبت نرمال‌شده بین‌المللی (INR) انجام می‌شود و به دلیل نیاز به ایجاد تعادل میان هدف پیشگیری از تشکیل لخته خونی با خطر ایجاد خونریزی شدید، مهم است که بیماران در طیف باریک (معمولا INR معادل 2 تا 3) باقی بمانند.

این مرور شامل 12 کارآزمایی‌ تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) بود که دوزهای مختلف وارفارین تجویز شده را برای بیمارانی که درمان آنها با وارفارین شروع می‌شد، مقایسه کردند. اکثر مطالعات، خطر سوگیری بالایی داشتند، بنابراین نتایج با احتیاط تفسیر شدند.

این کارآزمایی‌ها شامل مقایسه دوزهای آغازین در چندین موقعیت مختلف بودند. نویسندگان این مرور، کارآزمایی‌ها را به چهار دسته طبقه‌بندی‌ کردند، دوز آغازین 5‌ میلی‌گرم در برابر 10‌ میلی‌گرم (چهار مطالعه)، دوز آغازین 5‌ میلی‌گرم در برابر دوزهای دیگر(دو مطالعه)، دوز آغازین 5‌ میلی‌گرم یا 10‌ میلی‌گرم در برابر دوزهای تعدیل‌شده بر اساس سن (دو مطالعه)، دوز آغازین 5‌ میلی‌گرم یا 10‌ میلی‌گرم در برابر دوزهای تعدیل شده بر اساس ژنوتیپ (چهار مطالعه).

نویسندگان مرور نتیجه‌گیری کردند که هنوز عدم-قطعیت قابل‌توجهی میان استفاده از دوز آغازین 5‌ میلی‌گرم و 10‌ میلی‌گرم برای شروع درمان با وارفارین مطرح است. در افراد مسن، شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد دوزهای آغازین پائین‌تر یا دوزهای تعدیل‌شده بر اساس سن، مناسب‌تر هستند. با این حال، شواهد برای تائید انتخاب دوز تعدیل‌شده بر اساس ژنوتیپ، ناکافی هستند. هم‌چنین هیچ داده‌ای را نیافتیم که نشان دهد هر یک از این روش‌ها از روش دیگر بی‌خطر‌تر است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

مطالعات موجود در این مرور، دوزهای آغازین را در چندین موقعیت مختلف مقایسه کردند. هم‌چنان عدم-قطعیت قابل‌توجهی میان استفاده از دوز آغازین 5‌ میلی‌گرم و 10‌ میلی‌گرم برای شروع وارفارین مطرح است. در افراد مسن، شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد دوزهای آغازین پائین‌تر یا دوزهای تعدیل‌شده بر اساس سن، مناسب‌تر بوده و منجر به کاهش INRهای بالا می‌شوند. با این حال، شواهد برای تائید شروع درمان بر اساس ژنوتیپ ناکافی هستند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

وارفارین به عنوان یک آنتی‌کوآگولانت خوراکی استفاده می‌شود. هر چند، تنوع وسیعی در پاسخ‌دهی بیمار به دوز وارفارین وجود دارد. این تنوع، هم‌چنین ضرورت رعایت طیف باریک دوز درمانی، به این معنی است که انتخاب دوز صحیح وارفارین در شروع درمان، تصمیمی ساده نیست.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی دوزهای آغازین مختلف وارفارین از نظر زمان سپری شده در-محدوده (in-range)، زمان لازم تا رسیدن به INR در-محدوده و تاثیر آن بر عوارض جانبی جدی.

روش‌های جست‌وجو: 

ما CENTRAL؛ DARE و بانک اطلاعاتی NHS Health economics در کتابخانه کاکرین (2012، شماره 4)؛ MEDLINE (1950 تا اپریل 2012) و EMBASE (1974 تا اپریل 2012) را جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که رژیم‌های آغازین مختلف وارفارین را مقایسه کردند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود ارزیابی کردند. هم‌چنین، نویسندگان خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و داده‌ها را از مطالعات وارد شده استخراج کردند.

نتایج اصلی: 

تعداد 12 مطالعه را با حضور بیمارانی شناسایی کردیم که وارفارین را شروع کردند. خطر کلی سوگیری متغیر بوده، و در اکثر مطالعات روش‌های کافی برای تصادفی‌سازی گزارش شد، اما فقط دو مطالعه داده‌های کافی را در مورد پنهان‏‌سازی تخصیص گزارش کردند. چهار مطالعه (355 بیمار) دوزهای آغازین 5‌ میلی‌گرم را در برابر 10‌ میلی‌گرم مقایسه کردند. هر چهار مطالعه، تا روز پنجم INR را در-محدوده گزارش کردند. اگرچه ناهمگونی قابل‌توجهی وجود داشت، تجمیع این چهار مطالعه تفاوت کلی را میان دوزهای آغازین 5 ‌میلی‌گرم در برابر 10 میلی‌گرم نشان نداد(RR: 1.17؛ 95% CI؛ 0.77 تا 1.77؛ P = 0.46؛ I2 = 83%). دو مورد از این مطالعات، از دو INR متوالی در-محدوده، به عنوان پیامد استفاده کرده و هیچ تفاوتی را میان دوز 5 میلی‌گرم و 10 میلی‌گرم در روز پنجم نشان ندادند (RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.62 تا 1.19؛ P = 0.37؛ I2 = 22%)؛ دو مطلعه دیگر، از یک INR در-محدوده منفرد، به عنوان پیامد استفاده کرده و مزیتی را برای شروع درمان با دوز 10‌ میلی‌گرم در روز پنجم نشان دادند (RR: 1.49؛ 95% CI؛ 1.01 تا 2.21؛ P = 0.05؛ I2 = 72%). دو مطالعه، دوز 5 میلی‌گرم را با دیگر دوزها مقایسه کردند: دوز آغازین 2.5 میلی‌گرم برای رسیدن به طیف درمانی، به زمان بیشتری نیاز داشت (2.7 در برابر 2.0 روز؛ P < 0.0001)، اما افرادی که یک دوز محاسبه‌شده آغازین را دریافت کردند، سریع‌تر به طیف هدف رسیدند (4.2 روز در برابر 5 روز؛ P = 0.007). دو مطالعه، دوزهای تعدیل‌شده را بر اساس سن با دوزهای آغازین 10 میلی‌گرم مقایسه کردند. بیشتر بیماران سالمند دریافت‌کننده دوز تعدیل‌شده بر اساس سن، در مقایسه با افرادی که دوز آغازین 10‌ میلی‌گرم را دریافت کردند (و رژیم فنرتی؛ Fennerty regimen)، به یک INR پایدار دست یافتند. در چهار مطالعه، از دوز هدایت‌شده ژنوتیپ در یک بازوی هر کارآزمایی استفاده شد. سه مطالعه، وجود تفاوت کلی را گزارش نکردند؛ چهارمین مطالعه، که گزارش داد گروه ژنوتیپ زمان قابل‌توجه بیشتری را در-محدوده گذراند (0.001 > P)، گروه کنترلی داشت که INRهای آن به‌طور قابل‌توجهی کمتر از حد انتظار بودند. هیچ تاثیر واضحی از عوارض جانبی در هر یک از دو بازو برای نتیجه‌گیری کلی یافت نشد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری