هدف از انجام این مرور چیست؟
هدف این مرور کاکرین، دانستن این موضوع بود که واکسن‌های روتاویروسی در پیشگیری از اسهال و مرگ‌ومیر در نوزادان و کودکان خردسال موثر هستند یا خیر. هم‌چنین هدف ما مشخص کردن این مساله بود که واکسن‌های روتاویروسی بی‌خطر هستند یا خیر. تمام مطالعات مرتبط را برای پاسخ این سوالات جمع‌آوری و تجزیهوتحلیل کردیم.
پیام‌های کلیدی
واکسن‌های Rotarix؛ RotaTeq؛ Rotasiil؛ و Rotavac از اکثریت اپیزودهای اسهال روتاویروسی در طول سال اول زندگی کودک، زمانی که اسهال خطرناک‌ترین مساله سلامت است، پیشگیری می‌کنند، اما در طول سال دوم اثربخشی کمتری دارند. خطر فزاینده‌ای را در بروز عوارض جانبی جدی پیدا نکردیم (شواهد با قطعیت متوسط تا بالا)، از جمله درهم‌فرورفتگی روده (که بخشی از روده به صورت تلسکوپی وارد بخشی دیگر از روده شده و می‌تواند موجب انسداد شود).
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
عفونت روتاویروسی دلیل شایع بروز اسهال در نوزادان و کودکان خردسال بوده و می‌تواند موجب بیماری خفیف، بستری شدن در بیمارستان، و مرگ شود. از سال 2009، سازمان جهانی بهداشت توصیه کرده که واکسن روتاویروس در همه برنامه‌های ایمن‌سازی ملی نوزادان و کودکان وارد شود. تا به امروز، 96 کشور از این توصیه پیروی کرده‌اند. در سال‌هایی که نوزادان و کودکان شروع به دریافت واکسن روتاویروس نکرده بودند، عفونت روتاویروسی منجر به وقوع حدود نیم میلیون مرگ در یک سال در کودکان زیر پنج سال شد که عمدتا در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط رخ دادند.
در این مرور، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را با مشارکت نوزادان و کودکان خردسال وارد کردیم که واکسن روتاویروس Rotarix (GlaxoSmithKline) یا RotaTeq (Merck) را بررسی کردند. این واکسن‌ها در چندین کارآزمایی بزرگ ارزیابی شده و برای استفاده در بسیاری از کشورها تائید شده‌اند. هم‌چنین کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که Rotavac (Bharat Biotech Ltd.) و Rotasiil (Serum Institute of India Ltd.)، واکسن‌های روتاویروس که در حال حاضر فقط در هند استفاده می‌شوند، را ارزیابی کردند. واکسن‌های روتاویروس با دارونما (placebo) یا عدم انجام واکسیناسیون مقایسه شدند. مطالعات وارد شده اجازه انجام مقایسه‌های بین واکسن‌های مختلف روتاویروس را ندادند.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
تعداد 60 مطالعه مرتبط با موضوع را با مجموع 228,233 شرکت‌کننده یافتیم. این کارآزمایی‌ها در مناطق مختلفی در سراسر جهان انجام شدند. واکسن‌های آزمایش‌شده عبارت بودند از Rotarix (36 کارآزمایی، 119,114 شرکت‌کننده)، RotaTeq (15 کارآزمایی، 88,934 شرکت‌کننده)، Rotasiil (پنج کارآزمایی، 11,753)، و Rotavac (چهار کارآزمایی، 8432 شرکت‌کننده). پنجاه-شش مطالعه توسط تولید کنندگان واکسن سرمایه‌گذاری شده یا آنها در این زمینه مشارکت مالی کرده بودند، در حالی که چهار مورد از آنها مستقل از سرمایه‌گذاری تولید کنندگان واکسن انجام شدند.
در دو سال نخست زندگی، دریافتیم که واکسن‌های روتاویروس از بیش از 90% موارد شدید اسهال روتاویروسی در کشورهایی با نرخ پائین مورتالیتی کودکان، بیش از 75% در کشورهایی با نرخ متوسط مورتالیتی کودکان، و 35% تا 58% در کشورهایی با نرخ بالای مورتالیتی کودکان پیشگیری می‌کند.
واکسن‌های روتاویروس احتمالا از بیش از 50% موارد شدید اسهال به هر علتی (مانند هرگونه عفونت ویروسی، عفونت باکتریایی، یا عفونت انگلی) در کشورهایی با نرخ پائین مورتالیتی کودکان، 26% تا 36% در کشورهایی با نرخ متوسط مورتالیتی کودکان، و از صفر تا 27% در کشورهایی با نرخ بالای مورتالیتی کودکان پیشگیری می‌کنند.
شواهد برای کشورهایی با نرخ پائین و متوسط مورتالیتی کودکان از مطالعات واکسن‌های Rotarix و RotaTeq به دست آمدند؛ این دو واکسن در تمام کشورها مورد ارزیابی قرار گرفته‌اند. واکسن‌های Rotasiil و Rotavac فقط در کشورهایی با نرخ بالای مورتالیتی کودکان ارزیابی شدند.
تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در تعداد عوارض جانبی جدی بین افرادی که واکسن روتاویروس دریافت کردند، در مقایسه با دارونما یا عدم دریافت واکسن، یافتیم.
واکسن‌های روتاویروس در مقایسه با دارونما یا عدم دریافت واکسن ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در تعداد مرگ‌ومیرها یا موارد درهم‌فرورفتگی روده‌ها بر جای بگذارند، اما قطعیت شواهد برای این پیامدهای نادر محدود بود.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختیم که تا 30 نوامبر 2020 منتشر شدند.
Rotarix؛ RotaTeq؛ Rotasiil؛ و Rotavac از بروز اپیزودهای اسهال روتاویروسی پیشگیری می‌کنند. تخمین اثرگذاری نسبی مداخله در کشورهایی با مورتالیتی بالا در مقایسه با کشورهایی با مورتالیتی پائین، کوچکتر است، اما در شرایط مورتالیتی بالا از تعداد بیشتری از اپیزودها پیشگیری شد، زیرا خطر پایه بالاتر است. در کشورهایی با مورتالیتی بالا برخی از نتایج حاکی از اثربخشی کمتر واکسن در سال دوم زندگی است. افزایش خطر عوارض جانبی جدی، از جمله درهم‌فرورفتگی روده‌ها، را از هیچ یک از واکسن‌های روتاویروس تائید شده نیافتیم.
روتاویروس (rotavirus) یکی از علل شایع بروز اسهال، بستری شدن در بیمارستان به دلیل اسهال، و مرگ‌ومیرهای مرتبط با اسهال در سراسر جهان به شمار می‌آید. واکسن‌های روتاویروس که پیش از این توسط سازمان جهانی بهداشت (WHO) تائید شده‌اند، عبارتند از Rotarix (GlaxoSmithKline)؛ RotaTeq (Merck)؛ و اخیرا Rotasiil (Serum Institute of India Ltd.) و Rotavac (Bharat Biotech Ltd.).
ارزیابی واکسن‌های روتاویروس واجد شرایط از سوی WHO از نظر اثربخشی و بی‌خطری (safety) در کودکان.
در 30 نوامبر 2020، PubMed، پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های عفونی کاکرین، CENTRAL (منتشر شده در کتابخانه کاکرین)، Embase؛ LILACS؛ Science Citation Index Expanded؛ Social Sciences Citation Index؛ Conference Proceedings Citation Index-Science؛ Conference Proceedings Citation Index-Social Science & Humanities را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین WHO ICTRP؛ ClinicalTrials.gov، گزارش‌های کارآزمایی‌های بالینی از وب‌سایت‌های کارخانه‌های سازنده، و فهرست منابع مطالعات وارد شده، و مرورهای سیستماتیک مرتبط را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomized controlled trials; RCTs) را انتخاب کردیم که در کودکان به مقایسه واکسن‌های روتاویروسی واجد شرایط برای استفاده توسط WHO در مقابل دارونما (placebo) یا عدم-مداخله پرداختند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن کارآزمایی و خطر سوگیری (bias) آنها را مورد بررسی قرار دادند. یک نویسنده مرور داده‌ها را استخراج کرده و نویسنده دوم آنها را به صورت متقاطع کنترل کرد. داده‌های دو-حالتی را با استفاده از خطر نسبی (RR) و 95% فاصله اطمینان (CI) ترکیب کردیم. آنالیزها را بر اساس نرخ مورتالیتی کشوری در کودکان زیر پنج سال طبقه‌بندی کرده و از درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم.
شصت کارآزمایی معیارهای ورود را داشته و در مجموع 228,233 شرکت‌کننده را وارد کردند. سی-شش کارآزمایی (119,114 شرکت‌کننده) Rotarix؛ 15 کارآزمایی RotaTeq (88,934 شرکت‌کننده)؛ پنج کارآزمایی Rotasiil (11,753 شرکت‌کننده)؛ و چهار کارآزمایی Rotavac (8432 شرکت‌کننده) را ارزیابی کردند.
Rotarix
نوزادان واکسینه شده و تا سال نخست زندگی‌شان پیگیری شدند
در کشورهایی با مورتالیتی پائین، Rotarix احتمالا از 93% از موارد اسهال شدید روتاویروسی (14,976 شرکت‌کننده؛ 4 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت بالا)، و از وقوع 52% از موارد شدید اسهال به هر علتی (3874 شرکت‌کننده، 1 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت متوسط) پیشگیری می‌کند.
در کشورهایی با مورتالیتی متوسط، Rotarix از 79% از موارد اسهال شدید روتاویروسی (31,671 شرکت‌کننده، 4 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت بالا)، و از وقوع 36% از موارد شدید اسهال به هر علتی (26,479 شرکت‌کننده، 2 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت بالا) پیشگیری می‌کند.
در کشورهایی با مورتالیتی بالا، Rotarix از 58% از موارد اسهال شدید روتاویروسی (15,882 شرکت‌کننده، 4 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت بالا)، و از وقوع 27% از موارد شدید اسهال به هر علتی (5639 شرکت‌کننده، 2 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت بالا) پیشگیری می‌کند.
کودکان واکسینه شده و تا سال دوم زندگی‌شان پیگیری شدند
در کشورهایی با مورتالیتی پائین، Rotarix از 90% از موارد اسهال شدید روتاویروسی (18,145 شرکت‌کننده، 6 کارآزمایی، شواهد با قطعیت بالا)، و از وقوع 51% از اپیزودهای شدید اسهال به هر علتی (6269 شرکت‌کننده، 2 کارآزمایی، شواهد با قطعیت متوسط) پیشگیری می‌کند.
در کشورهایی با مورتالیتی متوسط، Rotarix از 77% از موارد اسهال شدید روتاویروسی (28,834 شرکت‌کننده، 3 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت بالا)، و از وقوع 26% از موارد شدید اسهال به هر علتی (23,317 شرکت‌کننده، 2 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت متوسط) پیشگیری می‌کند.
در کشورهایی با مورتالیتی بالا، Rotarix از 35% از موارد اسهال شدید روتاویروسی (13,768 شرکت‌کننده؛ 2 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت متوسط)، و از وقوع 17% از موارد شدید اسهال به هر علتی (2764 شرکت‌کننده، 1 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت بالا) پیشگیری می‌کند.
RotaTeq
نوزادان واکسینه شده و تا سال نخست زندگی‌شان پیگیری شدند
در کشورهایی با مورتالیتی پائین، RotaTeq از 97% از موارد اسهال شدید روتاویروسی پیشگیری می‌کند (5442 شرکت‌کننده، 2 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت بالا).
در کشورهایی با مورتالیتی متوسط، RotaTeq از 79% از موارد اسهال شدید روتاویروسی پیشگیری می‌کند (3863 شرکت‌کننده، 1 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت پائین).
در کشورهایی با مورتالیتی بالا، RotaTeq از 57% از موارد اسهال شدید روتاویروسی پیشگیری می‌کند (6775 شرکت‌کننده، 2 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت بالا)، اما احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین واکسن و دارونما برای اسهال شدید ناشی از هر علتی وجود دارد (1 کارآزمایی، 4085 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
کودکان واکسینه شده و تا سال دوم زندگی‌شان پیگیری شدند
در کشورهایی با مورتالیتی پائین، RotaTeq از 96% از موارد اسهال شدید روتاویروسی پیشگیری می‌کند (5442 شرکت‌کننده، 2 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت بالا).
در کشورهایی با مورتالیتی متوسط، RotaTeq از 79% از موارد اسهال شدید روتاویروسی پیشگیری می‌کند (3863 شرکت‌کننده، 1 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت پائین).
در کشورهایی با مورتالیتی بالا، RotaTeq از 44% از موارد اسهال شدید روتاویروسی (6744 شرکت‌کننده، 2 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت بالا)، و از وقوع 15% از موارد شدید اسهال به هر علتی (5977 شرکت‌کننده، 2 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت بالا) پیشگیری می‌کند.
مطالعه‌ای را در زمینه RotaTeq نیافتیم که اسهال شدید ناشی از هر علتی را در کشورهایی با مورتالیتی پائین یا متوسط گزارش کرده باشد.
Rotasiil
Rotasiil در هیچ RCTای در کشورهایی با مورتالیتی پائین یا متوسط کودکان بررسی نشده است.
نوزادان واکسینه شده و تا سال نخست زندگی‌شان پیگیری شدند
در کشورهایی با مورتالیتی بالا، Rotasiil از 48% از موارد اسهال شدید روتاویروسی پیشگیری می‌کند (11,008 شرکت‌کننده، 2 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت بالا)، و منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در موارد شدید اسهال به هر علتی خواهد شد (11,008 شرکت‌کننده، 2 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت بالا).
کودکان واکسینه شده و تا سال دوم زندگی‌شان پیگیری شدند
در کشورهایی با مورتالیتی بالا، Rotasiil از 44% از موارد اسهال شدید روتاویروسی پیشگیری می‌کند (11,008 شرکت‌کننده، 2 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت بالا)، و منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در موارد شدید اسهال به هر علتی خواهد شد (11,008 شرکت‌کننده؛ 2 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت بالا).
Rotavac
Rotavac در هیچ RCTای در کشورهایی با مورتالیتی پائین یا متوسط کودکان بررسی نشده است.
نوزادان واکسینه شده و تا سال نخست زندگی‌شان پیگیری شدند
در کشورهایی با مورتالیتی بالا، Rotavac از 57% از موارد اسهال شدید روتاویروسی (6799 شرکت‌کننده، 1 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت متوسط)، و از وقوع 16% از موارد شدید اسهال به هر علتی (6799 شرکت‌کننده، 1 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت متوسط) پیشگیری می‌کند.
کودکان واکسینه شده و تا سال دوم زندگی‌شان پیگیری شدند
در کشورهایی با مورتالیتی بالا، Rotavac از 54% از موارد اسهال شدید روتاویروسی (6541 شرکت‌کننده، 1 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت متوسط) پیشگیری کرد؛ هیچ مطالعه Rotavac در مورد اسهال شدید ناشی از هر علتی در پیگیری دو-سال گزارشی را ارائه نداد.
بی‌خطری (safety)
افزایش خطر بروز عوارض جانبی جدی (SAEs) با Rotarix (103,714 شرکت‌کننده، 31 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت بالا)، RotaTeq (82,502 شرکت‌کننده، 14 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت متوسط تا بالا)، Rotasiil (11,646 شرکت‌کننده، 3 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت بالا)، یا Rotavac (8,210 شرکت‌کننده، 3 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت متوسط) دیده نشد.
مرگ‌ومیر کودکان به ندرت رخ داد و تجزیهوتحلیل، شواهد کافی را برای نشان دادن تاثیر مداخله بر مورتالیتی به هر علتی در اختیار نداشت. بروز درهم‌فرورفتگی روده‌ها (Intussusception) نادر بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.