استفاده از آنتی-VEGF برای پیشگیری از خونریزی حفره زجاجیه پس از جراحی به دنبال انجام ویترکتومی برای رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو

سوال مطالعه مروری
آیا ضد-فاکتور رشد اندوتلیال عروقی (anti-vascular endothelial growth factor; anti-VEGF) (آنتی-VEGF) وقوع خونریزی حفره زجاجیه خلفی (posterior vitreous cavity haemorrhage; POVCH) را پس از جراحی ویترکتومی برای رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو (proliferative diabetic retinopathy) کاهش می‌دهد؟

پیشینه
POVCH یک عارضه مهم به دنبال ویترکتومی (تخلیه ژل زجاجیه از اتاقک خلفی چشم) برای درمان رتینوپاتی پرولیفراتیو (رشد عروق خونی غیر-طبیعی از شبکیه چشم، لایه‌ای از بافت در پشت چشم) است که تقریبا در 30% از موارد رخ می‌دهد. POVCH دو شکل اصلی دارد: زودهنگام، زمانی که خونریزی (bleeding) در چند روز اول پس از جراحی وجود دارد، و دیرهنگام، زمانی که خونریزی چند ماه پس از جراحی رخ می‌دهد. وجود POVCH بهبود بینایی را به تاخیر می‌اندازد، می‌تواند منجر به افزایش فشار درون چشم شده، و درمان بیشتر رتینوپاتی دیابتی را با مشکل مواجه کند. ده درصد از بیماران نیاز به جراحی مجدد پیدا می‌کنند که پیامدهای قابل‌توجهی را از نظر منابع، زمان و هزینه در پی دارند. استفاده از آنتی-VEGF پیش از انجام جراحی (preoperatively) به عنوان مداخله‌ای برای کاهش بروز POVCH پیشنهاد شده است.

تاریخ جست‌و‌جو
شواهد تا می 2015 به‌روز است.

نتایج کلیدی
جست‌وجوهای انجام شده در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی 12 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را شناسایی کردند که معیارهای ورود را داشتند. آنالیزهای متعددی را که انجام دادیم نشان می‌دهند استفاده از آنتی-VEGF پیش یا حین جراحی ممکن است بروز POVCH زودهنگام را کاهش دهد. تاثیر آن بر POVCH دیرهنگام نامشخص بود. در حال حاضر به دلیل تفاوت‌های قابل‌توجه در طراحی و پیامدهای مطالعات نمی‌توانیم در مورد تاثیر درمان آنتی-VEGF بر حدت بینایی پس از جراحی اظهارنظر کنیم.

خطر عوارض جانبی هنگام استفاده از آنتی-VEGF پیش از جراحی اندک به نظر می‌رسد.

کیفیت شواهد
به‌طور منطقی مطمئن هستیم که آنتی-VEGF بروز POVCH زودهنگام را کاهش می‌دهد (شواهد با کیفیت بالا)، اما در مورد تاثیرات آن بر POVCH دیرهنگام و خطر عوارض جانبی کمتر مطمئن هستیم.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

استفاده از بواسیزوماب قبل یا حین جراحی، بروز POVCH زودهنگام را کاهش می‌دهد. به نظر می‌رسد عوارض گزارش شده از استفاده از آن اندک باشد. مطالعات تصادفی‌سازی شده بیشتری که دیگر داروهای آنتی-VEGF را بررسی می‌کنند، در حال انجام بوده و یافته‌های مرور کنونی را تقویت می‌کنند و به جراحان و بیماران شواهدی را برای هدایت انتخاب‌های درمانی در مدیریت رتینوپاتی پرولیفراتیو ارائه می‌دهند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

خونریزی حفره زجاجیه پس از جراحی (postoperative vitreous cavity haemorrhage; POVCH) یک عارضه مهم به دنبال ویترکتومی (vitrectomy) برای رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو (proliferative diabetic retinopathy; PDR) است. این وضعیت بهبود بینایی را به تاخیر می‌اندازد و اگر تصاویر فوندوس به‌طور قابل‌توجهی مبهم باشند، می‌تواند درمان بعدی را دشوار کند. مداخلات متعددی برای کاهش بروز POVCH پیشنهاد شده‌اند، از جمله استفاده از ضد-فاکتور رشد اندوتلیال عروقی (anti-vascular endothelial growth factor; anti-VEGF) (آنتی-VEGF) حول‌وحوش زمان انجام جراحی. آنتی-VEGFها پرولیفراسیون عروقی (vascular proliferation) و واسکولاریتی بافت نئوواسکولار را، که اغلب منشا خونریزی به دنبال ویترکتومی است، کاهش می‌دهند.

اهداف: 

این مرور به‌روز شده با هدف خلاصه کردن تاثیرات استفاده از آنتی-VEGF برای کاهش وقوع POVCH پس از جراحی ویترکتومی در PDR انجام شد.

روش‌های جست‌وجو: 

CENTRAL (شامل پايگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه چشم و بینایی در کاکرین) (شماره 4؛ 2015)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid MEDLINE In-Process و دیگر استنادات نمایه‌نشده؛ Ovid MEDLINE Daily؛ Ovid OLDMEDLINE (ژانویه 1946 تا می 2015)؛ PubMed (ژانویه 1966 تا می 2015)؛ EMBASE (ژانویه 1980 تا می 2015)؛ منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (LILACS) (ژانویه 1982 تا می 2015)؛ ISRCTN registry (www.isrctn.com/editAdvancedSearch)؛ ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov) و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) (www.who.int/ictrp/search/en) را جست‌وجو کردیم. در جست‌وجوهای الکترونیکی کارآزمایی‌ها هیچ محدودیتی را در تاریخ انتشار یا زبان نگارش مقاله اعمال نکردیم. آخرین بار در 26 می 2015 به جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی پرداختیم.

معیارهای انتخاب: 

همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCT‌هایی را وارد کردیم که به بررسی استفاده از آنتی-VEGF و بروز POVCH در افراد تحت ویترکتومی برای PDR پرداختند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

هر دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی و استخراج داده‌ها پرداختند. از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین استفاده کردیم.

پیامدهای اولیه مرور، بروز POVCH زودهنگام و دیرهنگام به دنبال تجویز آنتی-VEGF حول‌وحوش زمان انجام جراحی بود. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از بهترین حدت بینایی اصلاح شده در شش ماه پس از جراحی، بروز شست‌وشوی حفره زجاجیه یا انجام ویترکتومی مجدد در شش ماه، عوارض جانبی مداخله (آب مروارید، روبئوزیس عنبیه (iris rubeosis) و گلوکوم روبئوتیک (rubeotic glaucoma)، جداشدگی شبکیه چشم، افزایش التهاب و عوارض جانبی سیستمیک)، معیارهای کیفیت زندگی که حداقل شش ماه پس از ویترکتومی اندازه‌گیری شده باشد، و شدت POVCH.

نتایج اصلی: 

مرور فعلی شامل 12 RCT بود که به بررسی تاثیر استفاده از بواسیزوماب (bevacizumab) داخل زجاجیه قبل یا حین جراحی برای پیشگیری از خونریزی زجاجیه پس از جراحی طی ویترکتومی پارس پلانا (pars plana vitrectomy) برای مدیریت عوارض PDR پرداختند. این مطالعات در کشورهای مختلفی انجام شدند (سه مورد در ایران، دو مورد در ایتالیا، دو مورد در مصر، و بقیه در کره جنوبی، ایالات متحده آمریکا، مکزیک، پاکستان و ژاپن). معیار ورود به مطالعه، عوارض استاندارد رتینوپاتی پرولیفراتیو بود: خونریزی زجاجیه که پاک نمی‌شود، جداشدگی کششی شبکیه چشم (tractional retinal detachment) شامل ماکولا، یا جداشدگی رگماتوژنوس کششی ترکیبی. مطالعات وارد شده در مجموع 654 چشم را به صورت تصادفی انتخاب کردند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان 54 سال بود.

مسائل روش‌شناسی را در همه مطالعات وارد شده شناسایی کردیم. خطر سوگیری (bias) برای کورسازی شرکت‌کنندگان و محققین در سطح بالاتری بود (چهار مطالعه دارای طراحی «برچسب-باز» بودند)، در تعدادی از مطالعات نیز توصیف روش‌های تصادفی‌سازی و تخصیص توالی در سطح نامشخص بود.

شرکت‌کنندگانی که بواسیزوماب داخل زجاجیه را علاوه بر ویترکتومی پارس پلانا دریافت کردند، در مقایسه با افرادی که فقط تحت جراحی ویترکتومی پارس پلانا قرار گرفتند، کمتر احتمال داشت دچار POVCH زودهنگام (درجه 2) شوند (خطر نسبی (RR): 0.28؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.08 تا 0.96؛ 2 مطالعه، 144 چشم، شواهد با کیفیت بالا). این عدد از نظر تاثیر مطلق یعنی 130 نفر کمتر (95% CI؛ 167 مورد کمتر تا 7 مورد کمتر) با POVCH زودهنگام در هر 1000 نفر هنگام درمان با بواسیزوماب داخل زجاجیه. نتایج مشابهی را برای همه درجات POVCH مشاهده کردیم (RR: 0.35؛ 95% CI؛ 0.23 تا 0.53؛ 9 مطالعه، 512 چشم) و مواردی را که ارزیابی پیامد در آنها به دلیل وجود روغن سیلیکون غیر-ممکن بود، از مطالعه حذف کردیم (RR: 0.34؛ 95% CI؛ 0.19 تا 0.60؛ 6 مطالعه، 302 چشم).

تاثیر استفاده از بواسیزوماب داخل زجاجیه قبل یا حین جراحی بر بروز خونریزی دیرهنگام پس از جراحی نامطمئن بود (RR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.30 تا 1.72؛ 3 مطالعه، 196 چشم، شواهد با کیفیت پائین). این عدد از نظر تاثیر مطلق معادل 55 نفر کمتر (95% CI؛ 138 مورد کمتر تا 143 مورد بیشتر) با POVCH دیرهنگام در هر 1000 نفر هنگام درمان با بواسیزوماب داخل زجاجیه بود. پیامد مذکور بسیار نادر بود و فقط در چند مطالعه گزارش شد. در حال حاضر، به دلیل ناهمگونی قابل‌توجه در مطالعه قادر به ارائه تخمینی از تاثیر بواسیزوماب داخل زجاجیه‌ای بر حدت بینایی پس از جراحی نیستیم.

هیچ عارضه موضعی یا سیستمیکی از بواسیزوماب داخل زجاجیه‌ای در RCTها گزارش نشد. خطر جداشدگی شبکیه چشم پس از جراحی در شرکت‌کنندگانی که تحت درمان با بواسیزوماب قبل یا حین جراحی قرار گرفتند، کمتر بود (RR: 0.46؛ 95% CI؛ 0.19 تا 1.08؛ 7 مطالعه، 372 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین)؛ تاثیر مطلق برابر بود با 49 نفر کمتر (95% CI؛ 73 مورد کمتر تا 8 مورد بیشتر) همراه با جداشدگی شبکیه چشم پس از جراحی در هر 1000 نفر هنگام درمان با بواسیزوماب داخل زجاجیه‌ای.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری