چرا این سوال مهم است؟
رتینوپاتی پرولیفراتیو ناشی از دیابت (proliferative diabetic retinopathy; PDR) پیشرفته‌ترین مرحله رتینوپاتی دیابتی و از عوارض دیابت است. علت آن رشد عروق خونی جدید و غیر طبیعی روی شبکیه چشم، لایه حساس به نور در پشت چشم، است. ویترکتومی پارس پلانا (pars plana vitrectomy) یک درمان جراحی شناخته شده برای عوارض PDR است. طی این جراحی، ماده ژل مانندی که در داخل چشم وجود دارد به نام زجاجیه، برداشته می‌شود. شایع‌ترین دلیل برای انجام ویترکتومی، خونریزی زجاجیه، یعنی خونریزی در قسمت داخلی چشم به نام حفره زجاجیه، است که پاک نمی‌شود. هنگامی که این اتفاق می‌افتد، زجاجیه شفافیت خود را از دست می‌دهد و نور نمی‌تواند از آن عبور کند و باعث از دست دادن بینایی می‌شود. عوامل ضد فاکتور رشد اندوتلیال عروقی (anti-vascular endothelial growth factor; anti-VEGF) داروهایی هستند که می‌توانند رشد این عروق خونی غیر طبیعی را متوقف کرده و هنگام تزریق به داخل چشم، نشت خون را کنترل کنند. تزریق عوامل آنتی VEGF پیش از ویترکتومی برای عوارض PDR ممکن است جراحی را آسان‌تر کنند، خونریزی حین و پس از جراحی را کاهش دهند و پیامدها را بهبود بخشند. با این حال، شواهد بارزی در مورد انواع مختلف عوامل آنتی VEGF، بهترین زمان استفاده از آنها یا تاثیر آنها بر دیگر پیامدها، وجود ندارد. پژوهش‌های منتشر شده را مرور کردیم تا مشخص کنیم که تزریق عوامل آنتی VEGF حول‌وحوش زمان انجام جراحی بر پیامدهای ویترکتومی در درمان عوارض PDR تاثیر دارد یا خیر.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بدانیم که استفاده بیشتر از عوامل آنتی VEGF پیش یا حین جراحی ویترکتومی دیابتی از نظر موارد زیر، بهتر از ویترکتومی دیابتی تنها است یا خیر:
- پیامدهای بینایی؛
- بروز POVCH زودهنگام و دیرهنگام؛
- بروز جراحی مجدد برای POVCH در شش ماه اول پس از جراحی؛
- بروز جراحی مجدد برای کشیدگی مکرر (recurrent traction)/ماکولار پوکر (macular pucker) (تغییر ساختاری در ماکولا، بخشی از چشم که مسوول دید قوی مرکزی است، در نتیجه باعث کاهش عملکرد بینایی می‌شود) در شش ماه اول پس از جراحی؛
- معیارهای کیفیت زندگی مرتبط با بینایی؛
- نسبت افراد با حدت بینایی ضعیف (شمارش انگشتان یا بدتر)؛
- تعداد پارگی‌های شبکیه چشم حین جراحی (پارگی در لایه حساس به نور چشم)؛
- دفعات تامپوناد (tamponade) روغن سیلیکون (عامل تامپوناد که برای فشار دادن شبکیه چشم به سمت دیواره چشم و ثابت نگه داشتن آن استفاده می‌شود).
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که هر عامل آنتی VEGF را همراه با ویترکتومی در برابر ویترکتومی بدون آنتی VEGF یا با درمان ساختگی یا با هر عامل آنتی VEGF دیگر در افرادی که تحت ویترکتومی برای مدیریت عوارض PDR قرار گرفتند، مقایسه کردند. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد بر اساس عواملی، مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 28 مطالعه را یافتیم که شامل 1914 چشم بود که برای عوارض رتینوپاتی پرولیفراتیو ناشی از دیابت تحت ویترکتومی قرار گرفتند. حجم نمونه در مطالعات از 20 تا 214 شرکت‌کننده متغیر بود. مطالعات از چین (11)، ایران (سه)، ایتالیا (دو) و مکزیک (دو) و مابقی مطالعات از کره جنوبی، بریتانیا، مصر، برزیل، ژاپن، کانادا، ایالات متحده آمریکا، اندونزی و پاکستان بودند. یک مطالعه، چند مرکزی شامل 13 سایت بالینی از نه کشور بود. دو مطالعه دریافت بودجه را از سازنده داروی آنتی VEGF مورد مطالعه اعلام کردند.
نتایج اصلی
استفاده کمکی از آنتی VEGFها در ویترکتومی دیابتی ممکن است پیامدهای بینایی را در شش ماه پس از جراحی بهبود بخشد. استفاده از آنها هم‌چنین خطر POVCH دیرهنگام، و احتمالا خطر POVCH زودهنگام را کاهش می‌دهد. آنتی VEGFها پارگی‌های شبکیه چشم حین جراحی و شاید نیاز به تامپوناد روغن سیلیکون را کاهش دهند.
استفاده از آنتی VEGF احتمالا منجر به کاهش نیاز به ویترکتومی مجدد برای POVCH می‌شود و ممکن است نیاز به جراحی مجدد را برای کشیدگی مکرر و/یا جداشدگی شبکیه چشم کاهش دهد.
هیچ مطالعه‌ای را پیدا نکردیم که در ارائه پاسخ به سوال مطرح شده در مورد کیفیت زندگی و نسبتی از افراد با حدت بینایی شمارش انگشتان یا کمتر، کمک کند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
ما مطمئن هستیم که تزریق عوامل آنتی VEGF بروز POVCH دیرهنگام و پارگی شبکیه چشم حین جراحی را کاهش می‌دهد (شواهد با قطعیت بالا)، نسبتا مطمئن هستیم که بروز POVCH زودهنگام و نیاز به جراحی مجدد را برای POVCH کاهش می‌دهد (شواهد با قطعیت متوسط) اما در مورد تاثیرات آنها بر پیامدهای بینایی، جراحی مجدد برای جداشدگی شبکیه چشم و استفاده از روغن سیلیکون کمتر مطمئن هستیم (شواهد با قطعیت پائین).
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مرور، مطالعه قبلی ما را به‌روز می‌کند. شواهد تا 22 جون 2022 به‌روز است.
استفاده از آنتی VEGF پیش از انجام جراحی، خطر POVCH دیرهنگام را کاهش می‌دهد، احتمالا موجب کاهش خطر POVCH زودهنگام شده و پیامدهای بینایی را بهبود می‌بخشد. هم‌چنین بروز پارگی شبکیه چشم حین جراحی را کاهش می‌دهد. شواهد در مورد تاثیر آن بر نیاز به تامپوناد روغن سیلیکون بسیار نامطمئن است. به نظر می‌رسد عوارض گزارش شده از استفاده از آن اندک باشد. در کارآزمایی‌هایی که تاثیر ویترکتومی را برای PDR مطالعه می‌کنند، توافق بر متغیرهای گنجانده شده و استاندارد کردن پیامد لازم است.
ویترکتومی (vitrectomy) یک روش درمانی شناخته شده برای مدیریت عوارض رتینوپاتی پرولیفراتیو ناشی از دیابت (proliferative diabetic retinopathy; PDR) است. با این حال، ممکن است عوارضی در طول و پس از ویترکتومی برای PDR رخ دهد. این موارد شامل خونریزی و ایجاد سوراخ‌هایی در شبکیه چشم حین جراحی، و خونریزی، جداشدگی شبکیه چشم و بافت اسکار روی شبکیه چشم پس از جراحی است. این عوارض می‌توانند بینایی را محدود کرده، انجام جراحی بیشتر را ضروری سازند، و بهبودی را به تاخیر اندازند. استفاده از عوامل ضد فاکتور رشد اندوتلیال عروقی (anti-vascular endothelial growth factor; anti-VEGF) که پیش از جراحی به چشم تزریق می‌شوند، برای کاهش وقوع این عوارض پیشنهاد شده‌اند. عوامل آنتی VEGF می‌توانند میزان و تشکیل عروق خونی جدید و غیر طبیعی مرتبط با PDR را کاهش دهند، دایسکسیون (dissection) آنها را در طول جراحی تسهیل کنند، خونریزی حین و پس از جراحی را کاهش دهند، و به‌طور بالقوه پیامدها را بهبود بخشند.
ارزیابی تاثیرات استفاده از آنتی VEGF پیش از انجام جراحی بر پیامدهای ویترکتومی در درمان عوارض رتینوپاتی پرولیفراتیو ناشی از دیابت (PDR).
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شامل پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه چشم و بینایی در کاکرین؛ 2022، شماره 6)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid Embase؛ ISRCTN registry؛ ClinicalTrials.gov و WHO ICTRP، را جست‌وجو کردیم. تاریخ انجام جست‌وجو، 22 جون 2022 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به بررسی استفاده از آنتی VEGF و بروز عوارض در افراد تحت ویترکتومی برای PDR پرداختند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی و استخراج داده‌ها پرداختند. از روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین استفاده کردیم.
پیامدهای اصلی مرور عبارت بودند از تفاوت میانگین در بهترین حدت بینایی اصلاح شده (best corrected visual acuity; BCVA) میان بازوهای مطالعه در شش (± سه) ماه پس از ویترکتومی اولیه، بروز خونریزی زودهنگام در حفره زجاجیه پس از جراحی ((postoperative vitreous cavity haemorrhage; POVCH)، طی چهار هفته پس از جراحی)، بروز POVCH دیرهنگام (که بیش از چهار هفته پس از جراحی رخ می‌دهد)، بروز نیاز به انجام جراحی مجدد برای POVCH طی شش ماه، بروز جراحی مجدد برای کشیدگی مکرر (recurrent traction)/ماکولار پوکر (macular pucker) از هر نوع و/یا جداشدگی رگماتوژنوس (rhegmatogenous) شبکیه چشم طی شش ماه و معیارهای کیفیت زندگی مرتبط با بینایی (vision-related quality of life; VRQOL). پیامدهای مهم، شامل نسبتی از افراد با حدت بینایی شمارش انگشتان (1.8 logMAR یا بدتر)، تعداد پارگی‌های شبکیه چشم حین جراحی و دفعات تامپوناد (tamponade) روغن سیلیکون مورد نیاز در زمان جراحی بودند.
مرور فعلی شامل 28 RCT است که به بررسی تاثیر استفاده از آنتی VEGFهای داخل زجاجیه قبل یا حین جراحی برای بهبود پیامدهای ویترکتومی پارس پلانا (pars plana vitrectomy) در مدیریت عوارض PDR پرداختند. این مطالعات در کشورهای مختلف (11 مورد از چین، سه مورد از ایران، دو مورد از ایتالیا، دو مورد از مکزیک و مابقی مطالعات از کره جنوبی، بریتانیا، مصر، برزیل، ژاپن، کانادا، ایالات متحده آمریکا، اندونزی و پاکستان) انجام شدند. معیارهای ورود به مطالعه، عوارض شناخته شده رتینوپاتی پرولیفراتیو بودند: خونریزی زجاجیه که پاک نمی‌شود، جداشدگی کششی شبکیه چشم (tractional retinal detachment) شامل ماکولا یا جداشدگی رگماتوژنوس کششی ترکیبی. مطالعات وارد شده در مجموع 1914 چشم را برای درمان تصادفی‌سازی کردند.
مسائل روش‌شناسی (methodology) را در همه مطالعات وارد شده شناسایی کردیم. خطر سوگیری (bias) برای ماسکه کردن شرکت‌کنندگان و محققین در سطح بالاتری بود، و در تعدادی از مطالعات نیز توصیف روش‌های تصادفی‌سازی و تخصیص توالی در سطح نامشخصی قرار داشت.
شرکت‌کنندگانی که علاوه بر ویترکتومی پارس پلانا، آنتی VEGF داخل زجاجیه نیز دریافت کردند، در مقایسه با افرادی که فقط تحت ویترکتومی قرار می‌گرفتند، BCVA بهتری را در شش ماه به دست آوردند (تفاوت میانگین (MD): 0.25 logMAR-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.39- تا 0.11-؛ 13 مطالعه، 699 چشم؛ شواهد با قطعیت پائین).
استفاده از آنتی VEGF قبل یا حین جراحی، بروز POVCH زودهنگام را کاهش داد (12% در برابر 31%، خطر نسبی (RR): 0.44؛ 95% CI؛ 0.34 تا 0.58؛ 14 مطالعه، 1038 چشم؛ شواهد با قطعیت متوسط).
استفاده از آنتی VEGF پیش از انجام جراحی نیز با کاهش بروز POVCH دیرهنگام همراه بود (10% در برابر 23%؛ RR: 0.47؛ 95% CI؛ 0.30 تا 0.74؛ 11 مطالعه، 579 چشم، شواهد با قطعیت بالا).
نیاز به انجام جراحی مجدد برای POVCH در گروه آنتی VEGF در مقایسه با گروه کنترل کمتر اتفاق افتاد، اما فواصل اطمینان گسترده و سازگار با عدم تاثیر بودند (4% در برابر 13%؛ RR: 0.44؛ 95% CI؛ 0.15 تا 1.28؛ 4 مطالعه، 207 چشم؛ شواهد با قطعیت متوسط). تاثیرات مشابهی که به‌طور غیر دقیق اندازه‌گیری شدند، برای جراحی مجدد برای جداشدگی رگماتوژنوس شبکیه چشم مشاهده شد (5% در برابر 11%؛ RR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.15 تا 1.66؛ 4 مطالعه، 145 چشم، شواهد با قطعیت پائین).
آنتی VEGFها بروز پارگی شبکیه چشم را حین جراحی (12% در برابر 31%؛ RR: 0.37؛ 95% CI؛ 0.24 تا 0.59؛ 12 مطالعه، 915 چشم، شواهد با قطعیت بالا) و نیاز به روغن سیلیکون (19% در برابر 41%؛ RR: 0.46؛ 95% CI؛ 0.27 تا 0.80؛ 10 مطالعه، 591 چشم؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) را کاهش می‌دهند.
هیچ داده‌ای در مورد پیامدهای کیفیت زندگی یا نسبتی از شرکت‌کنندگان که حدت بینایی شمارش انگشتان یا بدتر از آن را به دست آوردند، در دسترس نبود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.