پیشینه
ادم ماکولار ناشی از دیابت (diabetic macular oedema; DMO)، ضخیم شدن ناحیه مرکزی شبکیه چشم یعنی ماکولا (macula) است که ممکن است افراد مبتلا به رتینوپاتی ناشی از دیابت (diabetic retinopathy; DR) را درگیر کند. رتینوپاتی ناشی از دیابت یکی از عوارض دیابت است که در آن شبکیه چشم (لایه‌ای از بافت پشت چشم) به تدریج آسیب می‌بیند. ادم ماکولار ناشی از دیابت با معاینه بصری توسط چشم‌پزشک تشخیص داده می‌شود. شدیدترین شکل DMO - ادم ماکولار شدید از نظر بالینی (clinically significant macular oedema; CSMO) - با از دست دادن بینایی در طولانی‌مدت همراه است. این وضعیت قابل درمان است. فوتوکوآگولاسیون (photocoagulation) لیزری (که در آن از لیزر برای سوزاندن رگ‌های خونی استفاده می‌شود) سال‌های زیادی است که برای کاهش خطر از دست دادن بینایی به کار می‌رود. اخیرا، درمان آنتی‌آنژیوژنیک (antiangiogenic) (که از نشت مایع از رگ‌های شبکیه چشم پیشگیری می‌کند) در تلاش برای بهبود بینایی مورد تایید قرار گرفته است.
سوال مطالعه مروری
توموگرافی انسجام نوری (optical coherence tomography; OCT) بر اساس نحوه انعکاس نور عمل می‌کند. می‌توان از آن برای اندازه‌گیری ضخامت شبکیه چشم استفاده کرد. هدف ما در ابتدا ارزیابی صحت OCT برای تشخیص ادم ماکولار ناشی از دیابت (diabetic macular oedema; DMO) و همچنین بررسی تفاوت‌ها در عملکرد تشخیصی بود. با این حال، نقش OCT در حال گسترش است، بنابراین هنگام بهروز کردن این مرور، هدف ما ارزیابی این موضوع نیز بود که OCT می‌تواند به عنوان استاندارد جدیدی برای تشخیص DMO در نظر گرفته شود یا خیر.
تاریخ جست‌وجو
این مرور تا جون 2013 بهروز است.
ویژگیهای مطالعه
این مرور شامل 10 مطالعه (830 شرکت‌کننده، 1387 چشم) منتشرشده میان سال‌های 1998 و 2012 است. تعداد نه مورد از این مطالعات، توانایی OCT را برای تشخیص CSMO بررسی کردند.
منابع حمایت مالی مطالعه
در مطالعات ذکر نشد که منبع حمایت مالی پژوهش توسط سازنده دستگاه OCT صورت گرفته است.
نتایج کلیدی
با توجه به معاینه بالینی فوندوس به عنوان استاندارد مرجع، دریافتیم که اندازه‌گیری ضخامت شبکیه چشم با OCT برای تشخیص CSMO که بخش مرکزی ماکولا را درگیر می‌کند، به اندازه کافی دقیق نیست. از 10 بیمار مبتلا به رتینوپاتی ناشی از دیابت، که 5 نفر از آنها دارای CSMO هستند، 1 نفر از هر 5 بیمار بدون CSMO به اشتباه مبتلا به CSMO تشخیص داده می‌شود، و حدود 1 نفر از هر 5 بیمار مبتلا به CSMO، تشخیص داده نمی‌شود.
با این حال، پژوهشگران دریافته‌اند که اختلاف میان OCT و معاینه بالینی به این دلیل رخ می‌دهد که OCT می‌تواند ضخامت تحت‌بالینی شبکیه چشم را در افرادی که CSMO نداشته و رتینوپاتی پیشرفته‌تری دارند، زودهنگام تشخیص دهد. آنها پیشنهاد کردند که چنین مواردی از ادم ماکولار تحت‌بالینی با دقت بیشتری تحت نظر قرار گیرند، زیرا خطر پیشرفت آنها به سمت CSMO بیشتر است. علاوه بر این، OCT یک ابزار ضروری برای مدیریت درمان آنتی‌آنژیوژنیک در بیماران مبتلا به DMO است و بسیاری معتقدند که یک استاندارد مرجع جدید برای تشخیص آن به حساب می‌آید.
کیفیت شواهد
کیفیت مطالعه اغلب به دلیل گزارش‌دهی ناقص یا به دلیل خطر سوگیری (bias)، نامشخص بود. به‌طور خاص، این موضوع در مورد نحوه انتخاب بیماران در مطالعه، اینکه چه کسی و چگونه آنها را ارجاع داد، و همچنین حذف افرادی که تصاویری با کیفیت پائین داشتند، ابهام داشت. علاوه بر این، بسیاری از مطالعات شامل هر دو چشم بیماران بودند، و این امر در انجام آنالیز داده‌ها مشکل ایجاد می‌کند.
بر اساس حد آستانه (threshold) ضخامت شبکیه چشم کمتر از 300 میکرومتر و ارزیابی فوندوس توسط چشم‌پزشک به عنوان استاندارد مرجع، ضخامت ناحیه مرکزی شبکیه چشم اندازه‌گیری شده با OCT برای تشخیص نوع مرکزی CSMO در بیماران مبتلا به DR مراجعه‌کننده به کلینیک‌های شبکیه چشم به اندازه کافی دقیق نبود. با این حال، حداقل موارد مثبت کاذب OCT، عموما مواردی از DMO تحت‌بالینی هستند که از نظر بالینی قابل تشخیص نیستند، اما همچنان از افزایش خطر پیشرفت بیماری رنج می‌برند. بنابراین، در دسترس بودن روزافزون دستگاه‌های OCT، همراه با دقت (precision) و توانایی آنها در تعیین ساختار لایه شبکیه چشم، اکنون OCT به عنوان استاندارد مرجع جدید برای ارزیابی DMO، حتی در برخی شرایط غربالگری، به‌طور گسترده‌ای شناخته شده است. بنابراین، این مرور دیگر بهروز نخواهد شد.
ادم ماکولار ناشی از دیابت (diabetic macular oedema; DMO) عبارت است از ضخیم شدن بخش مرکزی شبکیه چشم یا ماکولا (macula) که با کاهش بینایی طولانی‌مدت در افراد مبتلا به رتینوپاتی ناشی از دیابت (diabetic retinopathy; DR) همراه است. ادم ماکولار شدید از نظر بالینی (clinically significant macular oedema; CSMO) شدیدترین نوع DMO است. تقریبا 30 سال پیش، مطالعه درمان زودرس رتینوپاتی ناشی از دیابت (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study; ETDRS) نشان داد که CSMO که از طریق فوتوگرافی استریوسکوپی فوندوس (stereoscopic fundus photography) تشخیص داده می‌شود، طی سه سال منجر به کاهش قابل توجه بینایی در یک نفر از هر چهار نفر خواهد شد. این مطالعه همچنین نشان داد که فوتوکوآگولاسیون (photocoagulation) لیزری با الگوی گرید (grid) یا کانونی (focal) روی ماکولا، خطر ابتلا به این وضعیت را به نصف کاهش می‌دهد. به تازگی، تزریق داخل زجاجیه‌ای داروهای آنتی‌آنژیوژنیک (antiangiogenic) به منظور تلاش جهت بهبود بینایی در افراد مبتلا به ادم ماکولار ناشی از DR نیز به کار گرفته شده است.
توموگرافی انسجام نوری (optical coherence tomography; OCT) بر اساس بازتابش نور عمل می‌کند و قادر است با ایجاد تصاویر مقطعی (cross-sectional) و سه-بعدی از ناحیه مرکزی شبکیه چشم، ضخامت و ساختار شبکیه چشم را تصویربرداری کند. این روش به‌طور گسترده‌ای مورد استفاده قرار می‌گیرد زیرا برخلاف ارزیابی ذهنی بیومیکروسکوپی فوندوس که به صورت روتین به جای فوتوگرافی توسط چشم‌پزشکان استفاده می‌شود، یک ارزیابی عینی و کمّی را از ادم ماکولار ارائه می‌دهد. توموگرافی انسجام نوری، همچنین برای پیگیری کمّی تاثیر درمان بر CSMO استفاده می‌شود.
تعیین صحت (accuracy) تشخیصی OCT برای تشخیص DMO و CSMO، که بر اساس ETDRS در سال 1985 تعریف شد، در بیماران مراجعه کننده به چشم‌پزشک پس از تشخیص DR. از سوی دیگر، هنگام بهروز کردن این مرور، همچنین قصد داریم این موضوع را ارزیابی کنیم که OCT می‌تواند به عنوان یک استاندارد مرجع جدید برای تشخیص DMO در نظر گرفته شود یا خیر.
بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین (Cochrane Database of Systematic Reviews; CDSR)، بانک اطلاعاتی خلاصه‌های مرور اثرات (Database of Abstracts of Reviews of Effects; DARE)، بانک اطلاعاتی ارزیابی فناوری سلامت (Health Technology Assessment; HTA) و بانک اطلاعاتی ارزیابی اقتصادی NHS (به اختصار NHSEED) ( کتابخانه کاکرین سال 2013، شماره 5) ، Ovid MEDLINE؛ Ovid MEDLINE In-Process و دیگر استنادات نمایه نشده، Ovid MEDLINE Daily؛ Ovid OLDMEDLINE (ژانویه 1946 تا جون 2013)؛ EMBASE (ژانویه 1950 تا جون 2013)؛ نمایه استنادی چکیده مقالات علمی کنفرانس‌های علوم (CPCI-S) (ژانویه 1990 تا جون 2013)؛ BIOSIS Previews (ژانویه 1969 تا جون 2013)؛ MEDION و Aggressive Research Intelligence Facility database (ARIF) را جست‌وجو کردیم. در جست‌وجوهای الکترونیکی برای یافتن کارآزمایی‌ها، از هیچ محدودیت زمانی یا زبان نگارش مقاله استفاده نکردیم. بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی را آخرین‌بار در 25 جون 2013 جست‌وجو کردیم. کتاب‌شناختی‌های (bibliography) مطالعات مرتبط را برای یافتن منابع بیشتر بررسی کردیم.
مطالعاتی را انتخاب کردیم که صحت (accuracy) تشخیصی هر مدل OCT را برای تشخیص DMO یا CSMO در بیماران مبتلا به DR که به کلینیک‌های چشم مراجعه داشتند، ارزیابی کردند. ادم ماکولار ناشی از دیابت و CSMO با استفاده از معاینه بیومیکروسکوپی (biomicroscopy) فوندوس توسط چشم‌پزشکان یا استریوفوتوگرافی (stereophotography) توسط چشم‌پزشکان یا دیگر پرسنل آموزش‌دیده تشخیص داده شد.
سه نویسنده به‌طور مستقل از هم داده‌های مربوط به ویژگیهای مطالعه و معیارهای صحت (accuracy) تست را استخراج کردند. داده‌ها را با استفاده از مدل‌های متاآنالیز سلسله مراتبی sROC با اثرات تصادفی (random-effect) ارزیابی کردیم.
تعداد 10 مطالعه (830 شرکت‌کننده، 1387 چشم) منتشرشده را میان سال‌های 1998 و 2012 وارد این مرور کردیم. شیوع CSMO در نه مطالعه، 19% تا 65% (میانه (median): 50%) بوده، و CSMO به عنوان شرایط هدف در نظر گرفته شد. کیفیت مطالعه برای موارد QUADAS 2 اغلب نامشخص یا دارای خطر بالای سوگیری (bias) بود، به ویژه در مورد انتخاب جمعیت مطالعه و حذف شرکت‌کنندگان دارای تصاویری با کیفیت پائین. قابلیت کاربرد مداخله در همه مطالعات نامشخص بود زیرا گزارشی از متخصصانی که بیماران را ارجاع داده و نتایج تست‌های قبلی ارائه نشدند. موضوع «واحد آنالیز (unit of analysis)» مشخص بود، زیرا هر دو چشم در اکثر شرکت‌کنندگان به‌گونه‌ای در آنالیزها گنجانده شدند که گویی مستقل بودند.
در نه مطالعه ارائه‌دهنده داده‌های مربوط به CSMO (759 شرکت‌کننده، 1303 چشم)، حساسیت (sensitivity) تجمعی 0.78 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.72 تا 0.83) و ویژگی (specificity) معادل 0.86 (95% CI؛ 0.76 تا 0.93) بود. میانه نقطه برش (cut-off) ضخامت در ناحیه مرکزی شبکیه چشم که برای استخراج داده انتخاب کردیم، 250 میکرومتر بود (بین 230 و 300 میکرومتر). CSMO در ناحیه مرکزی، در همه مطالعات به جز دو مطالعه به عنوان شرایط هدف در نظر گرفته شد، بنابراین نمی‌توان این نتایج را برای CSMO در نواحی غیرمرکزی اعمال کرد.
داده‌های حاصل از سه مطالعه که صحت تشخیصی DMO را گزارش کردند (180 شرکت‌کننده، 343 چشم)، تجمیع نشدند. حساسیت و ویژگی در دو مطالعه حدود 0.80 و در مطالعه سوم، هر دو 1.00 گزارش شد.
از زمان نگارش این مرور، نقش OCT تغییر کرده و به یک عنصر کلیدی تصمیم‌گیری در تمام سطوح مراقبت‌های چشم‌پزشکی در این زمینه تبدیل شده است. علاوه بر این، اختلافات موجود میان OCT و معاینه فوندوس، به ویژه موارد مثبت کاذب که با عنوان DMO تحت‌بالینی شناخته می‌شوند و خطر بیشتری برای ابتلا به CSMO بالینی دارند، آموزنده است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.