موضوع چیست؟
مرحله آخر زایمان که گاهی اوقات مرحله دوم نامیده می‌شود، از مرحله پنهان یا انفعالی تشکیل شده که در آن مادر کاملا دیلاته شده و سر کودک بدون فشار مادر پائین می‌آید و فاز فعال، زمانی است که مادر نیاز به زور زدن دارد تا نوزاد به دنیا بیاید.
ما می‌خواستیم بدانیم وضعیت‌های مختلف قرارگیری در زایمان (عمودی یا خوابیده) طی مرحله دوم زایمان می‌تواند پیامدهای زایمان را هم برای زنانی که برای تسکین درد از اپیدورال استفاده کردند و هم برای نوزادان‌شان، تغییر دهد یا خیر. پیامدها شامل زایمان سزارین، زایمان با کمک ابزار، خونریزی بیش از حد یا نیاز به بخیه به دنبال پارگی‌های واژن در طول زایمان بودند. برای نوزادان، به این موضوع توجه داشتیم که آن‌ها به خوبی با زایمان همگام شدند یا نیاز به پذیرش در یک واحد مراقبت ویژه پیدا کردند یا خیر. ما هم‌چنین می‌خواستیم نظرات زنان را در مورد تجربه فرزندآوری و رضایت از روند زایمان تعیین کنیم. این یک به‌روزرسانی مروری است که در سال 2013 منتشر شد.
چرا این موضوع مهم است؟
اپیدورال موثرترین روش برای تسکین درد زایمان است. این امر رایج است، اگرچه ممکن است طول مدت زایمان و استفاده از فورسپس و وکیوم (ventouse) را برای کمک به زایمان افزایش دهد. چنین زایمان‌هایی با کمک ابزار می‌تواند موجب پرولاپس، نشت ادراری، یا روابط جنسی دردناک شود. در سال‌های اخیر، تکنیک‌های دوز پائین، مشهور به اپیدورال‌های «پیاده‌روی» یا «متحرک»، معروف شده‌اند. دوزهای پائین به زنان اجازه می‌دهند که در طول زایمان خود تحرک بیشتری داشته باشند و قرارگیری مادر را در وضعیت عمودی آسان‌تر می‌کند. پیشنهاد شده که چنین وضعیت قرارگیری عمودی می‌تواند روند زایمان را آسان‌تر کند.
ما چه شواهدی را پیدا کردیم؟
به دنبال شواهدی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده در جون 2018 بودیم. این مرور به‌روز شده اکنون هشت مطالعه را شامل 4464 زن و نوزادان آن‌ها دربرمی‌گیرد. یکی از مطالعات جدید بسیار خوب انجام شده و شامل سه-چهارم تمام زنان بررسی شده در این مرور بود. پنج کارآزمایی در انگلستان، یک مورد در فرانسه و دو کارآزمایی در اسپانیا برگزار شدند. آن‌ها وضعیت‌های عمودی مختلف را با وضعیت دراز کشیدن (خوابیده) مقایسه کردند.
به‌طور کلی، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین وضعیت‌های عمودی و خوابیده برای زایمان سزارین یا زایمان واژینال به کمک ابزار (operative) وجود داشته باشد (8 کارآزمایی؛ 4316 زن؛ شواهد با کیفیت پائین). مطالعات تغییرات قابل توجهی را در یافته‌ها نشان دادند. با این حال، هنگامی که فقط به مطالعاتی با کیفیت بالا نگاه کردیم، آسیب واضحی را از وضعیت قرارگیری عمودی (3 کارآزمایی؛ 3609 زن) پیدا کردیم. شواهدی از افزایش خطر زایمان اوپراتیو (ترکیب زایمان به کمک ابزار یا سزارین) و افزایش در زایمان سزارین وجود داشت.
تفاوتی در تعداد زنانی که به دلیل پارگی نیاز به بخیه داشتند (3 کارآزمایی؛ 3266 زن؛ شواهد با کیفیت پائین) یا دچار خونریزی شدید شدند (1 کارآزمایی؛ 3093 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط) به دست نیامد. مشخص نیست که وضعیت قرارگیری عمودی تاثیری بر زایمان واژینال به کمک ابزار یا طول مدت مرحله دوم زایمان دارد یا خیر، زیرا کیفیت شواهد را برای این پیامدها بسیار پائین یافتیم.
مادران از وضعیت‌های خوابیده اندکی بیشتر رضایت داشتند (1 کارآزمایی؛ 2373 زن). هر چند در وضعیت‌های قرارگیری خوابیده، نوزادان بیشتری با سطح بالاتری از اسید در بند ناف یافت شدند (2 کارآزمایی؛ 3159 نوزاد؛ شواهد با کیفیت متوسط)، هیچ شواهد دیگری از آسیب به کودک وجود نداشت. موقعیت‌های مناسب برای دراز کشیدن به سمت چپ یا راست وجود داشت، اما نه برای وضعیت صاف به پشت یا وضعیتی که پاها بلند شده باشند.
این به چه معنا است؟
شواهد کلی تفاوت آشکاری را در زایمان اوپراتیو برای زنان با اپیدورال طی مرحله دوم زایمان نشان نداد. وجود تفاوت‌ها در این که مطالعات تا چه اندازه به خوبی طراحی و اجرا شدند و وضعیت‌های متفاوت اتخاذ شده، ممکن است دلیل این نتیجه‌گیری باشد. با این حال، شواهدی با کیفیت بالا پیامدهای بهتری را برای زنان که موقعیت خود را بین دراز کشیدن روی پهلوها تغییر می‌دهند و از صاف خوابیدن به پشت پرهیز می‌کنند، نشان داد. این وضعیت‌های قرارگیری منجر به زایمان‌های طبیعی‌تر، تجربه بهتر و عدم آسیب رسیدن به مادر و کودک در مقایسه با موقعیت عمودی می‌شود.
ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در زایمان اوپراتیو بین زنانی وجود داشته باشد که طی مرحله دوم زایمان با بی‌حسی اپیدورال، وضعیت خوابیده یا خوابیده به پشت را بپذیرند. با این حال، مطالعات ناهمگون هستند، و احتمالا مربوط به طراحی‌ها و مداخلات متفاوت در مطالعات، تفاوت در انطباق با مداخلات تخصیص یافته و سوگیری احتمالی انتخاب و ریزش نمونه (attrition) می‌شود. آنالیز حساسیت از مطالعاتی با خطر پائین سوگیری نشان داد که وضعیت‌های قرارگیری خوابیده ممکن است نیاز را به انجام زایمان اوپراتیو و سزارین کاهش دهند بدون این که انجام زایمان را با کمک ابزار افزایش دهند. مادران ممکن است رضایت بیشتری از تجربه زایمان از طریق اتخاذ یک وضعیت قرارگیری عمودی داشته باشند. مطالعات در این مرور به وضعیت‌های خوابیده به پهلوی چپ یا راست و نیمه-خوابیده نگاه کردند. موقعیت‌های خوابیده مانند صاف به روی پشت یا لیتوتومی به دلیل امکان فشرده‌سازی aorto-caval اغلب مورد استفاده قرار نمی‌گیرند، اگرچه می‌دانیم که این وضعیت‌های قرارگیری خوابیده تمرکز کارآزمایی‌های وارد شده در این مرور نبودند.
استفاده از بی‌حسی اپیدورال در زایمان، مرحله دوم آن را طولانی کرده و امکان استفاده را از ابزار در زایمان افزایش می‌دهد. پیشنهاد شده که وضعیت قرارگیری مادر به صورت عمودی‌تر در طول تمام یا بخشی از مرحله دوم زایمان ممکن است این عوارض جانبی را خنثی کند. این به‌روزرسانی یک مرور کاکرین است که در سال 2017 منتشر شد.
ارزیابی اثرات وضعیت‌های مختلف قرارگیری مادر حین زایمان (عمودی (upright) یا خوابیده (recumbent)) در مرحله دوم زایمان، بر پیامدهای مادر و جنین در زنان دریافت کننده بی‌حسی اپیدورال.
پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین؛ ClinicalTrials.gov؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) (5 جون 2018) و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را بررسی کردیم.
تمام مطالعات تصادفی‌سازی یا شبه-تصادفی‌سازی شده شامل زنان باردار (زایمان نخست (primigravidae) یا زایمان دوم یا بیشتر (multigravidae)) در مرحله دوم زایمان القا شده یا خود‌به‌خودی، که از هرگونه بی‌حسی اپیدورال استفاده کردند. کارآزمایی‌های خوشه‌ای-تصادفی‌سازی و کنترل شده برای ورود واجد شرایط بودند، اما هیچ موردی را نیافتیم. مطالعات منتشر شده فقط به صورت خلاصه‌مقاله نیز واجد شرایط بودند.
مداخله تجربی را در نظر گرفتیم که استفاده مادر را از هر وضعیت قرارگیری عمودی در طول مرحله دوم زایمان، در مقایسه با وضعیت کنترل باقی‌ماندن در هر وضعیت قرارگیری خوابیده، مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود بررسی کردند، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی، و داده‌ها را استخراج کردند. برای دریافت داده‌های ازدست‌رفته با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم. کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
یک تجزیهوتحلیل حساسیت برنامه‌ریزی شده را از سه مطالعه با خطرات پائین سوگیری از نظر پنهان‌سازی تخصیص و گزارش‌دهی ناقص از داده‌های پیامد انجام دادیم، و بعدا یک مطالعه را با یک مداخله هم‌زمان خارج کردیم (این کار پیش‌بینی نشده بود).
هشت کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را با 4464 زن وارد این به‌روزرسانی کردیم که به مقایسه وضعیت‌های قرارگیری عمودی و خوابیده پرداختند. پنج مطالعه در بریتانیا، یک مورد در فرانسه و دو مورد در اسپانیا انجام شدند.
بزرگترین کارآزمایی انگلستان سه-چهارم از همه شرکت‌کنندگان این مرور را تامین کرد، و آن را در معرض خطر پائین سوگیری تشخیص دادیم. دو کارآزمایی دیگر را در معرض خطر پائین سوگیری انتخاب و سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) قرار دادیم. چهار مطالعه در معرض خطر سوگیری نامشخص یا بالا برای هر دو سوگیری انتخاب و ریزش نمونه و یک مطالعه در معرض خطر بالای سوگیری به دلیل مداخله هم‌زمان قرار گرفتند. کارآزمایی‌ها در مقایسه کننده‌های خود متفاوت بودند، پنج مطالعه به مقایسه موقعیت‌های مختلف (عمودی و خوابیده)، دو مطالعه به مقایسه حرکت در مقابل عدم حرکت (خوابیده)، و یک مطالعه به مقایسه تغییرات وضعیت قرارگیری با هدایت یک فیزیوتراپیست به موقعیت خوابیده پرداختند.
در مجموع، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان وضعیت‌های عمودی و خوابیده برای پیامد اولیه ترکیبی ما در مورد زایمان اوپراتیو (سزارین یا واژینال با کمک ابزار) وجود داشته باشد: میانگین خطر نسبی (RR): 0.86؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.70 تا 1.07؛ 8 کارآزمایی؛ 4316 زن؛ I2 = 78%؛ شواهد با کیفیت پائین. مشخص نیست وضعیت عمودی هیچ تاثیری بر انجام سزارین (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.61 تا 1.46؛ 8 کارآزمایی، 4316 زن، I2= 47%، شواهد با کیفیت بسیار پائین)، زایمان واژینال با کمک ابزار (RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.72 تا 1.12؛ 8 کارآزمایی؛ 4316 زن؛ I2= 69%) و مدت زمان مرحله دوم زایمان (تفاوت میانگین (MD): 6.00 دقیقه؛ 95% CI؛ 37.46- تا 49.46؛ 3 کارآزمایی؛ 456 زن؛ I2= 96%) داشته باشد، زیرا کیفیت شواهد را برای این پیامدها بسیار پائین در نظر گرفتیم. وضعیت قرارگیری مادر در مرحله دوم زایمان ممکن است موجب تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خونریزی پس از زایمان (postpartum haemorrhage; PPH)، (PPH نیازمند ترانسفیوژن خون) شود: RR: 1.20؛ 95% CI؛ 0.83 تا 1.72؛ 1 کارآزمایی؛ 3093 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط. میزان رضایت مادر از تجربه کلی زایمان در وضعیت قرارگیری عمودی اندکی کم‌تر بود: RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.92 تا 0.99؛ 1 کارآزمایی؛ 2373 زن. در گروه وضعیت قرارگیری عمودی، نوزادان کمتری با pH پائین بند ناف متولد شدند: RR: 0.43؛ 95% CI؛ 0.20 تا 0.90؛ 2 کارآزمایی؛ 3159 نوزاد؛ شواهد با کیفیت متوسط.
نتایج برای پیامدهای مادر یا جنین وضوح کمتری داشتند، از جمله تروما به کانال زایمان که به سوچور نیاز داشته باشد (میانگین RR؛ 1.00؛ 95% CI؛ 0.89 تا 1.13؛ 3 کارآزمایی؛ 3266 زن؛ I2 = 46%؛ شواهد با کیفیت پائین)، الگوهای غیر-طبیعی ضربان قلب جنین که نیاز به مداخله داشته باشد (RR: 1.69؛ 95% CI؛ 0.32 تا 8.84؛ 1 کارآزمایی؛ 107 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا بستری در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان (RR: 0.54؛ 95% CI؛ 0.02 تا 12.73؛ 1 کارآزمایی؛ 66 نوزاد؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). با این حال، CIs بعضی از این تخمین‌ها بسیار گسترده بودند، و نمی‌توانیم اثرات مهم بالینی را رد کنیم.
در آنالیز حساسیت از مطالعاتی که در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشتند، وضعیت‌های قرارگیری عمودی شانس زایمان اوپراتیو را در زنان افزایش داد: RR: 1.11؛ 95% CI؛ 1.03 تا 1.20؛ 3 کارآزمایی؛ 3609 زن؛ شواهد با کیفیت بالا. در شرایط مطلق، معنای آن، 63 مورد زایمان اوپراتیو بیشتر در هر 1000 زن است (از 17 مورد بیشتر تا 115 مورد بیشتر). دلیل این افزایش بیشتر شدن میزان سزارین در گروه وضعیت عمودی بود (RR: 1.29؛ 95% CI؛ 1.05 تا 1.57؛ 3 کارآزمایی؛ 3609 زن؛ شواهد با کیفیت بالا)، که معادل 25 مورد سزارین بیشتر در هر 1000 زن است (از 4 مورد بیشتر تا 49 مورد بیشتر). در این آنالیز حساسیت، تاثیر روشنی از انجام زایمان واژینال با کمک ابزار به دست نیامد: RR: 1.08؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.30؛ 3 کارآزمایی؛ 3609 زن؛ شواهد با کیفیت پائین.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.