موضوع چیست؟
بیماری‌های مزمن کلیه (chronic kidney disease; CKD) یک بیماری طولانی‌مدت است که در نتیجه آسیب به کلیه‌ها رخ می‌دهد. تشخیص و درمان CKD در مراحل اولیه برای پیشگیری یا به تاخیر انداختن مراحل جدی‌تر CKD (دیالیز یا پیوند) مهم است. افراد مبتلا به CKD در معرض خطر ابتلا به بیماری‌های قلبی‌عروقی (بیماری‌های قلبی و ریوی) هستند. گزارش شده که داروهای کاهش دهنده فشار خون می‌توانند مشکلات قلبی‌عروقی را در بزرگسالان مبتلا به CKD (در مراحل اولیه، دیالیز و پیوند) کاهش داده یا به تاخیر اندازند. با این حال، در مورد این مزایا در بزرگسالان مبتلا به CKD زودهنگام (فقط مراحل 1 تا 3) که دیابت ندارند، کمتر مطمئن هستیم.
می‌خواستیم بدانیم که مصرف داروهای کاهش دهنده فشار خون بهتر از دارونما (placebo) هستند یا بدتر، و اگر بهتر است، کدام نوع از داروهای کاهش دهنده فشار خون بهتر عمل می‌کنند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
شواهدی را در مورد بررسی تاثیر داروهای کاهش دهنده فشار خون بر کاهش احتمال مرگ‌ومیر بیماران، ابتلا به بیماری‌های قلبی‌عروقی و عوارض جانبی یا بهبود عملکرد کلیه در افراد مبتلا به CKD زودهنگام (بدون دیابت) بررسی کردیم. شش مطالعه را با کیفیت پائین پیدا کردیم. شواهد تا 6 جولای 2023 به‌روز است.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
شش مطالعه را پیدا کردیم که در مجموع 9379 بیمار مبتلا به CKD زودهنگام (فقط مراحل 1 تا 3، بدون دیابت) را تصادفی‌سازی کردند. سن بیماران 18 تا 75 سال، و 79% آنها مرد بودند، اکثر آنها فشار خون بالا داشته و از چین، اروپا، ژاپن و ایالات متحده آمریکا بودند.
هر شش مطالعه در معرض خطر بالای سوگیری در نظر گرفته شدند. دلیل آن توصیف ضعیف روش‌های انجام کارآزمایی بود، همه بیماران نسبت به درمان‌های خود کورسازی نشده و تعداد زیادی از شرکت‌کنندگان مطالعه را ترک کردند. پنج مورد از شش مطالعه توسط سازنده دارو یا آژانسی با منافع تجاری در نتایج مطالعات تامین شدند، یک مطالعه منبع تامین مالی خود را اعلام نکرد.
1. بنازپریل (benazepril) یا تراندولاپریل ممکن است احتمال مرگ‌ومیر، سکته مغزی، انفارکتوس میوکارد و عوارض جانبی را کاهش دهد، اما می‌تواند احتمال نارسایی احتقانی قلب یا حمله ایسکمیک گذرا را کاهش دهد یا خیر.
2. لوزارتان (losartan) ممکن است احتمال مرگ‌ومیر، عوارض جانبی یا وجود پروتئینوری را کاهش داده و عملکرد کلیه (eGFR) یا فشار خون را بهبود نبخشد.
3. انالاپریل (enalapril)، پریندوپریل (perindopril) یا تراندولاپریل (trandolapril) ممکن است برای پروتئینوری و فشار خون بهتر از اولمزارتان (olmesartan)، لوزارتان یا کاندزارتان (candesartan) باشند یا خیر.
نتیجه‌گیری‌‌ها
شواهد کافی وجود ندارد که نشان دهد داروهای کاهش دهنده فشار خون در بیماران مبتلا به CKD زودهنگام (مرحله 1 تا 3) که دیابت ندارند، به خوبی عمل می‌کنند یا خیر. هم‌چنین نمی‌دانیم کدام نوع داروی کاهش دهنده فشار خون بهتر از دیگری است.
سطح کیفیت و قطعیت شواهد بسیار پائین در نظر گرفته شد. دلیل آن وجود خطر بالای سوگیری در مطالعات، روش‌های انجام ضعیف، و داده‌های بسیار کم از بیماران بسیار اندک است. حوزه‌ای را با عدم قطعیت بزرگ برای پژوهش بیشتر شناسایی کرده‌ایم.
در حال حاضر شواهد کافی برای تعیین اثربخشی ACEi یا ARB در بیماران مبتلا به CKD مرحله 1 تا 3 که DM ندارند، وجود ندارد. شواهد موجود در مجموع دارای قطعیت بسیار پائین و خطر بالای سوگیری است. حوزه‌ای را با عدم قطعیت زیاد برای گروهی از بیماران شناسایی کرده‌ایم که بیشتر آنها مبتلا به CKD تشخیص داده شدند.
بیماری‌های مزمن کلیه (chronic kidney disease; CKD) یک بیماری مزمن است که در نتیجه آسیب به کلیه‌ها رخ می‌دهد. به دلیل گزارش‌دهی گسترده از نرخ آزمایشگاهی تخمین فیلتراسیون گلومرولی (estimated glomerular filtration rate; eGFR)، افزایش آگاهی بالینی، و پذیرش بین‌المللی طبقه‌بندی‌های بهبود پیامدهای جهانی بیماری‌های کلیه (Kidney Disease Improving Global Outcomes; KDIGO)، تشخیص زودهنگام CKD به‌طور فزاینده‌ای شایع می‌شود. تشخیص زودهنگام و مدیریت CKD این فرصت را برای آماده شدن برای ابتلا به نارسایی پیشرونده کلیه و درمان قریب‌الوقوع جایگزینی کلیه و مداخله برای کاهش خطر پیشرفت و بیماری قلبی‌عروقی فراهم می‌کند. مهار کننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتنسین (angiotensin-converting enzyme inhibitors; ACEi) و مسدود کننده‌های گیرنده آنژیوتنسین (angiotensin receptor blockers; ARB) دو دسته از داروهای آنتی‌هیپرتانسیو هستند که روی سیستم رنین-آنژیوتنسین-آلدوسترون تاثیر می‌گذارند. تاثیرات مفید ACEi و ARB بر پیامدهای کلیه و بقا (survival) در افرادی با طیف وسیعی از شدت‌های نارسایی کلیه گزارش شده است؛ با این حال، اثربخشی آنها در زیر گروهی از افراد مبتلا به CKD زودهنگام (مرحله 1 تا 3) کمتر قطعی است.
این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که آخرین‌بار در سال 2011 منتشر شد.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های ACEi و ARB یا هر دو در مدیریت افراد مبتلا به CKD زودهنگام (مرحله 1 تا 3) که دیابت ملیتوس (diabetes mellitus; DM) ندارند.
از طریق تماس با متخصص اطلاعات و با استفاده از اصطلاحات جست‌وجوی مرتبط با این مرور، پایگاه ثبت مطالعات گروه کلیه و پیوند در کاکرین را تا 6 جولای 2023 جست‌وجو کردیم. مطالعات موجود در پایگاه ثبت از طریق جست‌وجوهای انجام شده در CENTRAL؛ MEDLINE و Embase؛ خلاصه مقالات کنفرانس‌ها؛ پورتال جست‌وجوی پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) برای ورود انتخاب شدند که تاثیر ACEi یا ARB را در افراد مبتلا به CKD زودهنگام (مرحله 1 تا 3) که مبتلا به DM نبودند، گزارش کردند. فقط مطالعاتی انتخاب شدند که حداقل چهار هفته به طول انجامیدند. نویسندگان به‌طور مستقل از هم عناوین و چکیده‌های بازیابی شده، و در صورت لزوم، متن کامل را ارزیابی کردند تا مشخص کنند کدام یک معیارهای ورود را داشتند.
استخراج داده‌ها به‌طور مستقل از هم توسط دو نویسنده و با استفاده از فرم‌های استاندارد استخراج اطلاعات انجام شد. کیفیت روش‌شناسی (methodology) مطالعات وارد شده با استفاده از ابزار خطر سوگیری (bias) کاکرین ارزیابی شد. ورود داده‌ها توسط یک نویسنده انجام و توسط نویسنده دیگر بررسی شد. هنگامی که بیش از یک مطالعه پیامدهای مشابهی را گزارش کردند، داده‌ها با استفاده از مدل اثرات تصادفی (random-effects model) تجمیع شدند. ناهمگونی با استفاده از تست Chi² و تست I² آنالیز شد. نتایج در قالب خطرات نسبی (RR) و 95% فواصل اطمینان (CI) آنها برای پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome)، و تفاوت میانگین (MD) و 95% CI آن برای پیامدهای پیوسته (continuous outcome) بیان شدند. سطح قطعیت شواهد با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی شد.
شش مطالعه که 9379 شرکت‌کننده مبتلا به CKD مراحل 1 تا 3 (بدون DM) را تصادفی‌سازی کردند، معیارهای ورود را داشتند. شرکت‌کنندگان، بزرگسالان مبتلا به هیپرتانسیون بودند؛ 79% مرد از چین، اروپا، ژاپن و ایالات متحده آمریکا بودند. طول دوره درمان از 12 هفته تا سه سال متفاوت بود. به‌طور کلی، مطالعات در همه حوزه‌ها در معرض خطر بالا یا نامشخص سوگیری قرار داشتند، و کیفیت شواهد ضعیف بود، و بر اساس رویکرد GRADE دارای قطعیت پائین یا بسیار پائین رتبه‌بندی شدند.
با توجه به شواهدی با قطعیت پائین، ACEi (بنازپریل (benazepril) 10 میلی‌گرم یا تراندولاپریل (trandolapril) 2 میلی‌گرم) در مقایسه با دارونما (placebo) ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در میزان مرگ‌ومیر (به هر علتی) (2 مطالعه، 8873 شرکت‌کننده: RR: 2.00؛ 95% CI؛ 0.26 تا 15.37؛ I² = 76%)، کل رویدادهای قلبی‌عروقی (2 مطالعه، 8873 شرکت‌کننده: RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.05؛ I² = 0%)، مرگ‌ومیر مرتبط با علل قلبی‌عروقی (2 مطالعه، 8873 شرکت‌کننده: RR: 1.73؛ 95% CI؛ 0.26 تا 11.66؛ I² = 54%)، سکته مغزی (2 مطالعه، 8873 شرکت‌کننده: RR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.56 تا 1.03؛ I² = 0%)، انفارکتوس میوکارد (2 مطالعه، 8873 شرکت‌کننده: RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.20؛ I² = 0%)، و عوارض جانبی (2 مطالعه، 8873 شرکت‌کننده: RR: 1.33؛ 95% CI؛ 1.26 تا 1.41؛ I² = 0%) ایجاد کند.
مشخص نیست ACEi (بنازپریل 10 میلی‌گرم یا تراندولاپریل 2 میلی‌گرم) در مقایسه با دارونما موجب کاهش نارسایی احتقانی قلب (1 مطالعه، 8290 شرکت‌کننده: RR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.59 تا 0.95) یا حمله ایسکمیک گذرا (1 مطالعه، 583 شرکت‌کننده: RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.06 تا 15.01؛ I² = 0%) می‌شود یا خیر، زیرا سطح قطعیت شواهد بسیار پائین است.
این مساله که ARB (لوزارتان (losartan) 50 میلی‌گرم) در مقایسه با دارونما (1 مطالعه، 226 شرکت‌کننده) موجب کاهش موارد زیر می‌شود یا خیر، نامطمئن است: مرگ‌ومیر (به هر علتی) (بدون رویداد)، عوارض جانبی (RR: 19.34؛ 95% CI؛ 1.14 تا 328.30)، نرخ کاهش eGFR (MD؛ 5.00 میلی‌لیتر/دقیقه/1.73 متر مربع (m 2 )؛ 95% CI؛ 3.03 تا 6.97)، وجود پروتئینوری (MD؛ 0.65- گرم/24 ساعت؛ 95% CI؛ 0.78- تا 0.52-)، فشار خون سیستولیک (MD؛ 0.80- میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 3.89- تا 2.29)، یا فشار خون دیاستولیک (MD؛ 1.10- میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 3.29- تا 1.09)، زیرا سطح قطعیت شواهد بسیار پائین است.
اینکه ACEi (انالاپریل (enalapril) 20 میلی‌گرم، پریندوپریل (perindopril) 2 میلی‌گرم یا تراندولاپریل 1 میلی‌گرم) در مقایسه با ARB (اولمزارتان (olmesartan) 20 میلی‌گرم، لوزارتان 25 میلی‌گرم یا کاندزارتان (candesartan) 4 میلی‌گرم) (1 مطالعه، 26 شرکت‌کننده) باعث کاهش موارد زیر می‌شود یا خیر، نامطمئن است: پروتئینوری (MD: -0.40؛ 95% CI؛ 0.60- تا 0.20-)، فشار خون سیستولیک (MD؛ 3.00- میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 6.08- تا 0.08) یا فشار خون دیاستولیک (MD؛ 1.00- میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 3.31- تا 1.31)، زیرا سطح قطعیت شواهد بسیار پائین است
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.