موضوع چیست؟
دیالیز پریتونئال نوعی از درمان دیالیز برای افراد مبتلا به نارسایی کلیوی است که در منزل ارائه می‌شود. بیماران نیاز دارند استفاده از محلول‌های دیالیز پریتونئال برای انجام دیالیز با وارد کردن محلول در شکم‌شان استفاده کنند. دیالیز پریتونئال از لایه پوششی شکم با نام «غشاء پریتونئال» به عنوان یک فیلتر استفاده می‌کند که از طریق آن مواد سمی و مایعات از بدن خارج می‌شوند. طول عمر دیالیز پریتونئال می‌تواند در اثر آسیب غشای پریتونئال محدود شود که تا حدودی ناشی از محلول‌های دیالیز پریتونئال «غیر-دوستانه» از نظر بیولوژیکی است که اسیدی و حاوی سطوح بالایی از گلوکز و محصولات حاصل از شکست گلوکز هستند. برای غلبه بر این موانع، محلول‌های دیالیز پریتونئال زیست‌سازگار (مثلا با PH خنثی و سطح پائینی از محصولات شکست گلوکز یا با یک جایگزین گلوکز مانند ایکودکسترین (icodextrin)) با هدف فراهم کردن مزایایی برای بیمار تولید شده‌اند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
ما مروری را بر منابع برای بررسی مزایا و آسیب‌های ناشی از استفاده از محلول‌های دیالیز پریتونئال زیست‌سازگار انجام دادیم.
ما چه چیزی را یافتیم؟
ما 42 مطالعه (3262 شرکت‌کننده) را شناسایی کردیم که اثرات این محلول‌ها را بر پیامدهای بیمار بررسی کردند. هنگامی‌که با محلول‌های دیالیز مرسوم مقایسه شدند، دریافتیم که محلول‌های دیالیز پریتونئال با PH خنثی و سطح پائین محصولات شکست گلوکز، منجر به حفظ بهتر عملکرد کلیه خود بیمار از جمله برون‌ده ادراری می‌شود. بیمارانی که محلول‌های دیالیز پریتونئال بدون گلوکز (ایکودکسترین) را دریافت کردند، حذف مایع بیش‌تری را با دیالیز به دست آوردند و 70% کمتر احتمال داشت که دچار اپیزودهای کنترل‌نشده ناشی از اضافه‌بار مایع شوند. هیچ آسیب قابل‌توجهی با هیچ کدام از محلول‌های دیالیز پریتونئال زیست‌سازگار شناسایی نشد. بسیاری از مطالعات به دلیل حجم نمونه کوچک، مدت‌زمان پیگیری کوتاه‌مدت، کیفیت روش‌شناسی کمتر از حد مطلوب، و گزارش‌دهی متناقض پیامدها، محدود بودند. در نتیجه، اثرات محلول‌های دیالیز پریتونئال زیست‌سازگار بر طول زمانی که بیمار قادر به ماندن روی دیالیز باشد یا زنده بماند، نامشخص است.
نتیجه‌گیری‌ها
در مقایسه با بیماران تحت دیالیز پریتونئال که با محلول‌های دیالیز مرسوم درمان شدند، بیمارانی که با محلول‌های زیست‌سازگار درمان می‌شوند با مزایای مهمی از جمله حفظ بهتر عملکرد کلیه خود و حجم ادرار با محلول‌های دیالیز پریتونئال با PH خنثی، سطح پائین محصولات شکست گلوکز روبه‌رو خواهند شد و پیشگیری موثرتری از اضافه‌بار مایع ناشی از حذف بیشتر مایع مرتبط با دیالیز با ایکودکسترین خواهند داشت. مشخص نیست این مزایا به بیماران کمک می‌کنند که مدت طولانی‌تری روی دیالیز پریتونئال بمانند یا بیشتر زندگی کنند یا خیر، و انجام مطالعات بیش‌تری مورد نیاز است.
این مرور به‌روزشده شواهدی را تقویت می‌کند که محلول‌های PD با pH خنثی، GDP پائین، RRF و حفظ حجم ادرار را با قطعیت بالا بهبود می‌بخشند. این اثرات ممکن است مربوط به افزایش انتقال محلول پریتونئال و کاهش اولترافیلتراسیون پریتونئال باشد، اگرچه شواهد برای این پیامدها، به دلیل ناهمگونی قابل‌توجه و کیفیت کمتر از مطلوب روش‌شناسی، قطعیت پائینی دارند. تجویز ایکودکسترین اولترافیلتراسیون پریتونئال را افزایش داده و اضافه‌بار کنترل‌نشده مایع را با قطعیت متوسط کاهش داد. اثرات محلول‌های PD با pH خنثی، GDP پائین یا ایکودکسترین بر پریتونیت، بقای تکنیک و بقای بیمار هم‌چنان نامشخص هستند و به انجام RCT بیشتر با کیفیت بالا و با قدرت کافی نیاز دارند.
محلول‌های زیست‌سازگار دیالیز پریتونئال (peritoneal dialysis; PD)، شامل محلول‌های PH خنثی و محصول تجزیه گلوکز پائین (glucose degradation product; GDP) و ایکودکسترین، پیش از این نشان داده‌اند که برخی از پیامدهای سطح بیمار را به‌طور مطلوبی تحت تاثیر قرار می‌دهند، هرچند براساس مطالعاتی با کیفیتی کمتر از حد مطلوب بنا شده‌اند. اخیرا چندین کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده بیشتر برای ارزیابی محلول‌های زیست‌سازگار در بیماران PD منتشر شده‌اند. این یک بهروزرسانی از مروری است که نخستین بار در سال 2014 منتشر شد.
این مرور با هدف بررسی مزایا و آسیب‌های محلول‌های زیست‌سازگار PD در مقایسه با محلول‌های استاندارد PD در بیمارانی که PD را دریافت می‌کنند، انجام شد.
ما پایگاه ثبت تخصصی گروه کلیه و پیوند را در کاکرین تا 12 فوریه 2018 از طریق تماس با متخصص اطلاعات با استفاده از کلمات جست‌وجوی مرتبط با این مرور جست‌وجو کردیم. مطالعات در پایگاه ثبت تخصصی از طریق جست‌وجوها در CENTRAL؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ خلاصه‌مقالات کنفرانس، پورتال جست‌وجوی پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.
همه RCTها و شبه-RCTها با حضور کودکان و بزرگسالانی وارد شدند که به مقایسه اثرات محلول‌های زیست‌سازگار PD؛ (pH خنثی، لاکتات-بافرشده، GDP پائین؛ pH خنثی، بی‌کربنات (± لاکتات)-بافرشده، GDP پائین؛ پلیمر گلوکز (ایکودکسترین) در PD پرداخته بودند. مطالعاتی از محلول‌ها با پایه آمینواسید خارج شدند.
دو نویسنده داده‌ها را در زمینه کیفیت مطالعه و پیامدها استخراج کردند. خلاصه برآوردهای اثر با استفاده از یک مدل اثرات تصادفی به دست آمدند، و نتایج به صورت خطرهای نسبی (RR) و 95% فاصله اطمینان (CI) برای متغیرهای طبقه‌‌بندی شده و تفاوت‌های میانگین (MD) یا تفاوت‌های میانگین استاندارد شده (SMD) و 95% CI برای متغیرهای پیوسته بیان شدند.
این بهروزرسانی مرور شامل 42 مطالعه واجد شرایط (3262 شرکت‌کننده) شامل شش مطالعه جدید (543 شرکت‌کننده) می‌شود. به‌طور کلی، 29 مطالعه (1971 شرکت‌کننده) pH خنثی، محلول PD با GDP پائین را با محلول معمول PD مقایسه کرده و 13 مطالعه (1291 شرکت‌کننده) ایکودکسترین را با محلول معمول PD مقایسه کردند. خطر سوگیری (bias) برای تولید توالی در سه مطالعه، برای پنهان‌سازی تخصیص در سه مطالعه، سوگیری فرسایش در 21 مطالعه و سوگیری گزارش‌دهی انتخابی پیامد در 16 مطالعه، در سطح بالا ارزیابی شد.
محلول PD با pH خنثی، GDP پائین در برابر محلول PD با گلوکز مرسوم
استفاده از محلول PD با pH خنثی، GDP پائین، حفظ عملکرد باقی‌مانده کلیه (residual renal function; RRF) را بهبود بخشید (15 مطالعه؛ 835 شرکت‌کننده: SMD: 0.19؛ 95% CI؛ 0.05 تا 0.33؛ شواهد با قطعیت بالا). این میزان، تقریبا معادل میانگین تفاوت: 0.54 میلی‌لیتر/دقیقه/ 1.73 متر2 (95% CI؛ 0.14 تا 0.93) در نرخ فیلتراسیون گلومرولی است. حفظ بهتر RRF در تمام دوره‌های پیگیری مشهود بود، حفظ بیشتر RRF با افزایش دوره پیگیری، به‌طور پیشرونده‌ای، دیده شد. استفاده از محلول PD با pH خنثی، GDP پائین هم‌چنین باعث بهبود حفظ حجم ادرار باقی‌مانده شد (11 مطالعه؛ 791 شرکت‌کننده: MD؛ 114.37 میلی‌لیتر/روز؛ 95% CI؛ 47.09 تا 181.65؛ شواهد با قطعیت بالا). در شواهدی با قطعیت پائین، محلول‌های PD با pH خنثی، GDP پائین در مقایسه با محلول‌های معمول PD ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در اولترافیلتراسیون 4-ساعته پریتونئال ایجاد کنند (9 مطالعه؛ 414 شرکت‌کننده: SMD: -0.42؛ 95% CI؛ 0.74- تا 0.10-) که این میزان، تقریبا معادل تفاوت میانگین 69.72 میلی‌لیتر (16.60 تا 122.00 میلی‌لیتر) کمتر در اولترافیلتراسیون پریتونئال است و ممکن است نسبت دیالسات (dialysate) را به کراتینین پلاسما (10 مطالعه؛ 746 شرکت‌کننده: MD: 0.01؛ 95% CI؛ 0.00 تا 0.03)، شکست تکنیک یا مرگ‌ومیر را افزایش دهند. مشخص نیست که استفاده از محلول‌های PD با pH خنثی، GDP پائین تفاوتی را در خطر وقوع پریتونیت، بستری شدن در بیمارستان، عوارض جانبی (6 مطالعه؛ 519 شرکت‌کننده) یا درد حین خروج ادرار (1 مطالعه؛ 58 شرکت‌کننده: RR: 0.51؛ 95% CI؛ 0.24 تا 1.08) ایجاد می‌کنند یا خیر.
پلیمر گلوکز (ایکودکسترین) در برابر محلول PD با گلوکز مرسوم
شواهدی با قطعیت متوسط نشان می‌دهند که ایکودکسترین احتمالا اپیزودهای اضافه‌بار کنترل نشده مایعات (2 مطالعه؛ 100 شرکت‌کننده: RR: 0.30؛ 95% CI؛ 0.15 تا 0.59) و اولترافیلتراسیون تقویت شده پریتونئال (4 مطالعه؛ 102 شرکت‌کننده: MD؛ 448.54 میلی‌لیتر/روز؛ 95% CI؛ 289.28 تا 607.80) را بدون به خطر افتادن RRF؛ (4 مطالعه؛ 114 شرکت‌کننده: SMD: 0.12؛ 95% CI؛ 0.26- تا 0.49؛ شواهد با قطعیت پائین) کاهش می‌دهد که این میزان تقریبا معادل میانگین کلیرانس کراتینین 0.30 میلی‌لیتر/دقیقه/ 1.73 متر2 بیشتر (0.65 تا 1.23 بیشتر) یا برون‌ده ادراری (3 مطالعه؛ 69 شرکت‌کننده: MD؛ 88.88- میلی‌لیتر/روز؛ 95% CI؛ 356.88- تا 179.12؛ شواهد با قطعیت پائین) است. مشخص نیست استفاده از ایکودکسترین منجر به هر گونه تفاوتی در عوارض جانبی (5 مطالعه؛ 816 شرکت‌کننده)، شکست تکنیک یا مرگ‌ومیر می‌شود یا خیر.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.