افزایش دوز استروئیدهای استنشاقی یا ادامه دادن دوزهای معمول برای درمان حملات آسم در بزرگسالان و کودکان

پیشینه
دستورالعمل‌های قبلی برای درمان آسم، دو برابر کردن دوز کورتیکواستروئیدهای استنشاقی (inhaled corticosteroids; ICS) را در ابتدای علائم حمله آسم، به عنوان بخشی از برنامه عملیاتی، توصیه کردند. همه مطالعاتی را که به بررسی این موضوع پرداختند، جست‌وجو کردیم: افزایش دوز ICS نسبت به دوز معمول آن بهتر است یا خیر و سطح ایمنی مشابه به آن را دارد یا خیر.

ویژگی‌های مطالعه
این مرور به‌روز شده ما، سه مطالعه جدید، شامل 419 شرکت‌کننده، را به مرور اضافه کرد. ما جدیدترین جست‌وجوها را در مارچ 2016 انجام دادیم. در کل، هشت مطالعه را با 1669 فرد مبتلا به آسم خفیف یا متوسط پیدا کردیم. سه مطالعه در کودکان و پنج مطالعه در بزرگسالان، اجرا شده بود. این مطالعات برای شرکت‌کنندگان، اسپری‌های استنشاقی حاوی دوزهای اضافی ICS (افزایش دوز معمول ICS) یا یک دارونما (placebo) را که در صورت بدتر شدن نشانه‌های آسم می‌توانند استفاده شود، ارائه کردند. برای پی بردن به این موضوع که افراد دریافت کننده کورتیکواستروئیدهای استنشاقی بیشتر طی حملات آسم نسبت به آنهایی که دارونما مصرف می‌کنند، بهتر هستند یا خیر، شرکت‌کنندگان به مدت شش ماه تا یک سال پیگیری شدند.

نتایج کلیدی
افرادی که دوز بالای ICS را طی حمله آسم دریافت می‌کنند، در مقایسه با کسانی که دارونما دریافت می‌کنند، صرف‌ نظر از اینکه ما تمامی شرکت‌کنندگان مطالعه را بررسی کرده‌ایم یا فقط کسانی که اسپری‌های استنشاقی را طی حمله مصرف می‌کردند، بهتر نیستند. نتایج تغییرات زیادی را در مطالعاتی که فقط روی افرادی که اسپری استنشاقی دریافت می‌کردند، نشان دادند؛ برخی از مطالعات مزیت افزایش دوز ICS را نشان دادند و برخی دیگر هیچ گونه مزیتی را نشان ندادند. بعید است که افزایش دوز ICS نیاز به یک دوره استروئید خوراکی برای درمان حمله آسم را کاهش دهد، از نیاز به ویزیت اضطراری با پزشک یا در بیمارستان پیشگیری کند یا مدت زمان لازم برای بهبودی را کاهش دهد. ما نمی‌توانیم از نتایج گذشته مطمئن شویم، به این دلیل که مطالعات کمی آنها را گزارش کردند. استفاده از هر دو استراتژی با کم و زیاد شدن قابل توجه عوارض جانبی جدی و غیر-جدی همراه نیست، اما باز هم ما با اطمینان نمی‌توانیم نتیجه‌گیری کنیم، چرا که ما مطالعات کافی در اختیار نداریم.

کیفیت شواهد
ما کیفیت نتایج این مرور را با توجه به پیامد در سطح پائین یا متوسط رتبه‌بندی کردیم. این بدان معناست که برخی از یافته‌ها بسیار نامطمئن بودند، عمدتا به دلیل اینکه مطالعات تعداد افراد بسیار کمی را در خود گنجانده بودند که بتوانند با قطعیت بگویند افزایش دوز ICS نسبت به دوز ثابت آن بهتر است، یا بدتر، یا تفاوتی ندارد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهد موجود از افزایش دوز ICS به عنوان بخشی از برنامه عملیاتی خود-آغاز برای درمان تشدید آسم در کودکان و بزرگسالان مبتلا به آسم خفیف تا متوسط حمایت نمی‌کند. دوز بالای ICS با کاهش شانس نیاز به کورتیکواستروئیدهای خوراکی نجات دهنده برای تشدید آسم یا داشتن حوادث جانبی نسبت به دوز ثابت آن، همراه است که دارای اهمیت آماری نیست. فواصل اطمینان گسترده و عریض برای چندین پیامد بدان معناست که ما نمی‌توانیم مزایای احتمالی این رویکرد را منتفی بدانیم.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

افراد مبتلا به آسم ممکن است دچار تشدید یا «حملات» آسم، طی مدتی که نشانه‌های آنها بدتر می‌شوند و به درمان‌های اضافی نیاز دارند، شوند. برنامه‌های عملیاتی مکتوب ممکن است از دو برابر کردن دوز استروئیدهای تنفسی در مراحل اولیه تشدید آسم حمایت کنند؛ تا شدت آسم را کاهش داده و از نیاز به استروئیدهای خوراکی یا بستری در بیمارستان پیشگیری کنند.

اهداف: 

مقایسه اثربخشی بالینی و ایمنی دوز بالای کورتیکواستروئیدهای استنشاقی (inhaled corticosteroids; ICS) در برابر دوز ثابت آن به عنوان بخشی از برنامه عملیاتی اولیه بیمار برای کنترل تشدید آسم در کودکان و بزرگسالان مبتلا به آسم مقاوم در خانه است.

روش‌های جست‌وجو: 

ما پایگاه ثبت تخصصی گروه راه‌های هوایی در کاکرین شامل جست‌وجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ EMBASE و Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) تا مارچ 2016 را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین نشریات بیماری‌های تنفسی و چکیده کنگره‌ها را به صورت دستی جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که دوز بالای ICS را در برابر دوز ثابت آن برای کنترل تشدید آسم در خانه مقایسه می‌کردند، وارد کردیم. مطالعاتی را از کودکان یا بزرگسالان مبتلا به آسم مقاوم که روزانه ICS نگهدارنده دریافت می‌کردند، وارد مرور کردیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را انتخاب، کیفیت آنها را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. ما با نویسندگان RCTها برای کسب اطلاعات بیشتر تماس حاصل کردیم.

نتایج اصلی: 

این مرور به‌روز شده ما، سه مطالعه جدید، شامل 419 شرکت‌کننده، را به مرور اضافه کرد. در کل، ما هشت RCT را که شامل 1669 شرکت‌کننده مبتلا به آسم خفیف تا متوسط بودند، شناسایی کردیم که اکثر آنها در معرض خطر پائین سوگیری (bias) بودند. سه مطالعه در اطفال (n = 422) و پنج مطالعه در بزرگسالان (n = 1247) انجام شد که آنها را وارد مرور کردیم؛ شش کارآزمایی طرح گروه-موازی، و دو کارآزمایی طرح متقاطع داشتند. تمام مطالعات به جز یکی از آنها، شرکت‌کنندگان را به مدت شش ماه تا یک سال پیگیری کردند. دوز نگهدارنده مجاز از ICS در مطالعات کودکان و بزرگسالان متفاوت بود، به این علت که از داروهای هم‌زمان استفاده می‌کردند و دوزهای ICS در طی مدت تشدید آغاز شد. محققان به شرکت‌کنندگان مطالعه، اسپری‌های استنشاقی حاوی ICS اضافی یا دارونما (placebo) دادند تا به عنوان بخشی از برنامه عملیاتی، در درمان تشدید آسم آغاز شود.

شانس شکست درمان، که به عنوان نیاز به کورتیکواستروییدهای خوراکی تعریف شد، به طور قابل توجهی میان کسانی که دوز بالای ICS دریافت می‌کردند، در مقایسه با کسانی که برای دریافت دوز نگهدارنده ثابت و معمولی تصادفی‌سازی شدند، کاهش نیافت (نسبت شانس (OR): 0.89؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.68 تا 1.18؛ 1520 شرکت‌کننده؛ 7 مطالعه). زمانی که فقط افرادی را که اسپری‌های استنشاقی را برای تشدید آسم دریافت می‌کردند، تجزیه‌وتحلیل کردیم، تغییرات زیادی را بین نتایج مطالعه یافتیم اما شواهد حاکی از مزایای قابل توجهی از افزایش دوز ICS نبود (OR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.54 تا 1.30؛ 766 شرکت‌کننده؛ 7 مطالعه). شانس داشتن ویزیت پزشک زمان‌بندی نشده (OR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.66 تا 1.41؛ 931 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه) یا ویزیت حاد (Peto OR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.24 تا 3.98؛ 450 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه) با افزایش دوز ICS در برابر دوز ثابت آن کاهش قابل توجهی نداشت، و شواهد برای ارزیابی اثرات آن روی مدت زمان تشدید کافی نبود؛ توانایی ما در نتیجه‌گیری از این پیامدها به تعداد مطالعاتی که این عوارض را گزارش می‌دادند و تعداد عوارضی که به این تجزیه‌وتحلیل وارد می‌شدند، محدود شد. شانس حوادث جانبی جدی (OR: 1.69؛ 95% CI؛ 0.77 تا 3.71؛ 394 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه) و غیر-جدی مانند التهاب دهان، سردرد و تغییر در میزان اشتها (OR: 2.15؛ 95% CI؛ 0.68 تا 6.73؛ 142 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه) هیچ یک افزایش یا کاهش قابل توجهی با زیاد کردن دوز ICS در برابر کم کردن آن در طول مدت تشدید نداشتند. مطالعات بسیار کمی برای نتیجه‌گیری بر اساس تجزیه‌وتحلیل زیر-گروه‌های انجام شده وجود دارند که اثرات سن، زمان شروع درمان، دوزهای مورد استفاده، سابقه مصرف سیگار و چند برابر کردن افزایش دوز ICS را روی بزرگی اثرات بررسی می‌کند؛ اندازه تاثیرگذاری در کودکان و بزرگسالان به نظر مشابه است.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری