خروج جفت در مرحله سوم زایمان

موضوع چیست؟

هدف این مرور کاکرین، بررسی روش‌های مختلف خروج جفت پس از تولد نوزاد؛ انتظاری (expectant)، فعال (active)، یا ترکیبی از آن‌ها بود. ما پرسیدیم، مزایا و مضرات برای همه زنان چه هستند، به‌ویژه برای زنان در معرض خطر پائین خونریزی شدید (هموراژ (haemorrhage))؟ ما تمامی مطالعات مرتبط را برای پاسخ به این پرسش جمع‌آوری و تحلیل کردیم (22 ژانویه 2018).

چرا این موضوع مهم است؟

زمانی که نوزاد به دنیا می‌آید، رحم به انقباض خود ادامه می‌دهد و باعث می‌شود جفت جدا از دیواره رحم جدا شود. سپس مادر جفت را از بدن خود خارج می‌کند، یا «after‐birth». این روش مدیریت انتظاری (expectant management) مرحله سوم زایمان نامیده می‌شود. مدیریت فعال مرحله سوم شامل سه بخش است: 1) تجویز یک دارو (یک یوتروتونیک (uterotonic)) برای کمک به انقباض رحم، 2) کلامپ کردن زودهنگام بند ناف (معمولا قبل از، همراه با، یا بلافاصله پس از تجویز یوتروتونیک)؛ 3) وارد آوردن کشش به بند ناف با فشار متقابل روی رحم برای خروج جفت (کشش کنترل‌ شده بند ناف). مدیریت ترکیبی، از برخی، اما نه همه، از این سه جزء استفاده می‌کند. مدیریت فعال (active management) برای کاهش از دست دادن شدید خون هنگام تولد، معرفی شد. این دلیل اصلی مرگ زنان در کشورهای با درآمد پائین است که در آن زنان به احتمال زیاد تغذیه ضعیف، کم‌خونی و بیماری‌های عفونی دارند. در کشورهای با درآمد بالا، خونریزی شدید اغلب کم‌تر رخ می‌دهد، با این ‌حال، مدیریت فعال در بسیاری از کشورها طبابت استاندارد شده ‌است.

ما چه شواهدی را یافتیم؟

ما هشت مطالعه را پیدا کردیم که داده‌های مربوط به زنان و نوزادان آن‌ها نقش داشتند. همه مطالعات در زمینه‌های بیمارستان، هفت نفر در کشورهای با درآمد بالاتر و یک مورد در یک کشور با درآمد پائین انجام شد. چهار مطالعه به مقایسه مدیریت فعال در مقابل مدیریت انتظاری و چهار مورد به مقایسه مدیریت فعال با مدیریت ترکیبی پرداختند.

به طور کلی، کیفیت شواهد عموما پائین یا بسیار پائین بوده و ما به داده‌های بیش‌تری نیاز داریم تا به این یافته‌ها اطمینان داشته باشیم. برای همه زنان، صرف‌نظر از خطر خونریزی شدید آن‌ها، مدیریت فعال ممکن است خونریزی شدید و کم‌خونی را کاهش دهد. با این‌ حال، ممکن است وزن موقع تولد نوزاد را کاهش داده و فشار خون مادر، عواقب بعدی، استفراغ و تعداد زنانی را که با خونریزی به بیمارستان باز می‌گردند، افزایش دهد. یافته‌ها برای زنان در معرض خطر کم خونریزی مشابه بودند، اگرچه مشخص نبود که تفاوتی در بروز خونریزی شدید یا کم‌خونی وجود داشت یا خیر.

این به چه معنا است؟

باید به زنان قبل از زایمان اطلاعات داده باشند تا به آن‌ها کمک کنند که انتخاب‌های آگاهانه داشته باشند. برخی عوارض جانبی که مادران دچار آن می‌شوند، ممکن است با استفاده از داروهای خاص از آن‌ها اجتناب شود. به تاخیر انداختن کلامپ بند ناف ممکن است با پیشگیری از کاهش در وزن موقع تولد نوزاد ناشی از کلامپ زودهنگام بند ناف، سودمند باشد اما به تحقیقات بیش‌تری نیاز است. هم چنین ممکن است فقط دادن یک یوتروتونیک خونریزی شدید را، بدون استفاده از قسمت‌های دیگر مدیریت فعال، کاهش دهد. تحقیقات بیش‌تری، به خصوص در کشورهای با درآمد پائین، مورد نیاز است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

اگر چه داده‌ها به نظر می‌رسد نشان می‌دهند که مدیریت فعال، خطر PPH اولیه شدید بیش از 1000 میلی‌لیتر را در زمان زایمان کاهش می‌دهد، ما از این یافته به دلیل شواهد با کیفیت بسیار پائین مطمئن نیستیم. مدیریت فعال ممکن است شیوع کم‌خونی مادر (هموگلوبین کم‌تر از 9 گرم/دسی‌لیتر) را بعد از زایمان کاهش دهد اما آسیب‌هایی مانند پرفشاری خون پس از زایمان، درد و بازگشت به بیمارستان به دلیل خونریزی شناسایی شد.

در زنان در معرض خطر کم خونریزی شدید، مشخص نیست که تفاوتی بین مدیریت فعال و انتظار برای PPH شدید یا هموگلوبین مادر کم‌تر از 9 گرم/دسی‌لیتر (در 24 تا 72 ساعت) وجود داشته باشد. می‌توان به زنان در مورد مزایا و آسیب‌های هر دو روش برای حمایت از انتخاب آگاهانه، اطلاعات داده شوند. با توجه به نگرانی‌های مربوط به کلامپ زودرس بند ناف و عوارض جانبی بالقوه برخی از یوتروتونیک‌ها، اکنون ضروری است که مولفه‌های فردی را مدیریت مرحله سوم بررسی کنیم. به دست آوردن داده‌هایی از کشورهای با درآمد پائین نیز مورد نیاز هستند.

باید تاکید کرد که این مرور شامل فقط تعداد کمی از مطالعات با تعداد نسبتا اندک شرکت‌کنندگان است و کیفیت شواهد برای پیامدهای اولیه پائین یا بسیار پائین است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

مدیریت فعال مرحله سوم زایمان شامل تجویز یک یوتروتونیک (uterotonic) پروفیلاکتیک، کلامپ زودهنگام بند ناف و کشش کنترل‌ شده بند ناف برای تحویل جفت است. با مدیریت انتظاری (expectant management)، منتظر علائم جداسازی جفت می‌مانند و جفت به‌طور خود‌به‌خود خارج می‌شود. مدیریت فعال به منظور کاهش خونریزی، عامل اصلی مرگ‌و‌میر مادران در کشورهای با درآمد پائین معرفی شده است. این به‌روزرسانی مروری است که آخرین بار در سال 2015 منتشر شد.

اهداف: 

مقایسه تاثیرات مدیریت فعال در مقابل مدیریت انتظاری در مرحله سوم زایمان روی خونریزی پس از زایمان (postpartum haemorrhage; PPH) اولیه شدید و دیگر پیامدهای مادران و نوزادان.

مقایسه تاثیرات تغییرات در بسته‌های مدیریت فعال و مدیریت انتظاری در مرحله سوم زایمان روی PPH اولیه شدید و دیگر پیامدهای مادران و نوزادان.

روش‌های جست‌وجو: 

برای این به‌روزرسانی، پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بارداری و زایمان در کاکرین؛ ClinicalTrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) را در تاریخ 22 ژانویه 2018 و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی شده و کنترل شده که به مقایسه مدیریت فعال در مقابل مدیریت انتظاری در مرحله سوم زایمان پرداخته باشند. کارآزمایی‌های خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده برای ورود واجد شرایط بودند، اما هیچ موردی شناسایی نشد.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود ارزیابی کرده، خطر سوگیری (bias) را بررسی، داده‌ها را استخراج و کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردند.

نتایج اصلی: 

ما هشت مطالعه را، شامل تجزیه‌و‌تحلیل داده‌های 8892 زن، وارد کردیم. این مطالعات همگی در بیمارستان‌ها انجام شدند؛ هفت مورد در کشورهای با درآمد بالاتر و یک مورد در یک کشور با درآمد پائین. چهار مطالعه به مقایسه مدیریت فعال در مقابل مدیریت انتظاری، و چهار مورد به مقایسه مدیریت فعال در مقابل مدیریت ترکیبی پرداختند. به دلیل ناهمگونی بالینی، از یک مدل اثرات تصادفی در تحلیل‌ها استفاده کردیم. از هشت مطالعه وارد شده، سه مطالعه را با خطر پائین سوگیری در حوزه‌های اصلی تولید توالی، پنهان‏‌سازی تخصیص و تکمیل جمع‌آوری داده‌ها در نظر گرفتیم. فقدان شواهدی با کیفیت بالا بر اساس ارزیابی‌های GRADE برای پیامدهای اولیه ما وجود داشت، که به زبان محتاطانه در زیر منعکس شده ‌است.

شواهد پیشنهاد می‌کنند برای زنانی در سطوح مختلف خطر خونریزی، مشخص نیست مدیریت فعال متوسط خطر PPH اولیه شدید مادر (بیش از 1000 میلی‌لیتر) را در زمان تولد کاهش می‌دهد یا خیر (متوسط خطر نسبی (RR): 0.34؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.14 تا 0.87؛ 3 مطالعه؛ 4636 زن؛ I2 = 60%؛ GRADE: کیفیت بسیار پائین). برای بروز هموگلوبین مادر کم‌تر از 9 گرم/دسی‌لیتر پس از زایمان، مدیریت فعال مرحله سوم ممکن است تعداد زنان مبتلا به آنمی را پس از تولد کاهش دهد (متوسط RR؛ 0.50؛ 95% CI؛ 0.30 تا 0.83؛ 2 مطالعه؛ 1572 زن؛ GRADE: کیفیت پائین). ما هم‌چنین دریافتیم که مدیریت فعال مرحله سوم ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد نوزادانی ایجاد کند که در بخش نوزادان پذیرش می‌شوند (متوسط RR؛ 0.81؛ 95% CI؛ 0.60 تا 1.11؛ 2 مطالعه؛ 3207 زن؛ GRADE: کیفیت پائین). مشخص نیست مدیریت فعال مرحله سوم، تعداد نوزادان مبتلا به زردی نیازمند درمان را کاهش می‌دهد یا خیر (RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.55 تا 1.68؛ 2 مطالعه؛ 3142 زن؛ I2 = 66%؛ GRADE: کیفیت بسیار پائین). داده‌ای در مورد دیگر پیامدهای اولیه PPH بسیار شدید در زمان تولد (بیش‌از 2500 میلی‌لیتر)، مورتالیتی مادر، یا پلی‌سایتمی نوزاد (neonatal polycythaemia) که به درمان نیاز داشته باشد، وجود نداشت.

مدیریت فعال، میانگین اتلاف خون مادر را در زمان زایمان کاهش می‌دهد و احتمالا باعث کاهش میزان اتلاف خون اولیه بیش‌از 500 میلی‌لیتر با استفاده از یوتروتونیک درمانی می‌شود. مدیریت فعال هم‌چنین احتمالا متوسط وزن موقع تولد نوزاد را کاهش می‌دهد که نشان‌دهنده حجم کم‌تر خون از تداخل با ترانسفیوژن جفت است. علاوه‌ بر این، ممکن است نیاز به انتقال خون مادران را کاهش دهد. با این ‌حال، مدیریت فعال ممکن است فشار خون دیاستولیک مادر، تهوع پس از تولد، عواقب بعدی، استفاده از ضد-درد از زمان زایمان تا ترخیص از بخش زایمان را افزایش داده و زنان بیش‌تری با خونریزی به بیمارستان بازگردند (پیامدی که از قبل مشخص نشده است).

در مقایسه میان زنانی با خطر کم خونریزی شدید، یافته‌های مشابهی وجود داشت، به جز اینکه مشخص نبود تفاوتی میان گروه‌ها برای PPH اولیه (متوسط RR؛ 0.31؛ 95% CI؛ 0.05 تا 2.17؛ 2 مطالعه؛ 2941 زن؛ I2 = 71%)، هموگلوبین کم‌تر از 9 گرم/دسی‌لیتر مادر در 24 تا 72 ساعت (متوسط RR؛ 0.17؛ 95% CI؛ 0.02 تا 1.47؛ 1 مطالعه؛ 193 زن) یا نیاز به بستری کردن نوزاد (متوسط RR؛ 1.02؛ 95% CI؛ 0.55 تا 1.88؛ 1 مطالعه؛ 1512 زن) وجود داشت یا خیر. در این گروه، مدیریت فعال ممکن است تفاوت اندک یا عدم تفاوت در میزان زردی نوزادی نیازمند فوتوتراپی ایجاد کند (متوسط RR؛ 1.31؛ 95% CI؛ 0.78 تا 2.18؛ 1 مطالعه؛ 1447 زن).

ممکن است با استفاده از تغییرات در بسته مدیریتی فعال، از هیپرتانسیون و تداخل با ترانسفیوژن جفت جلوگیری شود، به عنوان مثال، حذف ارگوت (ergot) و تعویق انداختن در کلامپ کردن بند ناف اما ما هیچ شواهد مستقیمی را از این مساله در اینجا نداریم.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری