پیام‌های کلیدی
قبلا نشان داده شده بود که سولفات منیزیم در درمان و پیشگیری از اکلامپسی (غش یا تشنج‌هایی که در طول یا پس از تولد نوزاد و زمانی که زن دچار فشار خون بالا و پروتئین در ادرار می‌شود، رخ می‌دهد) موثر است.
سولفات منیزیم ممکن است باعث اثرات نامطلوب در زن یا نوزاد شود (مثلا بروز مشکلات تنفسی).
هنوز مشخص نیست که بهترین دوز کدام است و از چه روشی استفاده شود.
پره‌اکلامپسی (pre-eclampsia) و اکلامپسی (eclampsia) چه هستند؟
پره‌اکلامپسی (یا توکسمی (toxaemia)) وضعیتی است که معمولا با افزایش فشار خون (هیپرتانسیون) و پروتئین در ادرار همراه می‌شود. این وضعیت می‌تواند در هر زمانی در نیمه دوم بارداری یا در چند هفته اول پس از زایمان رخ دهد. پیامدهای پره‌اکلامپسی شدید عبارتند از وقوع غش در مادر (اکلامپسی)، بروز مشکلات کبدی و کلیوی در مادر، مرگ‌ومیر نوزاد و جدا شدن جفت (جدا شدن جفت از دیواره رحم پیش از تولد نوزاد).
چرا این امر برای زنان مبتلا به پره‌اکلامپسی و اکلامپسی مهم است؟
سولفات منیزیم در پیشگیری از اکلامپسی در زنان مبتلا به پره‌اکلامپسی و در درمان زنانی که دچار تشنج اکلامپسی می‌شوند، به منظور پیشگیری از بروز بیماری‌های شدید مادر/شیرخوار و مرگ‌ومیر موثر است. با این حال، این عامل دارویی در دوزهای بالا ممکن است اثرات نامطلوبی را ایجاد کند (مشکلاتی در تنفس، کاهش مقدار ادرار، که می‌تواند به کلیه‌ها آسیب برساند) و ممکن است لازم باشد توسط پرسنل مجرب تجویز شود.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بدانیم که یکی از روش‌های تجویز سولفات منیزیم (مقدار دارو؛ نحوه و مکان استفاده از دارو، برای مثال در باسن، ران، وریدها و مدت زمان تجویز) بهتر از دیگری است یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که به بررسی روش‌های مختلف تجویز سولفات منیزیم (مقدار دارو، روش مورد استفاده برای مصرف دارو، و مدت زمان تجویز) پرداختند. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
برای یافتن مطالعات تا اپریل 2022 به جست‌وجو پرداختیم. تعداد 16 کارآزمایی (3020 زن) را وارد کردیم: چهار کارآزمایی (409 زن) زنان مبتلا به اکلامپسی و 12 کارآزمایی (2611 زن) زنان مبتلا به پره‌اکلامپسی را انتخاب کردند. بیشتر مطالعات در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط انجام شدند.
در زنان مبتلا به اکلامپسی: به شواهد مربوط به مقایسه تجویز دوزهای پائین‌تر یا دوره‌های کوتاه‌تر سولفات منیزیم در برابر یک رژیم استاندارد اطمینان نداریم، زیرا ابعاد مطالعات برای نشان دادن هرگونه تفاوت بسیار کوچک بود و این امر امکان‌پذیر است که افراد حاضر در مطالعات از اینکه چه درمانی دریافت می‌کنند، آگاه بوده باشند و این آگاهی می‌توانست منجر به ایجاد سوگیری (bias) شود. تجویز سولفات منیزیم در زمان کوتاه‌تر از 24 ساعت معمول ممکن است خطر گُرگرفتگی (قرمزی صورت) را کاهش دهد؛ با این حال، به این نتیجه نیز اعتماد کمی داریم زیرا مطالعه بسیار کوچک بود.
در زنان مبتلا به پره‌اکلامپسی: ما مطمئن نیستیم که تجویز سولفات منیزیم در مدت زمان کمتر از حد معمول یا در دوزهای پائین‌تر، تفاوتی را در خطر ابتلا به غش، بیماری‌های شدید یا تاثیرات ناخواسته در زنان ایجاد کند، زیرا مطالعات بسیار کوچک بودند. هم‌چنین مطمئن نیستیم که نحوه تجویز دارو منجر به مزیت یا آسیب می‌شود یا خیر، زیرا مطالعات کوچک‌تر از آن بودند که تفاوتی را نشان دهند و این امر امکان‌پذیر است که افراد حاضر در مطالعات از درمان خود آگاه بوده باشند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
سه عامل اصلی اعتماد ما را به شواهد کاهش داد. نخست آنکه، افراد در بسیاری از مطالعات از درمان خود آگاه بودند که می‌توانست منجر به سوگیری شود؛ با این حال، به دلیل ویژگی‌های مداخله، پیشگیری از این امر در مطالعات آتی بسیار دشوار خواهد بود. دوم آنکه، در برخی از مطالعات اطلاعات کمی در مورد نحوه انجام ارائه شد. در نهایت، برخی از مطالعات بسیار کوچک بودند. نتایج پژوهش‌های بیشتر می‌توانند با نتایج این مرور متفاوت باشند.
شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 29 اپریل 2022 به‌روز است.
علیرغم وجود تعدادی کارآزمایی که رژیم‌های مختلف سولفات منیزیم را برای پروفیلاکسی و درمان اکلامپسی ارزیابی کردند، هنوز هیچ شواهد قانع‌کننده‌ای وجود ندارد که نشان دهد یک رژیم خاص نسبت به دیگری موثرتر است. برای پاسخ به این سوال، انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده با طراحی خوب ضرورت دارد.
سولفات منیزیم (magnesium sulphate) داروی انتخابی برای پیشگیری و درمان زنان مبتلا به اکلامپسی (eclampsia) است. رژیم‌های تجویز این دارو طی سال‌ها تکامل یافته‌اند، اما هیچ شفافیتی در مورد مزایا یا آسیب‌های نسبی رژیم‌های جایگزین وجود ندارد. این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که نخستین‌بار در سال 2010 منتشر شد.
ارزیابی اینکه یک رژیم درمانی سولفات منیزیم برای مراقبت از زنان مبتلا به پره‌اکلامپسی (pre-eclampsia) یا اکلامپسی (eclampsia)، یا هر دو، به منظور کاهش خطر موربیدیتی شدید و مورتالیتی برای زن و نوزادش بهتر از رژیم دیگر است یا خیر.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین، ClinicalTrials.gov، پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (29 اپریل 2022)، و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده و کارآزمایی‌های خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده‌ای را وارد کردیم که رژیم‌های مختلف تجویز سولفات منیزیم را در زنان مبتلا به پره‌اکلامپسی یا اکلامپسی، یا هر دو، مقایسه کردند. مقایسه‌ها شامل رژیم‌های مختلف دوز، مسیر تجویز عضلانی در برابر داخل وریدی برای درمان نگهدارنده، و مدت‌های مختلف درمان بودند. مطالعاتی را با طراحی‌های شبه-تصادفی یا متقاطع (cross-over) حذف کردیم. در صورت انطباق با ارزیابی قابلیت اعتماد، چکیده‌هایی را از خلاصه مقالات کنفرانس‌ها نیز گنجاندیم.
برای این نسخه به‌روز شده، دو نویسنده کارآزمایی‌ها را برای گنجاندن ارزیابی کرده، ارزیابی خطر سوگیری (bias) را انجام داده و داده‌ها را استخراج کردند. صحت (accuracy) داده‌ها را کنترل کردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی کردیم.
برای این نسخه به‌روز شده، در مجموع 16 کارآزمایی (3020 زن) با معیارهای ورود مطابقت داشتند: چهار کارآزمایی (409 زن) رژیم‌های درمانی را برای زنان مبتلا به اکلامپسی و 12 کارآزمایی (2611 زن) این رژیم‌ها را برای زنان مبتلا به پره‌اکلامپسی مقایسه کردند. اکثر کارآزمایی‌های واردشده دارای حجم نمونه کوچکی بودند و در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط انجام شدند. یازده کارآزمایی، تصادفی‌سازی و پنهانسازی تخصیص (allocation concealment) کافی را گزارش کردند. کورسازی (blinding) شرکت‌کنندگان و متخصصان بالینی در اکثر کارآزمایی‌ها امکان‌پذیر نبود. مطالعات واردشده در اکثر موارد در معرض خطر پائین ریزش نمونه (attrition) و سوگیری گزارش‌دهی (reporting bias) قرار داشتند.
درمان زنان مبتلا به اکلامپسی (چهار مقایسه)
یک کارآزمایی یک رژیم فقط به صورت دوز بارگیری (loading dose) را با رژیم دوز بارگیری به همراه دوز نگهدارنده مقایسه کرد (80 زن). مشخص نیست هر یک از این رژیم‌ها تاثیری بر خطر عود تشنج یا مرگ‌ومیر مادر دارند یا خیر (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
یک کارآزمایی یک رژیم با دوز پائین را با رژیم دوز استاندارد طی 24 ساعت مقایسه کرد (72 زن). مشخص نیست هر یک از این رژیم‌ها تاثیری بر خطر عود تشنج، موربیدیتی شدید، مرگ‌ومیر پری‌ناتال، یا مرگ‌ومیر مادر دارند یا خیر (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
یک کارآزمایی (137 زن) رژیم نگهدارنده داخل وریدی (intravenous; IV) را در برابر رژیم عضلانی (intramuscular; IM) استاندارد مقایسه کرد. مشخص نیست هر یک از مسیرهای تجویز تاثیری بر عود تشنج، مرگ‌ومیر نوزاد پیش از ترخیص (مرده‌زایی و مرگ‌ومیر نوزاد)، یا مرگ‌ومیر مادر دارند یا خیر (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
یک کارآزمایی (120 زن) یک رژیم نگهدارنده کوتاه‌مدت را با یک رژیم نگهدارنده استاندارد (24 ساعت پس از تولد) مقایسه کرد. مشخص نیست طول مدت استفاده از رژیم نگهدارنده تاثیری بر عود تشنج، موربیدیتی شدید یا عوارض جانبی مانند تهوع و نارسایی تنفسی دارند یا خیر. یک رژیم نگهدارنده کوتاه‌مدت ممکن است خطر گُرگرفتگی را در مقایسه با یک رژیم نگهدارنده استاندارد 24 ساعته کاهش دهد (خطر نسبی (RR): 0.27؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.08 تا 0.93؛ 1 کارآزمایی، 120 زن، شواهد با قطعیت پائین).
بسیاری از پیامدهای بحرانی از پیش تعیین‌شده در کارآزمایی‌های واردشده گزارش نشدند.
پیشگیری از بروز اکلامپسی در زنان مبتلا به پره‌اکلامپسی (پنج مقایسه)
دو کارآزمایی (462 زن) دوز بارگیری را به تنهایی با دوز بارگیری به همراه درمان نگهدارنده مقایسه کردند. شواهدی با قطعیت پائین حاکی از تاثیر نامطمئن هر دو رژیم بر خطر اکلامپسی (RR: 2.00؛ 95% CI؛ 0.61 تا 6.54؛ 2 کارآزمایی، 462 زن) یا مرگ‌ومیر پری‌ناتال (RR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.19 تا 1.36؛ 2 کارآزمایی، 462 زن) است.
یک کارآزمایی کوچک (17 زن) یک رژیم نگهدارنده IV را در برابر IM به مدت 24 ساعت مقایسه کرد. مشخص نیست رژیم نگهدارنده IV یا IM تاثیری بر اکلامپسی یا مرده‌زایی دارند یا خیر (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
چهار کارآزمایی (1713 زن) رژیم‌های نگهدارنده کوتاه‌مدت پس از زایمان را با ادامه درمان به مدت 24 ساعت پس از زایمان مقایسه کردند. شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که ممکن است طیف وسیعی از مزایا یا آسیب‌های درمان میان گروه‌ها از نظر اکلامپسی وجود داشته باشند (RR: 1.99؛ 95% CI؛ 0.18 تا 21.87؛ 4 کارآزمایی، 1713 زن). شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر موربیدیتی شدید (RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.71 تا 1.29؛ 2 کارآزمایی، 1233 زن) یا عوارض جانبی مانند اختلال تنفسی (RR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.25 تا 2.61؛ 2 کارآزمایی، 1424 زن) وجود داشته باشد.
سه کارآزمایی (185 زن) یک رژیم نگهدارنده با دوز بالاتر را در برابر یک رژیم نگهدارنده با دوز پائین مقایسه کردند. مشخص نیست هر یک از رژیم‌ها بر اکلامپسی تاثیر دارند یا خیر (شواهد با قطعیت بسیار پائین). شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که رژیم نگهدارنده با دوز بالاتر در مقایسه با رژیم با دوز پائین، تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر بروز عوارض جانبی دارد (RR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.61 تا 1.01؛ 1 کارآزمایی، 62 زن).
یک کارآزمایی (200 زن) یک رژیم نگهدارنده با اینفیوژن پیوسته (continuous) را در برابر یک رژیم با یک سری از دوز بولوس IV مقایسه کرد. مشخص نیست طول مدت رژیم نگهدارنده بر اکلامپسی، عوارض جانبی، مرگ‌ومیر پری‌ناتال، مرگ‌ومیر مادر، یا دیگر موربیدیتی‌های نوزادی تاثیری دارد یا خیر (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
بسیاری از پیامدهای بحرانی از پیش تعیین‌شده در کارآزمایی‌های واردشده گزارش نشدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.