ما به دنبال ارزیابی اثربخشی شناخت طول دهانه رحم، که از طریق اولتراسوند اندازه‌گیری می‌شود، در مقایسه با ندانستن طول دهانه رحم برای پیشگیری از زایمان زودرس بودیم.
موضوع چیست؟
دهانه رحم (سرویکس) قسمت تحتانی رحم است که به واژن متصل می‌شود. هنگامی که زنان باردار نیستند، طول دهانه رحم معمولا حداقل 3 سانتی‌متر است. طول کوتاه دهانه رحم در دوران بارداری با خطر زایمان زودرس خودبه‌خودی همراه است. طول دهانه رحم کوتاه‌تر نشانه خطر بیشتر است. بنابراین، اندازه‌گیری طول دهانه رحم از طریق اولتراسوند می‌تواند به پیش‌بینی زایمان زودرس خودبه‌خودی کمک کند. طول دهانه رحم توسط اسکن اولتراسوند از طریق واژن (ترانسواژینال یا TVU)، شکم (ترانس‌ابدومینال) یا پرینه (ترانس‌پرینه‌آل) اندازه‌گیری می‌شود. شایع‌ترین علل زایمان زودرس خودبه‌خودی، زایمان زودرس یا پارگی زودرس پره‌مچور غشاها هستند. بسیاری از مداخلات مورد استفاده برای پیشگیری از زایمان زودرس پس از بروز علائم استفاده می‌شوند.
چرا این موضوع اهمیت دارد؟
زایمان زودرس قبل از 37 هفته، علت اصلی بیماری و معلولیت، یا مرگ یک نوزاد تازه متولد شده است. دهانه رحم، سوراخ یا گذرگاهی است که کودک باید قبل از تولد واژینال از آن عبور کند. سونوگرافی می‌تواند تغییرات اولیه دهانه رحم را، مانند کوتاه شدن طول دهانه رحم، برای پیش‌بینی زایمان زودرس تشخیص دهد. با تشخیص طول دهانه رحم کوتاه، می‌توان از مداخلاتی برای پیشگیری از زایمان زودرس استفاده کرد. این مداخلات شامل دادن پروژسترون به مادر باردار برای شل کردن رحم، یا استفاده از بخیه که سرکلاژ (cerclage) نامیده می‌شود، برای بستن یا دوختن سوراخ دهانه رحم است.
ما چه شواهدی را یافتیم؟
این مرور به ارزیابی این موضوع پرداخت که آیا دانستن طول دهانه رحم می‌تواند از زایمان زودرس پیشگیری کند یا خیر. ما هفت مطالعه تصادفی‌سازی و کنترل شده را وارد کردیم که شامل 923 زن باردار در هفته 14 تا 32 بارداری قرار داشتند. یک مطالعه مادرانی را که دوقلو باردار بودند و هیچ گونه علائم زایمان پره‌ترم را نداشتند، وارد کرد و به بررسی تعداد نوزادان نارس متولد شده قبل از 36 هفته بارداری پرداخت. چهار مطالعه شامل مادران با بارداری یک قلویی و تهدید به زایمان پره‌ترم و یک مطالعه شامل زنان با پارگی زودرس غشاها، به بررسی ایمنی اولتراسوند ترانسواژینال پرداختند. یک کارآزمایی شامل مادران باردار با بارداری یک قلویی که هیچ نشانه‌ای را از زایمان پره‌ترم نداشتند، به بررسی اثربخشی اولتراسوند ترانسواژینال در غربالگری طول دهانه رحم پرداخت. همه مطالعات از سونوگرافی ترانسواژینال برای ارزیابی طول دهانه رحم استفاده کردند.
برای زنان با بارداری‌های دوقلویی و بدون علائم زایمان پره‌ترم، در مورد تاثیر دانستن طول دهانه رحم بر اینکه نوزادان آنها قبل از هفته 34 بارداری متولد می‌شوند یا خیر، یا در مورد سن بارداری آنها در زمان زایمان، مطمئن نیستیم (1 مطالعه، 125 زن)، چرا که ما کیفیت شواهد را بسیار پایین ارزیابی کردیم. برای زنان با بارداری تک‌قلویی و تهدید به زایمان پره‌ترم، آگاهی از طول دهانه رحم آنها ممکن است منجر به یک طولانی‌تر شدن بارداری تا حدود چهار روز شود (4 مطالعه، 410 زن)، اما شواهد مربوط به تعداد نوزادان متولد شده قبل از هفته 37 بارداری نامشخص بود (2 مطالعه، 242 زن). برای زنانی که کیسه آب آنها پاره شده، معلوم نیست که آگاهی ارائه‌دهنده مراقبت‌های سلامت باعث ایجاد تفاوت در این می‌شود که زنان زایمان پره‌ترم خواهند داشت یا خیر، یا روی تعداد عفونت‌ها تاثیری خواهد داشت یا خیر، مجددا به این دلیل که ما کیفیت شواهد را بسیار پایین قضاوت کردیم. در زنان با بارداری‌های تک‌قلویی که نشانه‌هایی از زایمان پره‌ترم ندارند، مشخص نیست استفاده از سونوگرافی برای اندازه‌گیری طول دهانه رحم باعث ایجاد تفاوت در این می‌شود که نوزادان آنها قبل از هفته 37 بارداری به دنیا می‌آیند یا خیر (1 مطالعه، 296 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین).
این موضوع به چه معنا است؟
ما تعداد معدودی را از مطالعات یافتیم که شامل تعداد اندکی از زنان بودند. طراحی مطالعات متنوع بودند و طیف گسترده‌ای از نتایج را ارائه کردند. زنان از لحاظ اینکه سونوگرافی دریافت خواهند کرد یا نه، کورسازی شده بودند. در حال حاضر، برای نشان دادن اینکه آگاهی از طول دهانه رحم تاثیری در زنان با بارداری‌های دوقلویی یا تک‌قلویی دارد یا خیر، تحقیقات کافی با کیفیت بالا وجود ندارد. مطالعات بعدی می‌توانند شامل روش‌هایی برای مدیریت زنان براساس نتیجه نتایج طول دهانه رحم آنها باشند، و بررسی آن در جمعیت‌های خاص به‌طور جداگانه، مانند نوزادان تک‌قلو در مقابل دوقلوها و زنان با و بدون علائم زایمان پره‌ترم، مفید خواهد بود. این مطالعات همچنین می‌توانند پیامدهای مهم مادری و پری‌ناتال را گزارش کنند، و شامل تجزیه‌وتحلیل‌های هزینه-اثربخشی باشند.
داده‌های محدودی در مورد اثرات دانستن طول دهانه رحم که از طریق سونوگرافی اندازه‌گیری شد، بر پیشگیری از زایمان پره‌ترم وجود دارد که مانع از هرگونه نتیجه‌گیری درباره زنان با بارداری‌های دوقلویی یا تک‌قلویی بدون علامت، بارداری‌های تک‌قلویی با PPROM، یا جمعیت‌های دیگر و سناریوهای بالینی شدند.
شواهدی محدود حاکی از آن است که آگاهی از طول دهانه رحم اندازه‌گیری شده از طریق سونوگرافی ترانسواژینال، که برای آگاهی از مدیریت زنان با بارداری‌های تک‌قلویی و علائم زایمان زودرس انجام گرفت، به نظر می‌رسد باعث طولانی شدن بارداری به مدت تقریبا چهار روز بیش از زنان گروه‌های بدون آگاهی می‌شود.
مطالعات بعدی می‌توانند جمعیت‌های خاص را (به عنوان مثال بارداری‌های تک‌قلویی در مقابل دوقلویی؛ علائم PTL در مقابل بدون علائم PTL) به‌طور جداگانه بررسی کنند، تمام پیامدهای وابسته به مادر و پری‌ناتال را گزارش کنند و تجزیه‌وتحلیل هزینه-اثربخشی را انجام دهند. موضوع مهم‌تر این است که مطالعات بعدی باید شامل یک پروتکل روشن برای مدیریت زنان بر اساس طول دهانه رحم اندازه‌گیری شده با TVU باشند.
اندازه‌گیری طول دهانه رحم به وسیله اولتراسوند، پیش‌بینی کننده زایمان پره‌ترم (PTB) است. سه روش سونوگرافی برای ارزیابی دهانه رحم وجود دارد: ترانسواژینال (TVU)، ترانس‌ابدومینال (TAU)، و ترانس‌پرینه‌آل (TPU؛ ترانس‌لابیال نیز نامیده می‌شود). طول دهانه رحم اندازه‌گیری شده از طریق TVU یک آزمون غربالگری نسبتا جدید بوده و با پیش‌بینی بهتر PTB نسبت به آزمون‌های در دسترس قبلی همراه است. مشخص نیست که طول دهانه رحم اندازه‌گیری شده از طریق اولتراسوند در پیشگیری از PTB موثر است یا خیر. این یک بهروزرسانی از مروری است که آخرین بار در سال 2013 منتشر شد.
ارزیابی اثربخشی مدیریت پیش از زایمان (antenatal) بر اساس غربالگری سونوگرافی ترانسواژینال، ترانس‌ابدومینال، و ترانس‌پرینه‌آل (ترانس‌لابیال نیز نامیده می‌شود) برای طول دهانه رحم به منظور پیشگیری از زایمان پره‌ترم.
برای این بهروزرسانی، ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین، ClinicalTrials.gov، پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) را تا 30 آگوست 2018 جست‌وجو کردیم؛ فهرست منابع تمام مقالات را مرور کرده و با کارشناسان در این زمینه برای یافتن کارآزمایی‌های بیشتر و در حال انجام تماس گرفتیم.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCT) منتشر شده و منتشر نشده را شامل زنان باردار در سنین بارداری 14 تا 32 هفته وارد کردیم که برای آنها طول دهانه رحم برای خطر PTB با TVU؛ TAU؛ یا TPU غربالگری شد. این مرور روی مطالعات، بر اساس آگاهی در مقابل عدم آگاهی از نتایج طول دهانه رحم، یا سونوگرافی در مقابل عدم انجام سونوگرافی برای طول دهانه رحم، متمرکز بود. ما مطالعات را بر اساس مداخلات (به عنوان مثال پروژسترون، سرکلاژ) برای طول دهانه رحم کوتاه، خارج کردیم.
ما روش‌های استاندارد کاکرین را دنبال کردیم.
ما هفت RCT را وارد کردیم (N = 923): یک مورد به بررسی زنان بدون علامت با بارداری‌های دوقلویی پرداخت؛ چهار مورد شامل زنان با بارداری‌های تک‌قلویی و علائم زایمان پره‌ترم (PTL)؛ یک مورد شامل زنان با بارداری‌های تک‌قلویی و علایم پارگی زودرس پره‌ترم غشاها (PPROM)؛ و یک مورد شامل بارداری‌های تک‌قلویی بدون علامت بود. همه کارآزمایی‌ها از TVU برای غربالگری استفاده کردند.
ما خطر سوگیری (bias) مطالعات وارد شده را مختلط و کیفیت شواهد مربوط به پیامدهای اولیه را برای همه جمعیت‌ها بسیار پایین ارزیابی کردیم.
برای زنان بدون علامت با بارداری‌های دوقلویی، مشخص نیست که آگاهی از طول دهانه رحم اندازه‌گیری شده با TVU در مقایسه با عدم آگاهی، منجر به کاهش PTB در کمتر از 34 هفته بارداری می‌شود یا خیر (خطر نسبی (RR): 0.62؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.30 تا 1.25؛ 1 مطالعه، 125 شرکت‌کننده)، چرا که کیفیت شواهد بسیار پایین است. نتایج مربوط به زایمان پره‌ترم در 36؛ 32؛ یا 30 هفته، سن بارداری در زمان زایمان، و سایر پیامدهای مادری و پری‌ناتال قاطع نبودند.
چهار کارآزمایی، آگاهی از طول دهانه رحم اندازه‌گیری شده را با TVU در بارداری‌های تک‌قلویی با علائم PTL، در مقابل عدم آگاهی، مورد بررسی قرار دادند. ما به دلیل نتایج غیرقطعی و شواهدی با کیفیت بسیار پایین، از اثرات آن بر: زایمان‌های پره‌ترم در کمتر از 37 هفته (متوسط RR؛ 0.59؛ 95% CI؛ 0.26 تا 1.32؛ 2 مطالعه، 242 شرکت‌کننده؛ %66 = I2؛ 0.23 = Tau2) مطمئن نیستیم. زایمان در گروه‌های دارای آگاهی، تقریبا چهار روز دیرتر صورت گرفت (تفاوت میانگین (MD): 0.64 هفته، 95% CI؛ 0.03 تا 1.25؛ 3 کارآزمایی، 290 زن). نتایج مربوط به پیامدهای دیگری که برای آنها داده‌ای وجود داشت، قطعی نبود: PTB در کمتر از 34 یا 28 هفته؛ وزن هنگام تولد کمتر از 2500 گرم؛ مرگ‌ومیر پری‌ناتال؛ بستری مادران در بیمارستان؛ توکولیز (tocolysis)؛ و استروئیدها برای بالغ شدن ریه جنین.
یک کارآزمایی (92 = N) از بارداری‌های تک‌قلویی با PPROM، به ارزیابی ایمنی استفاده از TVU برای اندازه‌گیری طول دهانه رحم در این جمعیت به عنوان پیامد اولیه آن پرداخت ولی اثر آن را بر مدیریت مورد ارزیابی قرار نداد. نتایج به دست آمده برای بروز عفونت‌های مادر و نوزاد بین گروه‌های TVU و بدون سونوگرافی غیرقطعی بود.
در یک کارآزمایی (296 = N) درباره بارداری‌های تک‌قلویی بدون علامت، که در آن زنان یا TVU دریافت کردند یا خیر، نتایج برای زایمان پره‌ترم در کمتر از 37 هفته (RR: 1.27؛ 95% CI؛ 0.61 تا 2.61؛ %0 = I2)، سن بارداری در زمان زایمان، و سایر پیامدهای وابسته به پری‌ناتال و مادر قطعی نبودند.
ما کیفیت شواهد را برای محدودیت‌ها در طراحی مطالعه، ناهمگونی بین کارآزمایی‌ها، و عدم دقت، به دلیل حجم کوچک نمونه و فواصل اطمینان گسترده که خط بدون اثر را قطع می‌کنند، کاهش دادیم.
هیچ یک از کارآزمایی‌ها اثر آگاهی از CL را با عدم آگاهی از CL در جمعیت‌های دیگر، مانند زنان بدون علامت با بارداری‌های تک‌قلویی، یا زنان علامت‌دار با بارداری‌های دوقلویی، مقایسه نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.