درمان‌های دارویی برای سقط جنین ناقص

موضوع چیست؟

سقط جنین زمانی رخ می‌دهد که زنی باردار نوزاد خود را پیش از اینکه بتواند در خارج از رحم زنده بماند، یعنی پیش از هفته 24 بارداری، از دست بدهد. سقط جنین حدودا در 10% تا 15% از بارداری‌ها رخ می‌دهد و علائم آن خونریزی و معمولا درد و کرامپ شکمی است. درمان مرسوم سقط جنین جراحی بود، اما در این مرور کاکرین پرسیده می‌شود که درمان‌های دارویی می‌توانند گزینه دیگری برای درمان زنان باشند یا خیر.

چرا این موضوع مهم است؟

علت سقط جنین اغلب ناشناخته است، اما به احتمال زیاد این عارضه به دلیل ناهنجاری‌های کروموزومی نوزاد رخ می‌دهد. زنان مبتلا به سقط جنین ممکن است کاملا مضطرب شوند و احساس پوچی، گناه و قصور کنند. پدران نیز می‌توانند از نظر احساسی تحت تاثیر قرار گیرند. به‌طور مرسوم، جراحی (کورتاژ یا آسپیراسیون با وکیوم (vacuum aspiration)، روش درمانی سریعی بوده که برای برداشتن هرگونه بافت باقی‌مانده در رحم از آن استفاده می‌شود. در حال حاضر، پیشنهاد شده که احتمالا درمان‌های دارویی (معمولا میزوپروستول (misoprostol)) موثر هستند و ممکن است خطر ابتلا به عفونت را کمتر کنند.

ما چه شواهدی به دست آوردیم؟

در 13 می سال 2016 به جست‌وجوی شواهد موجود پرداختیم و 24 مطالعه را شامل 5577 زن شناسایی کردیم، در همه این مطالعات زنان با بارداری کمتر از 13 هفته حضور داشتند. چند روش مختلف برای تجویز داروها وجود داشت، بنابراین، برای هر مقایسه داده‌های محدودی وجود دارد.

به‌طور کلی، این مرور هیچ تفاوت واقعی را در میزان موفقیت بین مصرف میزوپروستول و انتظار برای سقط جنین خودبه‌خودی (مراقبت انتظاری) و بین مصرف میزوپروستول و جراحی نشان نداد. نرخ موفقیت کلی درمان (میزوپروستول و جراحی) بیش از 80% و گاهی تا 99% بود، در یک مطالعه هیچ تفاوتی در باروری بعدی بین روش‌های مصرف دارو، جراحی یا مدیریت انتظاری مشاهده نشد. در یک مطالعه مصرف میوزوپروستول واژینال با میزپروستول خوراکی مقایسه شد که هیچ تفاوتی در میزان موفقیت ایجاد نکرد، اما میزان بروز اسهال با میزوپروستول خوراکی افزایش یافت. با این حال، ظاهرا زنان به‌طور کلی از مراقبت‌های پزشکی‌شان و هر درمانی که برای آنان تجویز شد، ابراز رضایت کردند.

این یافته‌ها چه معنایی دارند؟

این مرور نشان می‌دهد که استفاده از میزوپروستول یا انتظار برای دفع خودبه‌خودی اجزای به جا مانده در رحم، جایگزین‎‌های مهمی برای جراحی هستند، اما زنان باید انتخاب آگاهانه داشته باشند. برای تایید این یافته‌ها به وضوح به مطالعات بیشتری نیاز است که باید شامل پیگیری طولانی‌مدت باشند. نیاز به مطالعه در خصوص زنانی که بعد از هفته 13 بارداری دچار سقط جنین شده‌اند، فوریت دارد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهد موجود نشان می‌دهند که درمان دارویی با میزوپروستول و مراقبت انتظاری، هر دو گزینه مقبولی برای تخلیه معمولی رحم به کمک جراحی هستند، به این دلیل که منابع خدمات سلامت برای حمایت از هر سه روش وجود دارد. روشن است که برای تایید این یافته‌ها انجام مطالعات بیشتر، با پیگیری طولانی‌مدت، ضرورت دارد. نیاز به مطالعه در خصوص زنانی که بعد از هفته 13 بارداری دچار سقط جنین شده‌اند، فوریت دارد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

سقط جنین در 10% تا 15% از موارد بارداری رخ می‌دهد. درمان مرسوم پس از سقط جنین، انجام جراحی برای برداشتن هرگونه بافت جفتی در رحم («تخلیه رحم (evacuation of uterus)») بوده است. با این حال، استفاده از درمان‌های دارویی یا مراقبت انتظاری (expectant care) (عدم درمان) ممکن است روش‌هایی موثر، ایمن و قابل قبول باشند.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی، ایمنی و مقبولیت هرگونه درمان دارویی برای سقط ناقص جنین (پیش از 24 هفتگی).

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (13 می 2016) و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که در آنها درمان‌های پزشکی با مراقبت انتظاری یا جراحی یا روش‌های جایگزین درمان پزشکی مقایسه شده بود. کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده را از مرور خارج کردیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی مطالعات برای ورود، ارزیابی خطر سوگیری (bias) و استخراج داده‌ها پرداختند. چگونگی ثبت داده‌ها بررسی شد. کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.

نتایج اصلی: 

24 مطالعه (5577 زن) را وارد کردیم. هیچ کارآزمایی‌ای وجود نداشت که به‌طور خاص به بررسی درمان سقط جنین پس از 13 هفته بارداری پرداخته باشد.

در سه کارآزمایی شامل 335 زن، درمان با میزوپروستول (misoprostol) (همگی به صورت واژینال انجام شدند) با مراقبت انتظاری مقایسه شده بود. هیچ گونه تفاوتی در سقط جنین کامل (میانگین نسبت خطر (RR): 1.23؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.72 تا 10.2؛ 2 مطالعه؛ 150 زن؛ تاثیرات تصادفی؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا نیاز به تخلیه رحم به کمک جراحی (میانگین RR: 0.62؛ 95% CI؛ 0.17 تا 2.26؛ 2 مطالعه؛ 308 زن؛ تاثیرات تصادفی؛ شواهد با کیفیت پائین) مشاهده نشد. در خصوص میزان «مرگ‌ومیرها یا عوارض جدی»، داده‌های چندانی وجود نداشت. در خصوص انجام مداخله جراحی برنامه‌ریزی نشده، هیچ تفاوتی بین مصرف میزوپروستول و اعمال مراقبت انتظاری تشخیص داده نشد (میانگین RR: 0.62؛ 95% CI؛ 0.17 تا 2.26؛ 2 مطالعه؛ 308 زن؛ تاثیرات تصادفی؛ شواهد با کیفیت پائین).

در شانزده کارآزمایی شامل 4044 زن به مقایسه استفاده از میزوپروستول با تخلیه رحم به کمک جراحی پرداخته شده بود (در 7 مطالعه به صورت خوراکی، در 6 مطالعه به صورت واژینال، در 2 مطالعه به صورت زیر-زبانی و در 1 مطالعه به صورت ترکیبی واژینال و خوراکی استفاده شد). به کارگیری میزوپروستول باعث شد تا بروز سقط جنین کامل اندکی کاهش یابد (میانگین RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.94 تا 0.98؛ 15 مطالعه؛ 3862 تعداد زنان؛ تاثیرات تصادفی؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، اما در هر دو روش نرخ موفقیت بالا بود. در مجموع، موارد تخلیه رحم به کمک جراحی با میزوپروستول کمتر بود (میانگین RR: 0.05؛ 95% CI؛ 0.02 تا 0.11؛ 13 مطالعه؛ 3070 زن؛ تاثیرات تصادفی؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، اما تعداد پروسیجرهای برنامه‌ریزی نشده بیشتر شد (میانگین RR: 5.03؛ 95% CI؛ 2.71 تا 9.35؛ 11 مطالعه؛ 2690 زن؛ تاثیرات تصادفی؛ شواهد با کیفیت پائین). در خصوص میزان «مرگ‌ومیرها یا عوارض جدی»، داده‌های چندانی وجود نداشت. بروز تهوع با مصرف میزوپروستول شایع‌تر بود (میانگین RR: 2.50؛ 95% CI؛ 1.53 تا 4.09؛ 11 مطالعه؛ 3015 زن؛ تاثیرات تصادفی؛ شواهد با کیفیت پائین). ما هیچ تفاوتی را در میزان رضایت زنان در استفاده از میزپروستول و جراحی تشخیص ندادیم (میانگین RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.99 تا 1.00؛ 9 مطالعه؛ 3349 زن؛ تاثیرات تصادفی؛ شواهد با کیفیت متوسط). با مصرف میزوپروستول در مقایسه با جراحی، زنان بیشتری دچار استفراغ و اسهال شدند (استفراغ: میانگین RR: 1.97؛ 95% CI؛ 1.36 تا 2.85؛ 10 مطالعه؛ 2977 زن؛ تاثیرات تصادفی؛ شواهد با کیفیت متوسط؛ اسهال: میانگین RR: 4.82؛ 95% CI؛ 1.09 تا 21.32؛ 4 مطالعه؛ 757 زن؛ تاثیرات تصادفی؛ شواهد با کیفیت متوسط).

در پنج کارآزمایی، به مقایسه راه‌های مختلف تجویز میزوپروستول یا دوز آن یا هر دو راهکار پرداخته شد. هیچ گونه شواهد روشنی دال بر برتری یک روش نسبت به روش دیگر وجود نداشت.

شواهد محدود نشان می‌دهند که زنان به‌طور کلی از مراقبت‌های پزشکی خود راضی هستند. پیگیری طولانی‌مدت در یک مطالعه وارد شده نشان داد که تفاوتی در باروری بعدی بین این سه روش وجود ندارد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری