سوال مطالعه مروری
آیا دولوکستین (duloxetine) برای درمان درد ناشی از آسیب عصبی ایجاد شده به علت بیماری یا درد ناشی از فیبرومیالژی (fibromyalgia) موثر است؟
پیشینه
دولوکستین دارویی است که برای درمان افسردگی و بی‌اختیاری فوریتی ادرار (نشت ادرار) استفاده می‌شود و می‌تواند برای انواع خاصی از دردها نیز مفید باشد. زمانی که به اعصابی که اطلاعات درد را به مغز منتقل می‌کنند آسیب وارد شود، درد می‌تواند به صورت خودبه‌خودی ایجاد شود (درد نوروپاتیک). هنگامی که این آسیب به اعصاب خارج از طناب نخاعی وارد شود، نوروپاتی محیطی نامیده می‌شود. نوع دیگری از درد، درد نوسیسپتیو (nociceptive)، زمانی رخ می‌دهد که اعصاب، آسیب به بافت دیگری را احساس کنند (مثلا سوزش پوست). برخی از دردها منشا نامشخصی دارند و بدون آسیب به عصب یا بافت رخ می‌دهند. این نوع درد، برای مثال، در فیبرومیالژی اتفاق می‌افتد. هدف از این مرور، ارزیابی مزایا و آسیب‌های ناشی از مصرف دولوکستین برای درمان نوروپاتی دردناک و انواع دردهای مزمن بود.
ویژگی‌های مطالعه
تمام متون علمی منتشرشده را بررسی کرده و 18 کارآزمایی را یافتیم که در مجموع شامل 6407 شرکت‌کننده بودند و کیفیت مناسب را برای گنجاندن در این مرور داشتند. هشت کارآزمایی تاثیر دولوکستین را بر نوروپاتی دردناک ناشی از دیابت و شش کارآزمایی بر درد فیبرومیالژی تست کردند. سه کارآزمایی نشانه‌های جسمانی دردناک مرتبط با افسردگی را درمان کرده و یک مطالعه کوچک تاثیر دولوکستین را برای تسکین درد ناشی از سکته مغزی یا بیماری‌های نخاعی (درد مرکزی) بررسی کرد.
نتایج کلیدی و کیفیت شواهد
دوز معمول دولوکستین 60 میلی‌گرم است. در این دوز، شواهدی با کیفیت متوسط وجود داشت که دولوکستین باعث کاهش درد در نوروپاتی محیطی دردناک ناشی از دیابت و فیبرومیالژی شد. در درد نوروپاتیک محیطی ناشی از دیابت، بهبود 50% یا بیشتر با دولوکستین 60 میلی‌گرم در روز، کمی بیش از یک و نیم برابر دارونما (placebo) بود. به عبارت دیگر، پنج فرد مبتلا به نوروپاتی محیطی دردناک ناشی از دیابت باید دولوکستین مصرف کنند تا یک نفر از آنها به بهبودی 50% یا بیشتر دست یابد. تاثیر این دارو بر فیبرومیالژی مشابه بود، اما تعداد افراد مورد نیاز برای درمان (numbers needed to treat; NNT) به منظور دستیابی یک نفر به بهبودی 50% یا بیشتر معادل هشت نفر بود. بر اساس یک مطالعه واحد، تعیین این مسئله که دوز 20 میلی‌گرم موثر است، و دوز 120 میلی‌گرم موثرتر از دوز 60 میلی‌گرم نبود، امکان‌پذیر نیست.
ما محاسبه کردیم که برای نوروپاتی ناشی از دیابت کارآزمایی‌های کافی برای رسیدن به این نتیجه‌گیری‌ها وجود داشته و انجام کارآزمایی‌های بیشتر الزامی نیست. در فیبرومیالژی و نشانه‌های دردناک مرتبط با افسردگی، انجام کارآزمایی‌های بیشتر برای بیان اظهارات قانع‌کننده در مورد اثربخشی دولوکستین مورد نیاز است.
اکثر افرادی که دولوکستین مصرف می‌کنند، حداقل یک عارضه جانبی خواهند داشت. اینها اغلب خفیف بوده و شایع‌ترین آنها تهوع، بیداری یا خواب‌آلودگی بیش از حد، سردرد، خشکی دهان، یبوست یا سرگیجه هستند. حدود یک نفر از هر شش نفر، مصرف دولوکستین را به دلیل بروز عوارض جانبی قطع می‌کنند. بروز مشکلات جدی ناشی از دولوکستین بسیار نادر است.
اگرچه دولوکستین در درمان درد نوروپاتیک و فیبرومیالژی مفید است، شواهد کمی از کارآزمایی‌هایی که دولوکستین را با دیگر داروهای ضدافسردگی مقایسه کردند تا مشخص شود کدام یک بهتر است، وجود دارد.
به این نتیجه رسیده‌ایم که دولوکستین برای درمان درد ناشی از نوروپاتی دیابتی و احتمالا فیبرومیالژی مفید است.
اطلاعات این مرور تا نوامبر 2013، زمان انجام آخرین جست‌وجو در متون علمی، به‌روز است.
مقادیر کافی از شواهد با کیفیت متوسط از هشت مطالعه انجام‌شده توسط تولیدکنندگان دولوکستین وجود دارد که نشان می‌دهد دوزهای 60 میلی‌گرم و 120 میلی‌گرم در روز برای درمان درد در نوروپاتی محیطی ناشی از دیابت موثر است، اما دوزهای روزانه کمتر اینطور نیست. انجام کارآزمایی‌های بیشتر در این زمینه لازم نیست. در فیبرومیالژی، شواهدی با کیفیت پائین‌تر وجود دارد که نشان می‌دهد دولوکستین در دوزهای مشابه با دوزهای مورد استفاده در نوروپاتی محیطی ناشی از دیابت و با شدت تاثیر مشابه موثر است. تاثیر مداخله در فیبرومیالژی ممکن است از طریق بهبودی بیشتر در نشانه‌های روانی نسبت به درد جسمانی و سوماتیک (somatic) حاصل شود. شواهدی با کیفیت پائین تا متوسط وجود دارد که تسکین درد در دردهای مرتبط با نشانه‌های افسردگی نیز به دست می‌آید، اما NNTB معادل 8 در فیبرومیالژی و افسردگی اندیکاسیونی از کارآمدی قابل‌توجه نیست. برای دستیابی به حجم اطلاعات مطلوب برای تعیین کارآمدی قانع‌کننده از مداخله، انجام کارآزمایی‌های بیشتری (ترجیحا مطالعات مستقل به رهبری محقق) در مورد این اندیکاسیون‌ها مورد نیاز است.
عوارض جانبی خفیف با مصرف روزانه دولوکستین 60 میلی‌گرم و به‌ویژه با 120 میلی‌گرم شایع‌تر از مصرف روزانه 20 میلی‌گرم است، اما عوارض جانبی جدی نادر هستند.
انجام مقایسه‌های مستقیم دولوکستین با دیگر داروهای ضدافسردگی و با داروهای دیگر، مانند پرگابالین (pregabalin)، که قبلا نشان داده شده در تسکین درد نوروپاتیک موثر هستند، مناسب خواهد بود. مقایسه‌های اقتصادی بدون سوگیری، بیشتر به تصمیم‌گیری کمک می‌کنند، اما هیچ یک از مطالعات با کیفیت بالا شامل داده‌های اقتصادی نیست.
دولوکستین (duloxetine) یک مهارکننده متعادل‌کننده بازجذب سروتونین و نورآدرنالین است که مجوز را برای درمان اختلالات افسردگی اساسی، بی‌اختیاری استرسی ادرار و مدیریت درد نوروپاتیک مرتبط با نوروپاتی محیطی ناشی از دیابت دارد. چندین کارآزمایی برای بررسی تاثیر استفاده از دولوکستین در شرایط دردناک نوروپاتیک و نوسیسپتیو (nociceptive) انجام شده‌اند. این نخستین نسخه به‌روز شده از مروری است که نخستین‌بار در سال 2010 منتشر شد.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های ناشی از مصرف دولوکستین در درمان نوروپاتی دردناک و انواع مختلف دردهای مزمن.
در 19ام نوامبر 2013، پایگاه ثبت تخصصی گروه عصبی‌عضلانی در کاکرین، CENTRAL؛ DARE؛ HTA؛ NHSEED؛ MEDLINE، و EMBASE را جست‌وجو کردیم. ClinicalTrials.gov را برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام در اپریل 2013 جست‌وجو کردیم. همچنین فهرست منابع مقالات شناسایی‌شده را برای یافتن کارآزمایی‌های انجام‌شده در مورد استفاده از دولوکستین در درمان نوروپاتی محیطی دردناک یا درد مزمن جست‌وجو کردیم.
تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده یا شبه-تصادفی‌سازی شده را در رابطه با هر فرمولاسیون از دولوکستین انتخاب کردیم که برای درمان نوروپاتی محیطی دردناک یا درد مزمن در بزرگسالان استفاده شدند.
از پروسیجرهای روش‌شناسی (methodology) استاندارد مورد نظر مرکز همکاری‌های کاکرین (Cochrane Collaboration) استفاده کردیم.
تعداد 18 کارآزمایی را، شامل 6407 شرکت‌کننده، شناسایی کردیم. تعداد 12 مورد از این مطالعات را در جست‌وجوی انجام‌شده در متون علمی برای این نسخه به‌روز شده پیدا کردیم. هشت مطالعه در کل شامل 2728 شرکت‌کننده مبتلا به نوروپاتی دردناک ناشی از دیابت و شش مطالعه شامل 2249 شرکت‌کننده مبتلا به فیبرومیالژی (fibromyalgia) بودند. سه مطالعه شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به افسردگی و نشانه‌های جسمانی دردناک و یک مطالعه شامل شرکت‌کنندگانی با درد نوروپاتیک مرکزی بود. مطالعات عمدتا در معرض خطر پائین سوگیری (bias) بودند، اگرچه خروج قابل توجه بیماران از مطالعه، روش‌های انتساب (imputation) و تقریبا هر مطالعه‌ای که توسط سازنده دارو انجام یا حمایت شد، خطر سوگیری را در برخی حوزه‌ها افزایش دادند. مصرف دولوکستین با دوز 60 میلی‌گرم در روز در درمان نوروپاتی محیطی دردناک ناشی از دیابت در کوتاه‌‌مدت موثر است، خطر نسبی (RR) برای 50% کاهش درد و بیشتر در 12 هفته معادل 1.73 (95% CI؛ 1.44 تا 2.08) بود. NNTB مربوطه 5 است (95% CI؛ 4 تا 7). مصرف دولوکستین با دوز 60 میلی‌گرم در روز برای فیبرومیالژی طی 12 هفته (RR برای ≥ 50% کاهش درد: 1.57؛ 95% CI؛ 1.20 تا 2.06؛ NNTB: 8؛ 95% CI؛ 4 تا 21) و بیش از 28 هفته (RR: 1.58؛ 95% CI؛ 1.10 تا 2.27)، همچنین برای نشانه‌های جسمانی دردناک در افسردگی (RR: 1.37؛ 95% CI؛ 1.19 تا 1.59؛ NNTB: 8؛ 95% CI؛ 5 تا 14) نیز موثر است. در یک کارآزمایی واحد، کوچک و با کیفیت بالا، تاثیری از مداخله بر تسکین درد نوروپاتیک مرکزی مشاهده نشد. در همه بیماری‌ها، عوارض جانبی در هر دو بازوی درمان و دارونما (placebo) شایع بودند، اما در بازوی درمان شایع‌تر بوده، و تاثیر وابسته به دوز داشت. بیشتر عوارض جانبی خفیف بودند، اما 12.6% از شرکت‌کنندگان مصرف دارو را به دلیل بروز عوارض جانبی متوقف کردند. وقوع عوارض جانبی جدی نادر بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.