پیشینه
تومورهای سلول گرانولوزا (granulosa cell tumour; GCTs) تخمدان، تومورهای نادر تخمدان هستند (2% تا 5% از کل سرطان‌های تخمدان). بیشتر تومورهای تخمدان از لایه سطحی بیرونی تخمدان به وجود می‌آیند، اما GCTها از سلول‌های گرانولوزا (سلول‌های بند ناف جنسی) درون تخمدان‌ها که استروژن (هورمون‌های جنسی اولیه زنانه) تولید می‌کنند، به وجود می‌آیند. این تومورها نسبتا آهسته رشد کرده و می‌توانند 10 تا 15 سال پس از درمان اولیه عود کنند. اگر زنان مبتلا به این تومورها بخواهند بچه‌دار شوند، جراح معمولا فقط تخمدان مبتلا را خارج می‌کند. با این حال، درمان استاندارد شامل جراحی برای برداشتن لوله‌ها، تخمدان‌ها و رحم است، زیرا اکثر زنان در حوالی زمان یائسگی، زمانی که باروری دیگر نگران‌کننده نیست، دچار GCT می‌شوند.
سوال مطالعه مروری
مطالعات قبلی، شیمی‌درمانی (رژیم‌های ترکیبی مختلف) را با یا بدون رادیوتراپی پس از جراحی ارزیابی کرده‌اند. این مرور با هدف بررسی تاثیرات روش‌های درمانی مختلف، از جمله جراحی حفظ باروری، بر بقای زنان مبتلا به GCT تخمدان انجام شد.
یافته‌های اصلی
پنج مطالعه گذشته‌نگر (شامل 535 زن مبتلا به GCT) معیارهای ورود را داشتند.
دو مطالعه، که سعی در شناسایی عوامل مرتبط با پیامدهای بهتر (از نظر بقای کلی) داشتند، نشان دادند که هیچ شواهد آشکاری مبنی بر وجود تفاوت در بقای کلی بین رویکردهای جراحی (از جمله اینکه جراحی لاپاروسکوپی بود یا جراحی باز) یا اینکه بیمار تحت لنفادنکتومی (برداشتن غدد لنفاوی) قرار گرفت یا خیر، یا شیمی‌درمانی یا رادیوتراپی کمکی دریافت کرد یا خیر، وجود نداشت. در دو کارآزمایی فقط درصد بقا برای همه زنان به صورت تلفیقی گزارش شد و در یک مطالعه اصلا گزارش نشد.
یک مطالعه نشان داد که زنان دریافت‌کننده رادیوتراپی پس از جراحی، در مقایسه با زنانی که فقط تحت جراحی قرار گرفتند، خطر کمتر عود بیماری را داشتند. در سه مطالعه، شواهد آشکاری به دست نیامد که نشان دهد عود بیماری با نوع شیمی‌درمانی کمکی یا نوع جراحی مرتبط است، اگرچه مرحله‌بندی جراحی ممکن است مهم باشد. در یک مطالعه، عود بیماری بین بیمارانی که تحت عمل جراحی حفظ باروری قرار گرفتند، که در آن فقط لوله فالوپ و تخمدان آسیب‌دیده برداشته شد، و بیمارانی که با جراحی مرسوم درمان شدند، که در آن لوله‌ها و تخمدان‌ها برداشته شدند، تفاوتی نداشت. با توجه به نرخ بقای کلی بالا، جراحی حفظ باروری ممکن است یک گزینه درمانی مهم برای بیماران جوانی باشد که مایل به بچه‌دار شدن در آینده هستند. میزان بقای بدون عود بیماری در یک مطالعه گزارش نشد.
اطلاعات مرتبط با سمیّت و عوارض جانبی در پنج مطالعه ناقص گزارش شدند. هیچ یک از پنج مطالعه کیفیت زندگی را گزارش نکردند. همه مطالعات در معرض خطر سوگیری بسیار بالا (کیفیت پائین) بودند.
کیفیت شواهد
هر پنج مطالعه گذشته‌نگر (به یافته‌های گذشته نگاه کردند) و در معرض خطر بسیار بالای سوگیری (کیفیت پائین) بودند؛ بنابراین مطالعات آینده باید به شواهد فعلی در مطالعات تصادفی‌سازی شده در زمینه GCT تخمدان فرد بزرگسال نگاه کنند. سه مطالعه تصادفی‌سازی شده در مورد مقایسه شیمی‌درمانی در حال انجام هستند. مطالعه‌ای که ممکن است بتواند به سوال در مورد بهترین انتخاب شیمی‌درمانی در تومورهای استرومال بند ناف جنسی پاسخ دهد، یک مطالعه تصادفی‌سازی شده در حال انجام است که اثربخشی دو دارو (کاربوپلاتین (carboplatin) و پاکلیتاکسل (paclitaxel)) را در مقابل شیمی‌درمانی استاندارد (BEP - بلئومایسین، اتوپوزید، سیس‌پلاتین (bleomycin؛ etoposide؛ cisplatin)) مقایسه می‌کند.
به‌طور کلی، شواهد موجود در این مرور کیفیت پائینی دارند، که ممکن است به‌طور جدی اعتماد را به نتایج تضعیف کند. انجام تحقیقات بیشتر در آینده احتمالا تاثیر مهمی بر شواهد ارائه‌شده خواهند داشت. اثربخشی و بی‌خطری (safety) روش‌های مختلف درمان بیماران مبتلا به تومور سلول گرانولوزای تخمدان با شروع در دوره بزرگسالی هنوز توسط مطالعاتی با کیفیت بالا ارزیابی نشده است. برای ارزیابی سمیّت و کیفیت زندگی مرتبط با درمان‌های مختلف و ارزیابی بی‌خطری انواع جراحی مورد استفاده، انجام چنین کارآزمایی‌هایی مورد نیاز است. به‌طور کلی، شواهد فعلی به اندازه کافی قوی نیست که اجازه دهد توصیه‌هایی برای تغییرات در عملکرد بالینی ارائه شود.
یک مطالعه نرخ کمتر عود بیماری را با استفاده از رادیوتراپی کمکی نشان داد، اگرچه این مطالعه در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشت و نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند. پس از ارزیابی پنج مطالعه گذشته‌نگر کوچک، نمی‌توانیم به هیچ نتیجه‌گیری قطعی در مورد اثربخشی و بی‌خطری انواع و رویکردهای مختلف جراحی، از جمله جراحی محافظه‌کارانه، هم‌چنین شیمی‌درمانی یا رادیوتراپی کمکی، برای مدیریت درمانی GCT تخمدان برسیم. شواهد موجود بسیار محدود بوده، و این مرور فقط شواهدی را با کیفیت پائین ارائه می‌کند. انجام پژوهش‌های بیشتر به احتمال زیاد تاثیر مهمی بر اطمینان ما نسبت به تخمین تاثیر مداخله داشته و احتمالا این یافته‌ها را تغییر می‌دهند.
در حالت ایده‌آل، انجام RCTهای چند-ملیتی برای پاسخ به این سوالات مورد نیاز است. این بیماری نسبتا نادر است و عموما پیش‌آگهی خوبی دارد. انجام RCTها چالش‌برانگیز است، اما سه کارآزمایی در حال انجام شناسایی شده، که نشان می‌دهد انجام آنها امکان‌پذیر است، اگرچه دو مورد از این مطالعات، کارآزمایی‌های تک-بازویی هستند. مطالعه‌ای که ممکن است بتواند به این سوال پاسخ دهد که کدام رژیم شیمی‌درمانی باید برای مدیریت درمانی تومورهای استرومال بند ناف جنسی (sex cord stromal tumour) انتخاب شود، یک مطالعه تصادفی‌سازی شده فاز 2 در حال انجام است که توسط گروه انکولوژی زنان (Gynaecological Oncology Group) برای مقایسه اثربخشی کربوپلاتین (carboplatin) و پاکلیتاکسل (paclitaxel) در مقابل BEP استاندارد رهبری می‌شود. این محققان هم‌چنین در حال بررسی ارزش inhibin A و inhibin B به عنوان بیومارکرهای پیش‌بینی کننده هستند. برای ارزیابی سمیّت و QoL مرتبط با رژیم‌های درمانی مختلف، هم‌چنین بی‌خطری گزینه‌های جراحی محافظه‌کارانه، انجام کارآزمایی‌های بیشتر مورد نیاز است.
تومور سلول گرانولوزا (granulosa cell tumour) یک تومور نادر گاینکولوژی تخمدان است که چندین سال پس از تشخیص و درمان اولیه عود می‌کند. مدیریت مبتنی بر شواهد این نوع تومور تخمدان محدود بوده، و درمان آن استاندارد نشده است. تا به امروز، جراحی، شامل روش‌های حفظ باروری برای زنان جوان، به‌طور مرسوم درمان استاندارد آن بوده است. درمان‌های کمکی پس از جراحی بر اساس کارآزمایی‌های غیر-تصادفی‌سازی شده تعریف شده‌اند. ترکیبی از بلئومایسین (bleomycin)، اتوپوزید (etoposide) و سیس‌پلاتین (BEP) به‌طور مرسوم برای درمان بیماری‌های پیشرفته و/یا عودکننده‌ای استفاده می‌شود که نمی‌توان آن را به‌طور مطلوب از طریق جراحی مدیریت کرد.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) روش‌های درمانی مختلف ارائه‌شده در طبابت فعلی برای مدیریت تومورهای اولیه، باقی‌مانده و عودکننده سلول گرانولوزای تخمدان (granulosa cell tumours; GCTs) با شروع در دوره بزرگسالی.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه سرطان زنان در کاکرین (Cochrane Gynaecological Cancer Group)، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE و EMBASE را تا دسامبر 2013 جست‌وجو کردیم. هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی، چکیده‌های مقالات جلسات علمی و فهرست منابع مطالعات وارد شده را بررسی کردیم.
برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، شبه-RCTها و مطالعات مشاهده‌ای جست‌وجو کردیم که زنان مبتلا به تومورهای سلول گرانولوزای تخمدان (اولیه و عودکننده) را با شروع در دوره بزرگسالی بررسی کردند. برای مطالعات غیر-تصادفی‌سازی شده، مطالعاتی را وارد کردیم که از آنالیز چند-متغیره برای تعدیل ویژگی‌های پایه استفاده کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را خلاصه کرده و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. مطالعات از نظر مقایسه‌های درمان ناهمگون بودند، بنابراین داده‌ها در متاآنالیزها سنتز نشدند، و انجام روش‌های ارزیابی‌کننده ناهمگونی مورد نیاز نبود. خطر سوگیری در مطالعات وارد شده با استفاده از شش آیتم اصلی مورد استفاده برای ارزیابی RCTها و با ارزیابی چهار معیار بیشتر که به‌طور خاص خطر سوگیری را در مطالعات غیر-تصادفی‌سازی شده بررسی می‌کنند، ارزیابی شد.
پنج مطالعه کوهورت گذشته‌نگر (535 زن مبتلا به GCT) که از روش‌های آماری مناسب برای تعدیل استفاده کردند، وارد این مرور شدند.
دو مطالعه، که آنالیزهای چند-متغیره را انجام دادند و سعی در شناسایی عوامل مرتبط با پیامدهای بهتر (از نظر بقای کلی (overall survival; OS)) داشتند، هیچ شواهد آشکاری را مبنی بر وجود تفاوت در بقای کلی بیماران بین روش‌های جراحی گزارش نکردند، چه شرکت‌کننده تحت عمل لنفادنکتومی قرار گرفت یا شیمی‌درمانی یا رادیوتراپی کمکی دریافت کرد. فقط درصد بقا برای همه شرکت‌کنندگان در دو کارآزمایی گزارش شد و در یک مطالعه اصلا گزارش نشد.
یک مطالعه نشان داد زنانی که رادیوتراپی پس از جراحی دریافت کردند، در مقایسه با بیمارانی که فقط تحت جراحی قرار گرفتند، خطر کمتر عود بیماری داشتند (نسبت خطر (HR) تعدیل‌شده: 0.3؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.1 تا 0.6، P value: 0.04). سه مطالعه گزارش کردند که هیچ شواهدی مبنی بر وجود تفاوت در عود بیماری بر اساس اجرا و نوع شیمی‌درمانی کمکی یا بر مبنای نوع جراحی یا رویکرد جراحی وجود نداشت، به جز اینکه مرحله‌بندی جراحی ممکن است مهم باشد. یک مطالعه شواهد آشکاری را مبنی بر وجود تفاوت در عود بیماری بین جراحی حفظ باروری و جراحی مرسوم نشان نداد. میزان بقای بدون عود بیماری در یک مطالعه گزارش نشد.
اطلاعات مرتبط با سمیّت و عوارض جانبی در پنج مطالعه ناقص گزارش شدند. هیچ یک از پنج مطالعه به برسی کیفیت زندگی (QoL) نپرداختند. همه مطالعات دارای خطر بسیار بالای سوگیری بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.