پیشینه
افراد مبتلا به انسداد شدید شریان‌های پا از درد، زخم‌ها (مناطقی که پوست‌شان را از دست می‌دهند و به راحتی بهبود نمی‌یابند) یا گانگرن (مناطقی که دچار بافت‌های مرده ناشی از دست دادن تامین خون شده‌اند) رنج می‌برند. این وضعیت معمولا با عوامل خطرساز متعددی از قبیل دیابت، سیگار کشیدن، کلسترول بالا، فشار خون بالا، چاقی، و شیوه زندگی ناسالم همراه است. درمان اصلی برای افرادی که مبتلا به این وضعیت هستند، پروسیجرهای جراحی برای رفع انسداد شریان‌ها است. با این حال، در برخی از موارد، باز کردن انسداد با جراحی امکان‌پذیر نیست و انجام آمپوتاسیون قسمتی از پا ضروری می‌شود.
پروستانوئیدها (prostanoid) خانواده‌ای از داروها هستند که در صورت مصرف خوراکی یا تزریقی، خون‌رسانی را به پاها افزایش می‌دهند. پروستانوئیدها عروق خونی کوچک را منبسط و باز کرده و فعالیت سلول‌های التهابی و پلاکت‌ها را کاهش می‌دهند، در نتیجه از لخته شدن خون پیشگیری می‌کنند. ما می‌خواستیم مزایا و معایب پروستانوئیدها را در مدیریت درمانی افرادی که شریان‌های پای‌شان به شدت مسدود شده و هیچ شانسی برای باز شدن با جراحی نداشتند، شناسایی کنیم.
سوال مطالعه مروری
در این مرور، اثرات پروستانوئیدها را در افراد مبتلا به انسداد شدید شریان‌های پا که قادر به انجام هیچ‌گونه پروسیجر جراحی باز کننده عروق نیستند، مورد مطالعه قرار دادیم.
ویژگی‌های مطالعه
تحقیقات منتشر شده و منتشر نشده را تا ژانویه 2017 جست‌وجو کردیم. ما 33 کارآزمایی بالینی را با در مجموع 4477 شرکت‌کننده یافتیم؛ اکثر آن‌ها در دهه‌های 1980 و 1990 منتشر شده و در کشورهای اروپایی انجام شدند. یازده مورد از 33 مطالعه از شرکت‌های داروسازی کمک‌های مالی دریافت کردند. اغلب مطالعات شامل بیماران بالای 60 سال و مبتلا به انسداد شدید شریان‌های پا بودند؛ بسیاری از افراد دیابت هم داشتند. دوره پیگیری اغلب مطالعات کمتر از 1 سال گزارش شد.
نتایج کلیدی
ما دریافتیم که، پروستانوئیدها در مقایسه با دارونما (placebo)، اثرات سودمند اندکی در کاهش درد پا در زمان استراحت و بهبود زخم فراهم کردند. پروستانوئیدها میزان مرگ‌ومیر یا نیاز را به آمپوتاسیون کاهش ندادند. ما دریافتیم که هیچ مطالعه‌ای کیفیت زندگی افراد مبتلا به این وضعیت را بررسی نکردند. شواهد کافی را برای مقایسه اثرات پروستانوئیدها نسبت به داروهای دیگر یا دیگر پروستانوئیدها نیافتیم.
یافته‌های ما نشان می‌دهند که مصرف پروستانوئیدها باعث ایجاد آسیب می‌شوند. هنگامی که 1000 بیمار با پروستانوئیدها درمان می‌شوند، به‌طور متوسط 674 نفر (572 تا 798) دچار عوارض جانبی می‌شوند، در مقایسه با 319 نفر که دارونما دریافت کنند. عوارض جانبی معمولا شامل تهوع، استفراغ، اسهال، سردرد، سرگیجه، و گُرگرفتگی هستند. عوارض جانبی شدیدتر عبارتند از فشار خون پائین، درد قفسه سینه، و اختلالات در ریتم قلب.
کیفیت شواهد
زمانی که محققان به ارزیابی تاثیرات پروستانوئیدها در زمینه میزان درد در زمان استراحت، بهبود زخم، و عوارض جانبی پرداختند، شواهدی را با کیفیت متوسط یافتند؛ به دلیل از دست دادن شرکت‌کنندگان در دوره پیگیری، پژوهشگران سطح کیفیت شواهد را کاهش دادند. در زمان ارزیابی مورتالیتی قلبی‌عروقی، به دلیل از دست دادن شرکت‌کنندگان در دوره پیگیری و تعداد کم حوادث گزارش شده، شواهدی با کیفیت پائین گزارش شدند. از سوی دیگر، سطح کیفیت شواهد در مورد خطر آمپوتاسیون بسیار بالا بود.
شواهدی را با کیفیت بالا یافتیم که نشان دادند پروستانوئیدها در مقایسه با دارونما تاثیری بر بروز میزان کلی آمپوتاسیون نمی‌گذارند. شواهدی با کیفیت متوسط اثرات مفید اندکی را از پروستانوئیدها برای کاهش درد در زمان استراحت و بهبود زخم در مقایسه با دارونما نشان داد. علاوه بر این، شواهدی با کیفیت متوسط نشان‌گر بروز بیشتر عوارض جانبی با تجویز پروستانوئیدها بود، و شواهدی با کیفیت پائین نشان می‌دهد که پروستانوئیدها در مقایسه با دارونما تاثیری بر مورتالیتی قلبی‌عروقی ندارند. هیچ‌کدام از مطالعات وارد شده اندازه‌گیری‌های کیفیت زندگی را گزارش نکردند. برقراری تعادل بین مزایا و عوارض مرتبط با تجویز پروستانوئیدها در بیماران مبتلا به ایسکمی بحرانی اندام که شانسی برای مداخله درمانی ترمیمی ندارند، نامشخص است؛ بنابراین ارزیابی دقیق گزینه‌های دیگر درمانی باید در نظر گرفته شود. دلایل اصلی کاهش سطح کیفیت شواهد، خطر بالای ابتلا به سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) و عدم-دقت در تخمین تاثیرات مداخله بودند.
بیماری انسدادی شریان محیطی (peripheral arterial occlusive disease; PAOD) یک علت شایع موربیدیتی و مورتالیتی ناشی از بیماری‌های قلبی‌عروقی در جمعیت عمومی است. اگر چه درمان‌های متعددی برای مدیریت درمانی بیماران در مراحل مختلف بیماری مورد استفاده قرار گرفته، هیچ گزینه‌ای جز آمپوتاسیون برای بیماران مبتلا به ایسکمی بحرانی اندام (critical limb ischaemia; CLI) که مداخله‌ای مناسب دیگری برای نجات یا بازسازی اندام نداشته باشند، در دسترس نیست. در این راستا، پروستانوئیدها (prostanoid) به عنوان یک درمان جایگزین، با هدف افزایش میزان خون‌رسانی به اندام تحتانی که عروق خونی مسدود شده دارند، با استفاده از اثر باز کنندگی عروقی، آنتی‌ترومبوتیک و ضد-التهابی آن‌ها، پیشنهاد شده‌اند. این به‌روزرسانی مروری است که ابتدا در سال 2010 منتشر شد.
تعیین اثربخشی و ایمنی پروستانوئیدها در بیماران مبتلا به CLI که کاندید مناسبی برای انجام مداخلات نجات‌بخش یا ترمیمی اندام نیستند.
برای این به‌روزرسانی، متخصص اطلاعات گروه عروق در کاکرین، به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی (ژانویه 2017) و پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ 2017، جلد 1) پرداخت. علاوه بر این، پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها (ژانویه 2017) را جست‌وجو کرده و با شرکت‌های دارویی برای شناسایی داده‌های منتشر نشده و کارآزمایی‌های در حال انجام تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که توصیف‌کننده اثربخشی و ایمنی پروستانوئیدها در مقایسه با دارونما (placebo) یا سایر درمان‌های کنترل دارویی در بیماران مبتلا به CLI بدون شانس انجام مداخلات نجات‌بخش یا ترمیمی بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را انتخاب، کارآزمایی‌های مرتبط را از نظر واجد شرایط بودن و کیفیت روش‌شناختی بررسی، و داده‌ها را استخراج کردند. اختلافات را با مذاکره یا با مشورت با نویسنده سوم حل‌و‌فصل کردیم.
برای این به‌روزرسانی، 15 مطالعه بیشتر معیارهای انتخاب شدن را داشتند. در این مرور، 33 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را با 4477 شرکت‌کننده وارد کردیم؛ 21 مورد پروستانوئیدهای مختلف را با دارونما مقایسه کردند، هفت مورد پروستانوئیدها را با عوامل دیگر، و پنج مورد هم مقایسه سر-به- سر به دو پروستانوئید مختلف را انجام دادند.
شواهدی را با کیفیت پائین یافتیم که نشان‌گر عدم تفاوت مشخص در بروز مورتالیتی قلبی‌عروقی بین بیماران دریافت کننده پروستانوئید و دارونما بود (خطر نسبی (RR): 0.81؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.41 تا 1.58). شواهد با کیفیت بالا وجود داشت که پروستانوئیدها در مقایسه با دارونما تاثیری بر بروز کلی آمپوتاسیون ندارند (RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.86 تا 1.09). عوارض جانبی با پروستانوئیدها شایع‌تر از دارونما بودند (RR: 2.11؛ 95% CI؛ 1.79 تا 2.50؛ شواهد با کیفیت متوسط). بیشترین عوارض جانبی گزارش شده عبارت بودند از سردرد، تهوع، استفراغ، اسهال، گُرگرفتگی، و افت فشار خون. شواهدی را با کیفیت متوسط یافتیم که پروستانوئیدها در مقایسه با دارونما درد را در زمان استراحت کاهش داده (RR: 1.30؛ 95% CI؛ 1.06 تا 1.59) و موجب بهبود بهتر زخم می‌شود (RR: 1.24؛ 95% CI؛ 1.04 تا 1.48) اما زمانی که تجزیهوتحلیل حساسیت را انجام دادیم تا مطالعات در معرض خطر بالای سوگیری (bias) را حذف کند، این سودمندی کوچک کم‌اثرتر شد. علاوه بر این، شواهدی با کیفیت پائین تا بسیار پائین وجود داشت که نشان‌گر اثرات پروستانوئیدها در مقایسه با سایر عوامل فعال یا در برابر سایر پروستانوئیدها بود، زیرا مطالعاتی که این مقایسه‌ها را انجام دادند، معدود بوده و آن‌ها را در معرض خطر بالای سوگیری ارزیابی کردیم. هیچ‌یک از مطالعات کیفیت زندگی را بررسی نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.