سوال مطالعه مروری
شواهدی را در مورد تاثیر لیزر-درمانی مرکز شبکیه چشم در افراد مبتلا به دروسن (drusen) ماکولار برای پیشگیری از وقوع نوع پیشرفته‌تر دژنراسیون ماکولار وابسته به سن (age-related macular degeneration; AMD) مرور کردیم.
پیشینه
دروسن رسوبات زرد رنگی هستند که در ماکولا (مرکز شبکیه چشم) در نسبت زیادی از افراد با افزایش سن دیده می‌شوند. افراد مبتلا به دروسن، به ویژه دروسن بزرگ و گسترده، برای ابتلا به AMD جزو گروه پُر-خطر هستند. شایع‌ترین عوارض در AMD رشد رگ‌های خونی جدید در مرکز ماکولا (به نام نئوواسکولاریزاسیون مشیمیه (choroidal neovascularisation; CNV)، هم‌چنین تحت عنوان «AMD مرطوب» شناخته می‌شود) و از دست دادن سلول‌های شبکیه چشم یا گیرنده‌های نوری در ماکولا (به نام آتروفی جغرافیایی (geographic atrophy)) است. از نظر بالینی مشاهده شده که ایجاد سوختگی‌های بسیار کوچک در اطراف لکه زرد با نور لیزر (فوتوکوآگولاسیون لیزری (laser photocoagulation)) باعث از بین رفتن دروسن می‌شود. بنابراین فوتوکوآگولاسیون لیزری (laser photocoagulation) دروسن به عنوان راهی برای پیشگیری از ایجاد CNV و آتروفی جغرافیایی پیشنهاد شده است. اخیرا از فوتوکوآگولاسیون زیر-حد آستانه برای ایجاد سوختگی‌های لیزری غیر-قابل رویت و دستیابی به کاهش دروسن با آسیب کمتر به ساختار شبکیه چشم استفاده شده است.
تاریخ انجام جستوجو
شواهد تا 3 آگوست 2015 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور شامل داده‌های حاصل از 11 کارآزمایی انجام شده در استرالیا، اروپا و آمریکای شمالی بود. این مطالعات 2159 شرکت‌کننده مبتلا به دروسن (3580 چشم) را تا دو سال پیگیری کردند، شش مطالعه (1454 شرکت‌کننده) شامل افرادی بودند که یک چشم آنها به صورت تصادفی برای درمان و یک چشم برای کنترل انتخاب شد. چهار مطالعه (850 چشم) از فوتوکوآگولاسیون زیر-حد آستانه استفاده کردند.
منابع تامین مالی مطالعه
سه مورد از چهار مطالعه که از فوتوکوآگولاسیون زیر-حد آستانه لیزری استفاده کردند، توسط تولید کننده لیزر حمایت شدند.
نتایج کلیدی
این مطالعات نشان دادند که فوتوکوآگولاسیون لیزری دروسن منجر به ناپدید شدن آنها می‌شود. با این حال، این رویکرد خطر ابتلا به CNV را، که طی سه سال در شرکت‌کنندگان درماننشده حدود 10% بود، کاهش نداد. تعداد کمتری از مطالعات ابتلا به آتروفی جغرافیایی را، یعنی آتروفی در مرکز ماکولا، گزارش کردند، اما این مطالعات بی‌نتیجه بودند و تاثیر لیزر-درمانی دروسن بر ایجاد آتروفی جغرافیایی نامطمئن بود. خطر از دست دادن بینایی در گروه‌های درمان‌شده و درماننشده مشابه بود. هیچ پیشنهادی مبنی بر مزیت فوتوکوآگولاسیون زیر-حد آستانه وجود نداشت.
کیفیت شواهد
کیفیت کلی شواهد در مورد عدم موفقیت در پیشگیری از CNV بالا بود، اما برای پیشگیری از آتروفی، به دلیل کم بودن تعداد شرکت‌کنندگانی که این پیامد برای آنها ارزیابی شد، در سطح پائین بود.
کارآزمایی‌های موجود در این مرور، مشاهدات بالینی را تائید می‌کنند که فوتوکوآگولاسیون لیزری دروسن منجر به ناپدید شدن آنها می‌شود. با این حال، درمان منجر به کاهش خطر ابتلا به CNV نمی‌شود و مشخص نیست که وقوع آتروفی جغرافیایی یا از دست دادن حدت بینایی را محدود می‌کند یا خیر.
مطالعات در حال انجام باید درستی این موضوع را ارزیابی کنند که استفاده از پالس‌های لیزری بسیار کوتاه (یعنی درمان لیزری نانوثانیه‌ای) نه تنها منجر به رگرسیون دروسن می‌شود، بلکه از بروز AMD نئوواسکولار نیز پیشگیری می‌کنند یا خیر.
دروسن (drusen)، رسوبات آمورفی زرد رنگ در ناحیه زیر شبکیه حسی است. افراد مبتلا به دروسن، به ویژه دروسن بزرگ، برای ابتلا به دژنراسیون ماکولار وابسته به سن (age-related macular degeneration; AMD) جزو گروه پُر-خطر هستند. شایع‌ترین عارضه در AMD، نئوواسکولاریزاسیون مشیمیه (choroidal neovascularisation; CNV)، رشد عروق خونی جدید در مرکز ماکولا، است. خطر CNV میان افرادی که یک چشم آنها قبلا به CNV مبتلا شده، بیشتر است.
از نظر بالینی مشاهده شده که فوتوکوآگولاسیون لیزری (laser photocoagulation) دروسن منجر به ناپدید شدن آنها می‌شود و ممکن است از وقوع بیماری پیشرفته (CNV یا آتروفی جغرافیایی (geographic atrophy)) مرتبط با کاهش بینایی پیشگیری کند.
بررسی اثربخشی و عوارض جانبی استفاده از لیزر فوتوکوآگولاسیون دروسن در AMD.
CENTRAL (شامل پايگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه چشم و بینایی در کاکرین (Cochrane Eyes and Vision Group trials register)) (شماره 7؛ 2015)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid MEDLINE برای استنادات نمایه نشده و در حال انجام؛ Ovid MEDLINE Daily؛ Ovid OLDMEDLINE (ژانویه 1946 تا آگوست 2015)؛ EMBASE (ژانویه 1980 تا آگوست 2015)؛ بانک اطلاعاتی منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (LILACS) (ژانویه 1982 تا آگوست 2015)؛ ISRCTN registry (در www.isrctn.com/editAdvancedSearch)؛ ClinicalTrials.gov (در www.clinicaltrials.gov) و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) (www.who.int/ictrp/search/en) را جستوجو کردیم. در جست‌وجوهای الکترونیکی کارآزمایی‌ها، هیچ محدودیتی را در تاریخ انتشار یا زبان نگارش مقاله اعمال نکردیم. آخرین بار در تاریخ 3 آگوست 2015 در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی به جستوجو پرداختیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) درباره درمان لیزری دروسن در AMD که در آنها درمان لیزری با عدم-مداخله یا درمان ساختگی مقایسه شد. دو نوع از کارآزمایی‌ها در مرور گنجانده شدند. برخی کارآزمایی‌ها یک چشم هر شرکت‌کننده را مورد مطالعه قرار دادند (مطالعات یک-طرفه)؛ مطالعات دیگر شرکت‌کنندگان مبتلا به دروسن دو-طرفه را انتخاب کردند و به طور تصادفی‌سازی شده یک چشم را برای دریافت فوتوکوآگولاسیون یا گروه کنترل و چشم دیگر را به گروه دیگر اختصاص دادند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب و داده‌ها را استخراج کردند. داده‌های حاصل از مطالعات یک-طرفه و دو-طرفه را با استفاده از مدل اثرات تصادفی تجمیع کردیم. برای مطالعات دو-طرفه، ضریب همبستگی within-person را از یک مطالعه تخمین زدیم و اینطور فرض کردیم که برای بقیه معتبر است.
نسخه به‌روز شده این مرور، دو مطالعه دیگر را پیدا کرد که در مجموع تعداد مطالعات به 11 رسید؛ این مطالعات 2159 شرکت‌کننده (3580 چشم) را تصادفی‌سازی کرده و تا دو سال پیگیری کردند، که از بین آنها شش مطالعه (1454 شرکت‌کننده) شامل افرادی بودند که یک چشم‌شان به صورت تصادفی برای درمان و یک چشم برای کنترل انتخاب شد. مطالعات در استرالیا، اروپا، و آمریکای شمالی انجام شدند.
به طور کلی، خطر سوگیری (bias) در مطالعات وارد شده پائین بود، به ویژه برای مطالعات بزرگ‌تر و برای پیامد اولیه ابتلا به CNV. فوتوکوآگولاسیون، شانس ایجاد CNV را در دو سال پیگیری کاهش نداد (نسبت شانس (OR): 1.07؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.79 تا 1.46؛ 11 مطالعه، 2159 شرکت‌کننده (3580 چشم)، شواهد با کیفیت بالا). این تخمین به این معنی است که، با توجه به وقوع کلی CNV معادل 8.3% در گروه کنترل، طبق حد پائین CI، کاهش خطر مطلق را در گروه لیزر تا بیش از 1.4% تخمین نزدیم. فقط دو مطالعه تاثیر مداخله را بر ایجاد به آتروفی جغرافیایی بررسی کرده و نتوانستند تفاوتی را نشان دهند، اما تخمین‌ها غیر-دقیق بودند (OR: 1.30؛ 95% CI؛ 0.38 تا 4.51، دو مطالعه، 148 شرکت‌کننده (148 چشم)، شواهد با کیفیت پائین).
از میان پیامدهای ثانویه، فوتوکوآگولاسیون منجر به کاهش دروسن شد (OR: 9.16؛ 95% CI؛ 6.28 تا 13.4، سه مطالعه، 570 شرکت‌کننده (944 چشم)، شواهد با کیفیت بالا) اما مشخص نشد که از دست دادن 3 خط یا بیشتر را از حدت بینایی محدود می‌کند یا خیر (OR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.81 تا 1.22، نه مطالعه، 2002 شرکت‌کننده (2386 چشم)، شواهد با کیفیت متوسط).
در تجزیه‌وتحلیل زیر-گروه، هیچ تفاوتی برای فوتوکوآگولاسیون مرسوم قابل رویت (هشت مطالعه) در برابر فوتوکوآگولاسیون غیر-قابل رویت زیر-حد آستانه (چهار مطالعه) برای پیامدهای اولیه مشاهده نشد (P value = 0.29). تاثیر در گروه زیر-حد آستانه مزیت مرتبطی را نشان نداد (OR: 1.27؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.98). هیچ مطالعه‌ای از فوتوکوآگولاسیون زیر-حد آستانه میکروپالسی استفاده نکرد.
هیچ عوارض جانبی دیگری (به غیر از ایجاد CNV، آتروفی جغرافیایی یا از دست دادن بینایی) گزارش نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.