پیام‌های کلیدی
به دلیل فقدان شواهد قوی، شواهد مربوط به مزایا و آسیب‌های استفاده از سم بوتولینوم در مقایسه با جراحی برای درمان استرابیسم نامطمئن است.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بدانیم که سم بوتولینوم برای درمان استرابیسم بهتر از جراحی بود یا خیر. هم‌چنین هدف آن بود که بدانیم سم بوتولینوم با تاثیرات ناخواسته همراه بود یا خیر.
استرابیسم چیست؟
زمانی که چشم‌ها هم‌تراز نباشند، استرابیسم (strabismus) رخ می‌دهد. در این وضعیت، معمولا یک چشم به سمت داخل یا به سمت خارج می‌چرخد. چرخش یک چشم به سمت بالا یا پائین کمتر رخ می‌دهد. این حالت اغلب به نام لوچی (squint) شناخته می‌شود.
استرابیسم می‌تواند منجر به تاری‌دید یا دوبینی شود. این وضعیت در کودکان تاثیر طولانی‌مدتی بر پیشرفت بینایی در چشم مبتلا داشته باشد. علل بسیاری برای بروز استرابیسم وجود دارد. در اغلب موارد، مشکلاتی در رابطه با عضلات یا اعصاب اطراف چشم وجود دارد.
پزشکان می‌توانند از سم بوتولینوم برای متوقف کردن فعالیت عضلات اطراف چشم برای مدتی استفاده کنند. این کار ممکن است به هم‌ترازی بیشتر چشم‌ها کمک کرده و منجر به تاری‌دید یا دوبینی کمتری شود. یکی از مشکلات مربوط به استفاده از سم بوتولینوم، این است که به افتادگی پلک (پتوز (ptosis)) می‌انجامد.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختیم که تزریق سم بوتولینوم را در مقایسه با دیگر درمان‌ها مانند جراحی در افراد مبتلا به استرابیسم بررسی کردند. نتایج مطالعات مرتبط را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را به این شواهد بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
چهار مطالعه را با 242 بزرگسال و کودک مبتلا به استرابیسم پیدا کردیم. بزرگ‌ترین مطالعه روی 110 کودک و کوچک‌ترین آنها با حضور 30 بیمار انجام شدند. این مطالعات در کانادا، آفریقای جنوبی، و اسپانیا انجام شدند. دو مطالعه، شش ماه و طولانی‌ترین مطالعه 36 ماه به طول انجامیدند.
این مرور نشان داد که:
• جراحی استرابیسم در مقایسه با درمان با سم بوتولینوم در افرادی که نیاز به درمان اولیه یا درمان مجدد برای استرابیسم دارند، ممکن است شانس بیشتری برای بازیابی هم‌ترازی صحیح چشم داشته باشد.
• افرادی که با سم بوتولینوم درمان شدند، ممکن است بیشتر از افراد تحت جراحی، نیاز به درمان مجدد با جراحی پیدا کنند.
• استفاده از سم بوتولینوم ممکن است هیچ تفاوتی را در دستیابی به توانایی استفاده از دو چشم با هم (binocularity) (قابلیت تمرکز روی یک شی با هر دو چشم و دیدن یک تصویر واحد) ایجاد نکند؛ و
• در افراد دریافت کننده سم بوتولینوم در این مطالعات، اغلب پتوز (افتادگی پلک فوقانی روی چشم) رخ داد. تعداد افراد مبتلا از 2 تا 4 نفر در 10 نفر متغیر بود. همه افراد با توقف درمان بهبود یافتند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
به شواهد اعتماد کمی داشته یا اصلا اعتماد نداریم زیرا مطالعات کافی برای اطمینان از نتایج پیامدهای ما وجود نداشته، مطالعات کوچک هستند و به خوبی طراحی و اجرا نشده‌اند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
پژوهشگران کاکرین به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختند که تا 6 جولای 2022 منتشر شده بودند.
هنوز مشخص نیست که سم بوتولینوم می‌تواند جایگزینی برای جراحی استرابیسم به عنوان یک روش درمانی مستقل میان انواع خاصی از استرابیسم باشد یا خیر، زیرا در این نسخه به‌روز شده از مرور فقط شواهدی را با قطعیت پائین و بسیار پائین پیدا کردیم.
شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد هنگامی که انواع استرابیسم و گروه‌های سنی مختلف ترکیب می‌شوند، جراحی استرابیسم ممکن است به تزریق سم بوتولینوم برای بهبود یا اصلاح استرابیسم ترجیح داده شود. شواهدی را با قطعیت پائین یافتیم که نشان می‌دهد سم بوتولینوم در مقایسه با جراحی در کودکان مبتلا به ازوتروپی اکتسابی یا نوزادی ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر دستیابی به تک‌بینی دو-چشمی (binocular single vision) داشته باشد. شواهد کافی را برای نتیجه‌گیری‌های معنی‌دار در مورد نیاز به جراحی بیشتر، کیفیت زندگی و عوارض جانبی جدی پیدا نکردیم.
سه کارآزمایی در حال انجام را شناسایی کردیم که سم بوتولینوم را با جراحی‌های معمولی در انواع مختلف استرابیسم مقایسه کردند، که نتایج آنها شواهد مرتبطی را برای اهداف اعلام شده ما ارائه خواهند داد. کارآزمایی‌های آینده باید با دقت طراحی شده و محققین باید داده‌های پیامد را به طور مناسب آنالیز کنند و اطلاعات کافی را برای ارائه شواهدی با قطعیت بالا گزارش دهند. لازم است کیفیت زندگی و هزینه-اثربخشی همراه با پیامدهای بالینی و بی‌خطری مورد بررسی قرار گیرند.
استفاده از سم بوتولینوم (botulinum toxin) یک روش تحقیقاتی و درمانی برای مدیریت بالینی استرابیسم (strabismus) است که در متون علمی پزشکی به خوبی به آن اشاره شده است. با این حال، مشخص نیست که در مقایسه با دیگر گزینه‌های درمانی برای استرابیسم تا چه میزان موثر است.
هدف اولیه، بررسی اثربخشی درمان با سم بوتولینوم در درمان استرابیسم در مقایسه با گزینه‌های درمانی محافظه‌کارانه یا جراحی جایگزین بود. این مرور به دنبال تعیین آن دسته از انواع استرابیسم بود که به ویژه از مزایای استفاده از سم بوتولینوم به عنوان یک گزینه درمانی بهره‌مند می‌شوند (مانند استرابیسم با زاویه کوچک یا استرابیسم با پتانسیل دوبینی، یعنی به‌طور بالقوه از هر دو چشم با هم به صورت یک جفت استفاده می‌شود). اهداف ثانویه عبارت بودند از بررسی تاثیر دوز و نرخ عوارض مرتبط با سم بوتولینوم.
CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ LILACS و سه پایگاه ثبت کارآزمایی را در 6 جولای 2022 همراه با بررسی منابع برای شناسایی مطالعات بیشتر جست‌وجو کردیم. از هیچ محدودیت زبانی یا زمانی در جست‌وجوهای الکترونیکی برای یافتن کارآزمایی‌ها استفاده نکردیم.
قصد داشتیم کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را در نظر بگیریم که سم بوتولینوم را با جراحی استرابیسم، جایگزین‌های سم بوتولینوم (یعنی بوپیواکائین (bupivacaine)) و درمان محافظه‌کارانه مانند تمرینات ارتوپتیک (orthoptic)، منشور (prism)، یا لنز درمانی برای افراد مبتلا به استرابیسم در هر سنی مقایسه کردند. همه RCTهای مرتبط شناسایی شده در این نسخه به‌روز شده، سم بوتولینوم را با جراحی استرابیسم مقایسه کردند.
از روش‌های استاندارد مورد انتظار کاکرین استفاده کرده و قطعیت مجموعه شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردیم.
چهار RCT را با 242 شرکت‌کننده وارد کردیم که بزرگسالان مبتلا به ازوتروپی (esotropia) یا اگزوتروپی (exotropia)، کودکان مبتلا به ازوتروپی اکتسابی، و کودکان مبتلا به ازوتروپی نوزادی را ثبت‌نام کردند. طول دوره پیگیری، از شش تا 36 ماه متغير بود. دو مطالعه در اسپانیا و یک مطالعه در کانادا و آفریقای جنوبی انجام شدند. مطالعات وارد شده را در معرض ترکیبی از خطرات پائین، نامشخص و بالای سوگیری (bias) قضاوت کردیم. هیچ یک از مطالعات وارد شده در همه زمینه‌ها در معرض خطر پائین سوگیری نبودند.
هر چهار مطالعه، نسبتی را از شرکت‌کنندگان گزارش کردند که استرابیسم در آنها بهبود یافته یا اصلاح شده بود، که به صورت ≤ 10 دیوپتر منشوری (prism diopters; PD) در شش ماه (دو مطالعه) یا ≤ 8 PD در یک سال (دو مطالعه) تعریف شد. شواهدی با قطعیت پائین نشان داد که احتمال بهبود یا اصلاح استرابیسم در شرکت‌کنندگانی که با سم بوتولینوم درمان شدند، بیشتر از شرکت‌کنندگانی بود که تحت جراحی قرار گرفتند (خطر نسبی (RR): 0.72؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.53 تا 0.99؛ I² = 50%؛ 4 مطالعه، 242 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
یک مطالعه، که 110 کودک مبتلا به ازوتروپی نوزادی را مورد بررسی قرار داد، نشان داد که جراحی ممکن است بروز موارد نیازمند به مداخله جراحی مجدد را کاهش دهد، اما شواهد بسیار نامطمئن بود (RR: 3.05؛ 95% CI؛ 1.34 تا 6.91؛ 1 مطالعه، 101 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین).
دو مطالعه که در اسپانیا انجام شدند، استفاده از سم بوتولینوم را با جراحی در کودکانی مقایسه کردند که برای ازوتروپی اکتسابی یا نوزادی به درمان مجدد نیاز داشتند. این دو مطالعه شواهدی را با قطعیت پائین ارائه کردند مبنی بر اینکه سم بوتولینوم در مقایسه با جراحی ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر دستیابی به فیوژن حسی (sensory fusion) (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.63 تا 1.23؛ I² = 0%؛ 2 مطالعه، 102 شرکت‌کننده) و استروپسیس (stereopsis) (RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.59 تا 1.25؛ I² = 0%؛ 2 مطالعه، 102 شرکت‌کننده) داشته باشد.
سه مطالعه بروز هیچ‌گونه عارضه جانبی جدی را گزارش نکردند. در سه مطالعه، پتوز گذرای پارشیال (بین 16.7% و 37.0%) و انحراف عمودی گذرا (بین 5.6% و 18.5%) میان شرکت‌کنندگان تحت درمان با سم بوتولینوم مشاهده شد. در یک مطالعه، 44.7% از شرکت‌کنندگان در گروه جراحی، دچار ناراحتی در چشم شدند. هیچ مطالعه‌ای عوارض جانبی جدی یا کیفیت زندگی پس از مداخله را گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.