نقش کار-درمانی در مدیریت بالینی اختلالات شناختی در افراد مبتلا به سکته مغزی

هدف از انجام این مرور چه بود؟

هدف از این مرور کاکرین آن بود که بفهمیم کار-درمانی باعث بهبود عملکرد در فعالیت‌های روزمره و شناخت پس از وقوع سکته مغزی می‌شود یا خیر. شناخت عبارت است از پردازش اطلاعاتی که توسط مغز انجام می‌شود مانند تفکر، توجه به چیزهایی که می‌بینید یا می‌شنوید، و یادگیری، به خاطر سپردن و حل مسائل. پژوهشگران کاکرین برای پاسخ به این سوال تمامی مطالعات مرتبط را گردآوری و آنالیز کردند و 24 مطالعه را به دست آوردند.

پیام‌های کلیدی

برای افراد مبتلا به مشکلات شناختی پس از وقوع سکته مغزی، کار-درمانی ممکن است تفاوت معنی‌دار اندک یا عدم تفاوت معنی‌دار را در توانایی فرد برای انجام فعالیت‌های مراقبت از خود، مانند دوش گرفتن و لباس پوشیدن، بلافاصله پس از کار-درمانی و شش ماه بعد ایجاد کند. کار-درمانی ممکن است مهارت‌های عمومی پردازش اطلاعات و توانایی اعمال توجه را حین نگاه کردن به چیزی بلافاصله پس از مداخله در این افراد بهبود بخشد. ممکن است برخی از جنبه‌های حافظه و توانایی تفکر انعطاف‌پذیر را کمی بهبود بخشد.

کیفیت شواهد به این معنی است که یافته‌های ما عمدتا از قطعیت پائین یا بسیار پائین برخوردار هستند. انجام مطالعاتی با طراحی خوب که مداخلات کار-درمانی را در مدیریت بالینی اختلال شناختی پس از سکته مغزی تست کنند، مورد نیاز است.

در این مرور چه موضوعی مطالعه شد؟

بروز مشکلات شناختی پس از وقوع سکته مغزی شایع هستند و می‌توانند بر توانایی فرد در انجام فعالیت‌های مراقبت از خود مانند لباس پوشیدن، غذا خوردن و دوش گرفتن و هم‌چنین انجام فعالیت‌هایی در خانه یا اجتماع، مانند کارهای منزل یا خرید مواد غذایی تاثیر بگذارد.

افرادی که دچار سکته مغزی شده‌اند می‌توانند طیف وسیعی را از درمان‌ها پس از وقوع سکته مغزی در بیمارستان، مرکز توان‌بخشی یا در خانه خود دریافت کنند. کار-درمانی یکی از این روش‌های درمانی است. کار-درمانگران با افرادی کار می‌کنند که پس از سکته مغزی دچار مشکلات شناختی هستند تا به آنها کمک کنند تا حد امکان مستقل شوند. ‌آنها این کار را با آموزش راه‌هایی برای سازگاری با مشکلات یا جبران آن، یا فعالیت‌های آموزشی برای بهبود شناخت (مانند آموزش حافظه)، یا ترکیبی از اینها به افراد انجام می‌دهند.

نتایج اصلی این مرور چه بودند؟

نویسندگان این مرور 24 مطالعه مرتبط را از 11 کشور پیدا کردند. مطالعات مرکور کار-درمانی را با گروه کنترل مقایسه کردند که مراقبت‌های توان‌بخشی معمول را برای افراد مبتلا به مشکلات شناختی پس از وقوع سکته مغزی دریافت کردند. در بیشتر مطالعات، مداخله کار-درمانی شامل آموزش با استفاده از کامپیوتری بود که بازی‌هایی را برای بهبود شناخت طراحی کرده بود. برخی از مداخلات شامل آموزش در فعالیت‌های روزانه، مانند لباس پوشیدن بود.

این مرور نشان داد که وقتی افراد مبتلا به مشکلات شناختی پس از وقوع سکته مغزی، در مقایسه با مراقبت‌های معمول، کار-درمانی دریافت می‌کنند، ممکن است:

‌‌‌‌- تفاوت معنی‌دار اندک یا عدم تفاوت معنی‌دار در توانایی آنها برای انجام فعالیت‌های خود-مراقبتی پس از دریافت درمان و تفاوت معنی‌دار اندکی شش ماه پس از درمان ایجاد شود (شواهد با قطعیت پائین)؛

- پس از دریافت درمان، توانایی کلی پردازش اطلاعات آنها کمی بهبود یابد (شواهد با قطعیت پائین)؛

- منجر به تفاوت معنی‌دار اندک یا عدم تفاوت معنی‌دار در توانایی کلی آنها برای توجه شود (شواهد با قطعیت پائین)، اما احتمالا توانایی آنها را برای توجه به چیزهایی که می‌بینند، پس از دریافت درمان اندکی بهبود می‌بخشد (شواهد با قطعیت متوسط)؛

- حافظه کاری آنها را اندکی بهبود می‌بخشد (شواهد با قطعیت پائین)، اما ممکن است پس از دریافت درمان، تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در دیگر جنبه‌های حافظه ایجاد کند؛

- توانایی آنها را برای تفکر انعطاف‌پذیر پس از دریافت درمان کمی افزایش دهد (شواهد با قطعیت پائین).

شواهد در مورد تاثیر کار-درمانی بر توانایی انجام فعالیت‌ها در خانه و اجتماع و مهارت‌های پردازش اطلاعات در «سطح بالاتر» که دیگر مهارت‌های شناختی را هماهنگ و کنترل می‌کنند، بسیار نامطمئن است.

شواهد کافی از تاثیر مداخله بر توانایی انجام فعالیت‌های خود-مراقبتی سه ماه پس از دریافت درمان و بازگشت به فعالیت‌های اجتماعی وجود نداشت.

این مرور تا چه زمانی به‌روز‌‌ است؟

نویسندگان این مرور، به جست‌وجوی مطالعات منتشر شده تا سپتامبر 2020 پرداختند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

اثربخشی کار-درمانی در مدیریت بالینی اختلالات شناختی پس از وقوع سکته مغزی هنوز نامشخص است. کار-درمانی ممکن است بلافاصله پس از مداخله و در پیگیری سه ماهه و شش ماهه منجر به تفاوت بالینی اندک یا عدم تفاوت بالینی در BADL شود. انجام کار-درمانی ممکن است بلافاصله پس از مداخله، عملکرد شناختی کلی را با یک تفاوت مهم بالینی اندکی بهبود بخشد، احتمالا توجه بصری پایدار را اندکی بهبود می‌بخشد، و ممکن است حافظه کاری و تفکر انعطاف‌پذیر را نیز پس از مداخله اندکی افزایش دهد. شواهدی مبنی بر تاثیر بر دیگر حوزه‌های شناختی، IADL و یکپارچگی و مشارکت در جامعه وجود دارد که از قطعیت پائین یا بسیار پائین برخوردار بودند یا کافی نبودند.

با توجه به قطعیت پائین بسیاری از شواهد در این مرور، انجام پژوهش بیشتری برای حمایت یا رد اثربخشی کار-درمانی در مدیریت بالینی اختلالات شناختی پس از وقوع سکته مغزی مورد نیاز است. کارآزمایی‌های آینده به ارتقای متدولوژی برای پرداختن به مسائلی از جمله خطر سوگیری و گزارش‌دهی بهتر از معیارهای پیامد و مداخلات مورد استفاده نیاز دارند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

اختلال شناختی پیامد شایع سکته مغزی است و می‌تواند بر توانایی فرد برای انجام فعالیت‌های روزمره خود تاثیر بگذارد. کار-درمانگران هنگام کار با افرادی که پس از سکته مغزی دچار اختلال شناختی هستند، از طیف وسیعی از مداخلات استفاده می‌کنند. این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که در سال 2010 منتشر شد.

اهداف: 

ارزیابی تاثیر کار-درمانی بر فعالیت‌های زندگی روزمره (activities of daily living; ADL)، هم پایه و هم ابزاری، عملکرد عمومی شناختی، و توانایی‌های شناختی خاص در افرادی که به دنبال ابتلا به سکته مغزی دچار اختلال شناختی هستند.

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه سکته مغزی (stroke) در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، چهار بانک اطلاعاتی دیگر (تاریخ آخرین جست‌وجوها در سپتامبر 2020)، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی، و فهرست منابع را جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که مداخله‌ای را برای بزرگسالان مبتلا به سکته مغزی تائید شده به صورت بالینی و اختلال شناختی تائید شده ارزیابی کردند. ‌مداخله می‌بایست توسط یک کار-درمانگر ارائه شده یا درون محدوده عمل کار-درمانی همانطور که در مرور تعریف شد، در نظر گرفته می‌شد. مطالعات متمرکز بر آپراکسی (apraxia) یا اختلالات ادراکی یا مداخلات واقعیت مجازی را حذف کردیم، زیرا این موارد توسط دیگر مرورهای کاکرین پوشش داده می‌شوند. پیامد اولیه فعالیت‌های پایه زندگی روزمره (basic activities of daily living; BADL) مانند لباس پوشیدن، غذا خوردن و حمام کردن بود. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از ADL ابزاری (IADL) (مانند خرید و تهیه غذا)، یکپارچگی و مشارکت در جامعه، عملکرد عمومی شناختی و توانایی‌های شناختی خاص (شامل توجه، حافظه، عملکرد اجرایی، یا ترکیبی از اینها) و زیر-دامنه‌های این توانایی‌ها. هر دو معیار پیامد مشاهده شده و گزارش شده را توسط خود فرد وارد کردیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعاتی را برای ورود انتخاب کردند که با معیارهای ورود مطابقت داشتند، داده‌ها را استخراج، و قطعیت شواهد را ارزیابی کردند. نویسنده سوم مرور، اختلاف‌نظرها را در صورت عدم توافق، تعدیل کرد. برای به دست آوردن اطلاعات یا داده‌های بیشتر، در صورت وجود، با نویسندگان کارآزمایی تماس گرفتیم. قطعیت پیامدهای کلیدی را با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.

نتایج اصلی: 

ما 24 کارآزمایی را از 11 کشور شامل 1142 شرکت‌کننده (آنالیز شده) وارد کردیم (دو هفته تا هشت سال پس از وقوع سکته مغزی). این نسخه به‌روز شده شامل 23 کارآزمایی جدید علاوه بر یک مطالعه وارد شده در نسخه قبلی است. اکثرا کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده موازی بودند، فقط یک مورد کارآزمایی متقاطع و یک مورد دارای طراحی فاکتوریل دو-در-دو بود. اکثر مطالعات حجم نمونه کمتر از 50 شرکت‌کننده داشتند. بیست مطالعه شامل یک رویکرد اصلاحی برای توان‌بخشی شناختی، به ویژه با استفاده از مداخلات مبتنی بر رایانه بودند. چهار مورد دیگر شامل یک رویکرد جبرانی و تطبیقی بودند. طول دوره اعمال مداخلات از 10 روز تا 18 هفته، با میانگین کلی 19 ساعت، متغیر بود. گروه‌های کنترل عمدتا تحت مراقبت‌های توان‌بخشی یا کار-درمانی معمول بودند، و تعداد کمی از آنها کنترل توجه را دریافت کردند که قابل مقایسه با مراقبت‌های معمول بود؛ دو مورد عدم-مداخله داشتند (یعنی لیست انتظار). جدا از خطر بالای سوگیری عملکرد برای همه مطالعات به جز یک مورد، خطر سوگیری برای دیگر جنبه‌ها عمدتا پائین یا نامشخص بود.

برای پیامد اولیه BADL، متاآنالیز تاثیر کمی را بر تکمیل مداخله با تفاوت میانگین (MD) معادل 2.26 بر اساس معیار استقلال عملکردی (Functional Independence Measure; FIM) یافت (95% فاصله اطمینان (CI): 0.17 تا 4.22؛ P = 0.03؛ I2 = 0%؛ 6 مطالعه، 336 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). بنابراین، به‌طور میانگین، BADL تا 2.26 امتیاز در FIM بهبودی یافت که از 18 (کمک کامل) تا 126 (استقلال کامل) امتیاز متغیر است. در دوره پیگیری، شواهد کافی از تاثیر مداخله در سه ماه وجود نداشت (MD: 10.00؛ 95% CI؛ 0.54- تا 20.55؛ P = 0.06؛ I2 = 53%؛ 2 مطالعه، 73 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، اما شواهدی از تاثیر مداخله در شش ماه به دست آمد (MD: 11.38؛ 95% CI؛ 1.62 تا 21.14؛ I2 = 12%؛ 2 مطالعه، 73 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). این تفاوت‌ها کمتر از 22 امتیاز است که حداقل تفاوت مهم بالینی (minimal clinically important difference; MCID) برای FIM در افراد مبتلا به سکته مغزی به حساب می‌آید.

برای IADL، شواهد در مورد تاثیر مداخله بسیار نامطمئن است (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.94؛ 95% CI؛ 0.41 تا 1.47؛ P = 0.0005؛ I2 = 98%؛ 2 مطالعه، 88 شرکت‌کننده). برای مشارکت و یکپارچگی در جامعه، شواهد کافی را مبنی بر تاثیر مداخله نیافتیم (SMD: 0.09؛ 95% CI؛ 0.35- تا 0.54؛ P = 0.68؛ I2 = 0%؛ 2 مطالعه، 78 شرکت‌کننده). بهبود پرفورمانس عملکرد عمومی شناختی پس از اعمال مداخله، اهمیت بالینی داشت (SMD: 0.35؛ 95% CI؛ 0.16 تا 0.54؛ P = 0.0004؛ I2 = 0%؛ 9 مطالعه، 432 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، معادل 1.63 امتیاز در ارزیابی شناختی مونترال (Montreal Cognitive Assessment; MoCA)؛ (95% CI؛ 0.75 تا 2.52)، که از MCID مبتنی بر یک مرجع بیرونی (anchor) در MoCA برای بیماران توان‌بخشی سکته مغزی معادل 1.22، بیشتر است. مقداری تاثیر را برای توجه کلی (SMD: -0.31؛ 95% CI؛ 0.47- تا 0.15-؛ P = 0.0002؛ I2 = 20%؛ 13 مطالعه، 620 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، معادل تفاوت 17.31 ثانیه (95% CI؛ 8.38 تا 26.24)، و برای پرفورمانس عملکرد اجرایی به‌طور کلی (SMD: 0.49؛ 95% CI؛ 0.31 تا 0.66؛ P < 0.00001؛ I2 = 74%؛ 11 مطالعه، 550 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، معادل 1.41 امتیاز در Frontal Assessment Battery (محدوده: 0-18) یافتیم. از میان زیر-دامنه‌های شناختی، شواهدی را مبنی بر تاثیری با اهمیت بالینی احتمالی، بلافاصله پس از مداخله، برای توجه بصری پایدار (قطعیت متوسط) معادل 15.63 ثانیه، برای حافظه فعال (با قطعیت پائین) معادل 59.9 ثانیه، و تفکر انعطاف‌پذیر (با قطعیت پائین) در مقایسه با کنترل‌کننده یافتیم.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری