نقش داروهای غیر-استروئیدی ضد-التهابی در درمان کولیک صفراوی

پیشینه

داروهای غیر-استروئیدی ضد-التهابی (NSAID) مثل دیکلوفناک (diclofenac)، کتورولاک (ketorolac)، تنوکسیکام (tenoxicam)، فلوربی‌پروفن (flurbiprofen)، و غیره معمولا برای کاهش درد کولیک صفراوی (biliary colic) استفاده می‌شوند.

ویژگی‌های مطالعه

کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده‌ای را جست‌وجو کردیم که شرکت‏‌کنندگان مبتلا به کولیک صفراوی را به کار گرفته، و NSAIDها را در برابر عدم مداخله، دارونما (placebo)، یا دیگر داروها مقایسه کرده بودند.

نتایج کلیدی

در این مرور، 12 کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده با 828 شرکت‌کننده را وارد مرور کردیم، که از این تعداد 416 شرکت‌کننده NSAID و 412 شرکت‌کننده دارونما، داروهای اسپاسمولیتیک (spasmolytic)، یا اوپیوئید دریافت کردند. با توجه به وقوع شایع کولیک صفراوی، این تعداد کارآزمایی و شرکت‌کننده کافی نیست. در این کارآزمایی‌ها شرکت‏‌کنندگان مسن و شرکت‏‌کنندگان مبتلا به بیماری بسیار کم بودند. بیست‌وچهار درصد از شرکت‏‌کنندگان مرد بودند. سن شرکت‏‌کنندگان بین 18 تا 86 سال متغیر بود. همه افراد به دلیل درد حاد صفراوی در بخش اورژانس بستری شده بودند. هیچ موردی از مورتالیتی مشاهده نشد. هیچ کدام از کارآزمایی‌های وارد شده، کیفیت زندگی را گزارش نکردند. دریافتیم که NSAIDها به طور چشم‌گیری درد صفراوی را در مقایسه با داروهای اسپاسمولیتیک و دارونما کاهش می‌دهند. هم‌چنین، NSAIDها عوارض مربوط به کوله‌لیتیازیس (cholelithiasis) (مثل کوله‌سیستیت حاد (acute cholecystitis)، پانکراتیت حاد، زردی و کولانژیت (cholangitis)) را در مقایسه با داروهای اسپاسمولیتیک و دارونما کاهش دادند. یک کارآزمایی با مقایسه NSAIDها در برابر اوپیوئیدها نتایج مربوط به عوارض را گزارش کرد، و هیچ تفاوت چشم‌گیری بین درمان‌ها پیدا نکرد.

هیچ یک از کارآزمایی‌ها عوارض جانبی شدید را گزارش نکردند. هفت مورد از 12 کارآزمایی عوارض جانبی کوچک را گزارش کردند؛ در دو مورد از هشت کارآزمایی عوارض جانبی مشاهده نشد، و رخدادهای کوچک در پنج کارآزمایی باقی‌مانده گزارش شد.

یک کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده در حال انجام پیدا کردیم که اثربخشی آنالژزیک ایبوپروفن داخل وریدی را در کولیک صفراوی بررسی می‌کند.

بودجه و منابع مالی

به نظر می‌آمد که این کارآزمایی‌ها تحت حمایت صنعتی یا دیگر انواع حمایت انتفاعی که ممکن است طراحی کارآزمایی، هدایت و نتایج، یا نتیجه‌گیری‌های کارآزمایی را دست‌خوش تغییر قرار دهد، نبودند.

کیفیت شواهد

بر اساس معیارهای درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، کیفیت شواهد برای مقایسه NSAIDها در برابر دارونما برای پیامد عدم تسکین درد متوسط و برای دیگر پیامدها و مقایسه‌ها پائین یا بسیار پائین بود.

فقط یک مورد از 12 کارآزمایی بر اساس حیطه‌های «خطر سوگیری» از پیش مشخص شده، دارای خطر پائین سوگیری (bias) بود.

نتایج این مرور سیستماتیک همراه با متاآنالیز نشان می‌دهد که از NSAIDها می‌توان برای تسکین درد استفاده کرد، اما به کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده بیشتری نیاز است، و از NSAIDها باید با احتیاط در این گروه درمانی مشخص مثل افراد پیر و افراد مبتلا به کوموربیدیتی‌ها استفاده کرد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

NSAIDها برای کولیک صفراوی با توجه به شایع بودن وقوع آن، در کارآزمایی‌های نسبتا کم و با شرکت‏‌کنندگانی محدود بررسی شده‌اند. فقط یک کارآزمایی با خطر پائین سوگیری پیدا کردیم. هیچ موردی از مورتالیتی مشاهده نشد. هیچ کدام از کارآزمایی‌های وارد شده، کیفیت زندگی را گزارش نکردند. تعمیم‌پذیری این مرور پائین است، به دلیل اینکه اکثر RCTها، نه افراد مسن و نه شرکت‏‌کنندگان مبتلا به موربیدیتی را، که نسبت به دیگر افراد مبتلا به کولیک صفراوی بیشتر مستعد عوارض‌اند، دربر نمی‌گرفتند.

وقتی از تجزیه‌وتحلیل مرحله‌ای کارآزمایی استفاده کردیم، تاثیر مفید NSAIDها در مقایسه با دارونما در تسکین درد تایید شد.

کیفیت شواهد بر اساس معیارهای GRADE برای مقایسه بین NSAIDها در برابر دارونما با توجه به نبود پیامد تسکین درد، در سطح متوسط، و برای پیامدها و مقایسه‌های دیگر پائین یا بسیار پائین بود.

با توجه به حیطه‌های «خطر سوگیری» از پیش مشخص شده، فقط یک کارآزمایی با خطر پائین سوگیری پیدا کردیم. خطر سوگیری انتخاب در نه مطالعه را به دلیل گزارش‌دهی ضعیف، نامشخص در نظر گرفتیم، که باعث عدم-قطعیت در تخمین‌های اثرگذاری تجمعی می‌شود.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

کوله‌لیتیازیس (cholelithiasis) به وجود سنگ صفراوی اشاره دارد، این سنگ‌ها، سفت‌شدگی‌هایی در مجاری صفراوی هستند، و معمولا در کیسه صفرا قرار می‌گیرند. کوله‌لیتیازیس در سراسر دنیا یکی از شایع‌ترین مشکلات جراحی بوده و به طور ویژه‌ای در کشورهای غربی شایع است.

کولیک صفراوی (biliary colic) اصطلاحی است برای درد کیسه صفرا که بیمار مبتلا به سنگ صفراوی بدون عفونت دور کیسه صفرا دچار آن می‌شود. این درد شایع‌ترین تظاهر کوله‌لیتیازیس است که در بیش از یک‌سوم افراد مبتلا به سنگ کیسه صفرا در مدت 10 سال یا بیشتر مشاهده می‌شود. داروهای غیر-استروئیدی ضد-التهابی (non-steroid anti-inflammatory drugs; NSAIDs) به طور گسترده‌ای برای کاهش درد کولیک صفراوی استفاده می‌شوند، اما نقش آنها باید بیشتر مشخص شود. این داروها ممکن است فراوانی عوارض کوتاه-مدت، مثل حالت خفیف کوله‌لیتیازیس حاد، زردی، کلانژیت (cholangitis)، و پاکراتیت حاد را کاهش دهند، اما هم‌چنین ممکن است وقوع عوارض تهدید کننده حیات و عوارض شدیدتر مثل خونریزی معده‌ای ـ ‌روده‌ای، اختلال عملکرد کلیه، رخدادهای قلبی‌عروقی، یا رخدادهای خفیف‌تر مثل درد شکمی، خواب‌آلودگی، سردرد، گیجی، یا تظاهرات پوستی را افزایش دهند.

اهداف: 

بررسی مزایا و مضرات NSAIDها در افراد مبتلا به کولیک صفراوی.

روش‌های جست‌وجو: 

برای این مرور، پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده گروه هپاتوبیلیاری در کاکرین (Cochrane Hepato-Biliary Controlled Trials Register)؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌ شده کاکرین (CENTRAL) در کتابخانه کاکرین؛ (MEDLINE (Ovid SP؛ (Embase (Ovid SP؛ Science Citation Index Expanded (Web of Science)؛ و ClinicalTrails.gov را تا جولای 2016 جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیت زبانی اعمال نکردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده دارای شرکت‌کنندگانی با تظاهر کولیک صفراوی که NSAIDها را در برابر عدم مداخله، دارونما (placebo)، یا دیگر داروها مقایسه کرده‌اند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور (MF و AC) به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌هایی را برای ورود شناسایی کردند. برای بیان تخمین‌های اثرگذاری مداخله از خطر نسبی (RR) استفاده کردیم، و داده‌ها را بسته به میزان ناهمگونی با متاآنالیزهای (meta-analysis) مدل اثرات-تصادفی و مدل اثر-ثابت تجزیه‌وتحلیل کردیم. خطاهای تصادفی را با استفاده از انجام تجزیه‌و‌تحلیل مرحله‌ای کارآزمایی (trial sequential analysis) کنترل کردیم. با استفاده از معیارهای درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) کیفیت روش‌شناسی شواهد را بررسی کردیم.

نتایج اصلی: 

برای تجزیه‌وتحلیل، دوازده کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده (randomised clinical trials; RCTs)، مناسب معیارهای انتخاب مرور بود که از قبل مشخص شده بودند. فقط یک کارآزمایی پیدا کردیم که خطر پائین سوگیری (bias) داشت و بقیه کارآزمایی‌ها خطر سوگیری بالایی داشتند. به دلیل گزارش‌دهی ضعیف، خطر سوگیری انتخاب در نه مطالعه نامشخص بود و این عامل باعث عدم-قطعیت در تخمین‌های اثرگذاری تجمعی می‌شود. پنج کارآزمایی NSAIDها را در برابر دارونما، چهار کارآزمایی NSAID را در برابر اوپیوئیدها، و چهار کارآزمایی NSIAD را در برابر داروهای اسپاسمولیتیک (spasmolytic) مقایسه کردند (یکی از این 12 کارآزمایی، یک مطالعه سه بازویی بود که NSAIDها را در برابر داروهای اسپاسمولیتیک و اوپیوئیدها مقایسه کرده است). 828 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده (حداقل 30 و حداکثر 324 شرکت‌کننده در هر کارآزمایی) وجود دارو، از این تعداد، 416 شرکت‌کننده NSAIDها و 412 شرکت‌کننده دارونما، داروهای اسپاسمولیتیک یا اوپیوئیدها را دریافت کردند. بیست‌وچهار درصد از شرکت‏‌کنندگان مرد بودند. سن شرکت‏‌کنندگان در کارآزمایی‌ها بین 18 تا 86 سال متغیر بود. همه افراد به دلیل درد حاد صفراوی در بخش‌های اورژانس بستری شده بودند. هیچ موردی از مورتالیتی مشاهده نشد. در مقایسه با دارونما، گروه NSAIDها به طور چشم‌گیری نسبت کمتری از شرکت‏‌کنندگان بدون تسکین کامل درد داشت (RR: 0.27؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.19 تا 0.40؛ I2 = 0%؛ 5 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت متوسط) و این نتیجه با تجزیه‌وتحلیل مرحله‌‏ای کارآزمایی تایید شد، اما در رابطه با شرکت‏‌کنندگان مبتلا به عوارض چنین چیزی مشاهده نشد (RR: 0.66؛ 95% CI؛ 0.38 تا 1.15؛ I2 = 26%؛ 3 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). NSAIDها نسبت به داروهای اسپاسمولیتیک کنترل درد بهتری داشتند ولی این نتیجه با تجزیه‌وتحلیل مرحله‌‏ای کارآزمایی تایید نشد (RR: 0.51؛ 95% CI؛ 0.37 تا 0.71؛ I2 = 0%؛ 4 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین) و نیز NSAIDها به طور چشم‌گیری نسبت کمتری از شرکت‏‌کنندگان مبتلا به عوارض را نشان دادند و این نتیجه نیز با تجزیه‌وتحلیل مرحله‌ای کارآزمایی تایید نشد (RR: 0.27؛ 95% CI؛ 0.12 تا 0.57؛ I2 = 0%؛ 2 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ تفاوتی در نسبت‌های شرکت‏‌کنندگان بدون تسکین کامل درد با مقایسه بین NSAIDها در برابر اوپیوئیدها یافت نشد (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.47 تا 2.07؛ I2 = 52%)، که نشان دهنده ناهمگونی متوسط بین کارآزمایی‌ها است (4 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). فقط یک کارآزمایی که NSAIDها را در برابر اوپیوئیدها مقایسه کرده بود، نتایج عوارض را گزارش کرد و هیچ تفاوت مهمی بین این درمان‌ها پیدا نکرد. هیچ کدام از کارآزمایی‌های وارد شده، عوارض جانبی شدید را گزارش نکردند. هفت مورد از 12 کارآزمایی، عوارض غیر-شدید را بررسی کردند: در دو مورد از این هفت کارآزمایی، عوارض جانبی مشاهده نشد، و در پنج کارآزمایی باقی‌مانده رخدادهای کوچک گزارش شدند.

به علاوه، یک RCT در حال انجام پیدا کردیم که اثربخشی آنالژزیک ایبوپروفن داخل وریدی را در کولیک صفراوی بررسی می‌کرد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری