پیشینه اطلاعات
بیاختیاری ادراری استرسی (stress urinary incontinence) (نشت غیر-ارادی ادرار هنگام فعالیت جسمانی شدید یا عطسه، سرفه و خنده)، شایع‌ترین نوع بیاختیاری در زنان است که منجر به کاهش کیفیت زندگی آنان می‌شود. زنان مبتلا به بیاختیاری ادراری استرسی ممکن است در رابطه جنسی مشکلاتی داشته باشند، زیرا ممکن است نشت ادرار رخ دهد. میزان چشمگیری از درآمد این زنان و خانواده آنها ممکن است صرف مدیریت این نشانه‌ها شود. یک نفر از هر سه زن بالای 18 سال در مقطعی از زندگی خود تحت تاثیر بیاختیاری ادراری استرسی قرار خواهد گرفت.
جراحی برای توقف این معضل در طول سال‌ها کمتر تهاجمی شده است. جراحی‌های اسلینگ میدیورترال (mid-urethral sling)، یکی از انواع جراحی‌های متنوع موجود هستند. این جراحی‌ها برای زنانی که نخستین عمل خود را انجام می‌دهند و کسانی که جراحی ناموفق قبلی داشته‌اند، مناسب است. در این جراحی، در زیر حالب، لوله‌ای که ادرار را از مثانه حمل می‌کند، یک نوار قرار می‌گیرد. زمانی که این زنان سرفه می‌کنند، نوار این لوله را می‌فشارد، بنابراین حمایت لازم را برای پیشگیری از نشت ادرار فراهم می‌کند.
دو مسیر اصلی انجام این جراحی‌ها، ورود یک نوار از پشت استخوان پوبیس (pubic bone) و از میان شکم («رتروپوبیک») (retropubic) یا از طریق کشاله ران («ترانس اوبتوراتور») (transobturator) است.
این مرور قصد داشت به چه نتایجی دست یابد؟
ما تاثیرات و هزینه‌های جراحی‌های اسلینگ میدیورترال را با استفاده از دو شیوه متفاوت بررسی کردیم. هم‌چنین روش‌های مختلف وارد کردن نوار را مقایسه کرده و از نوار‌هایی با مواد اولیه متفاوت استفاده کردیم. هدف این مرور، یافتن میزان اثربخشی این جراحی‌ها در درمان بیاختیاری استرسی ادراری و کمک به تعیین نرخ عوارض احتمالی است.
یافته‌های اصلی این مرور
یک جست‌وجو در منابع علمی تا جون 2014 انجام دادیم. 81 کارآزمایی را شناسایی کردیم که در مجموع، شامل 12,113 زن بودند. این کارآزمایی‌ها نشان دادند که بیش از 80% از زنان مبتلا به بیاختیاری استرسی ادراری با هر عملی، تا پنج سال بعد از جراحی، بدون توجه به نوار‌های مصرف شده و مسیر ورود نوار بهبود یافته یا پیشرفت‌های چشمگیری در نشانه‌های خود داشتند. این مطالعات از پرسش‌نامه‌های مختلف برای ارزیابی کیفیت زندگی استفاده کرده بودند و در نتیجه ما نمی‌توانستیم نتایج‌شان را ترکیب کنیم. با این حال، اطلاعات در دسترس برای کیفیت زندگی نشان می‌دهد که در نتیجه این جراحی‌ها، کیفیت زندگی بهبود یافته بود، اگرچه هیچ تفاوت واضحی میان این دو پروسیجر وجود نداشت. یک مرور غیر-سیستماتیک از مطالعات اقتصادی نشان می‌دهد که روش ترانس اوبتوراتور هزینه‌های کمتری نسبت به شیوه‌های رتروپوبیک دارد. فقط چند کارآزمایی اطلاعاتی در مورد اثربخشی این نوار‌ها، بیش از پنج سال پس از جراحی ارائه کرده بودند. شواهدی که ما قادر به دسترسی به آنها بودیم حاکی از آن بودند که تاثیرات مثبت پایدار هستند.
عوارض جانبی
به نظر می‌رسد نوار‌هایی که از پشت استخوان پوبیس عبور داده شوند (رتروپوبیک)، هم از نظر آسیب به مثانه حین این جراحی، و هم به این دلیل که باعث می‌شوند زنان بعد از جراحی مشکلاتی با تخلیه کامل مثانه خود داشته باشند، خطر بیشتری دارند. با وجود این، این جراحی منجر به درد کمتر کشاله ران در کوتاه-مدت می‌شود. برخی شواهد محدود وجود دارند که نشان می‌دهند این روش ورود نوار، دارای خطر کمتری از نیاز به تکرار جراحی در طولانی-مدت در مقایسه با نوار‌هایی است که از کشاله ران عبور می‌کنند (ترانس اوبتوراتور). شواهد با کیفیت متوسط وجود دارند که نشان می‌دهد نرخ کلی گزارش شده عوارض مرتبط با نوار، پائین است، مانند اروزیون نوار در واژن که برای هر دو مسیر ورود نوار، در حدود 2% است. گزارش وقوع مشکلات با روابط جنسی مشتمل بر درد، اندک بوده و به دنبال ورود این نوار‌ها، نشت ادرار در طول مقاربت بهبود یافته بود.
محدودیت‌های این مرور
اغلب نتایج ما بر مبنای شواهد با کیفیت متوسط بود. اکثر کارآزمایی‌ها، شیوه‌های خود را به روشنی تشریح نکرده بودند؛ بنابراین درجاتی از عدم-قطعیت در این یافته‌ها وجود دارد. در حال حاضر، فقط تعداد محدودی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (آنها قابل اعتماد‌ترین نتایج را ارائه می‌کنند) وجود دارند که داده‌های بیش از پنج سال پس از جراحی را منتشر کرده باشند. این امر بدان معنا است که شواهد درباره میزان اثربخشی و ایمنی این پروسیجرها در فواصل طولانی-مدت، از شواهد برای آنها در کوتاه-مدت و میان-مدت (تا پنج سال) عقب مانده است. نیاز به داده‌های طولانی-مدت برای کمک به افزایش قابلیت اطمینان نتایج طولانی-مدت وجود دارد.
جراحی‌های اسلینگ میدیورترال، گران‌ترین درمان جراحی بررسی شده برای بیاختیاری استرسی ادراری (SUI) در زنان است و پروفایل ایمنی خوبی دارد. آنها صرف‌نظر از مسیر‌هایی که عبور می‌کنند، در کوتاه-مدت و میان‌مدت بسیار موثر هستند و شواهد گردآوری شده نمایانگر اثربخشی آنها در طولانی-مدت است. این مرور، نشان دهنده تاثیر مثبت آنها بر بهبود کیفیت زندگی زنان مبتلا به SUI است. با این حال، یک تفسیر اقتصادی مختصر (BEC) سه مطالعه را شناسایی کرده که نشان می‌دهند ممکن است ترانس اوبتوراتور در مقایسه با رتروپوبیک، هزینه-اثربخشی بیشتری داشته باشد. به استثنای درد کشاله ران، حوادث جانبی کمتری با به کار‌گیری رویکرد ترانس اوبتوراتور رخ می‌دهد. در زمینه مقایسه روش‌های ترانس اوبتوراتور ورود medial-to-lateral در برابر lateral-to-medial، شواهدی برای تایید استفاده از یک رویکرد در برابر رویکرد دیگر وجود نداشت. با این وجود، مسیر bottom-to-top برای نوار‌های رتروپوبیک، موثرتر از مسیر top-to-bottom بود.
نکته برجسته‌ای که در طول این مرور نشان داده شد، نیاز به گزارش کردن داده‌های پیامد طولانی-مدت از کارآزمایی‌های متعدد موجود بود. این امر به طور قابل توجهی باعث افزایش مبنای شواهد و فراهم شدن شفاف‌سازی با توجه عدم-قطعیت‌ها در مورد اثربخشی و پروفایل حوادث جانبی طولانی-مدت می‌شود.
بیاختیاری ادراری یک مشکل بسیار شایع و ناتوان کننده است که حدود 50% از زنان را در مقطعی از زندگی خود مبتلا می‌کند. بیاختیاری ادراری استرسی (stress urinary incontinence; SUI)، علت عمده در 30% تا 80% از این زنان است که باعث تحمیل مشکلات سلامت و بار (burden) اقتصادی هم برای زنان مبتلا و هم برای جامعه می‌شود. جراحی‌های اسلینگ میدیورترال (mid-urethral sling; MUS)، یک درمان جراحی شناخته شده با حداقل تهاجم برای درمان SUI است. MUS شامل عبور یک قطعه کوچک نوار از میان فضای رتروپوبیک یا اوبتوراتور، با نقاط ورود یا خروج به ترتیب در ناحیه تحتانی شکم یا کشاله ران است. این مرور، اسلینگ‌های تک‌برش را در بر نمی‌گیرد.
هدف این مرور، ارزیابی تاثیرات بالینی جراحی‌های اسلینگ میدیورترال (MUS) برای درمان SUI، بیاختیاری استرسی اورودینامیک (urodynamic stress incontinence; USI) یا بیاختیاری ادراری مخلوط (mixed urinary incontinence; MUI) در زنان است.
ما این موارد را جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه بیاختیاری در کاکرین (شامل: CENTRAL؛ MEDLINE؛ MEDLINE in process؛ ClinicalTrials.gov) (جست‌وجو در 26 جون 2014)؛ Embase Classic (ژانویه 1947 تا هفته 25 سال 2014)؛ WHO ICTRP (جست‌وجو در 30 جون 2014)؛ فهرست منابع.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده شامل زنان مبتلا به SUI؛ USI یا MUI را در نظر گرفتیم که در آنها هر دو بازوی کارآزمایی تحت درمان با یک جراحی MUS قرار گرفته بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کیفیت روش‌شناسی مطالعات بالقوه واجد شرایط را ارزیابی و داده‌ها را از کارآزمایی‌های وارد شده استخراج کردند.
ما 81 کارآزمایی را وارد مرور کردیم که 12,113 زن را بررسی کرده بودند. کیفیت شواهد را برای پیامدها با استفاده از ابزار ارزیابی درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم، کیفیت اغلب پیامدها، عمدتا به دلیل خطر سوگیری (bias) یا عدم-دقت متوسط بود.
پنجاه‌وپنج کارآزمایی با داده‌های مربوط به 8652 زن، استفاده از مسیر ترانس اوبتوراتور (transobturator route; TOR) و مسیر رتروپوبیک (retropubic route; RPR) را مقایسه کرده بودند. شواهد با کیفیت متوسط وجود دارد که نشان می‌دهد در کوتاه-مدت (تا یک سال)، نرخ بهبود ذهنی - یعنی بر اساس نظر خود بیمار- TOR و RPR یکسان (خطر نسبی (RR): 0.98؛ 95% CI؛ 0.96 تا 1.00؛ 36 کارآزمایی، 5514 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط) و دامنه آن از 62% تا 98% در گروه TOR و از 71% تا 97% در گروه RPR است. بهبود عینی کوتاه-مدت در گروه‌های TOR و RPR یکسان بود (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.96 تا 1.00؛ 40 کارآزمایی، 6145 زن). کارآزمایی‌های کمتری داده‌های میان‌مدت (یک تا پنج سال) و طولانی-مدت (بیش از پنج سال) را گزارش کرده بودند، اما بهبود ذهنی بین این گروه‌ها مشابه بود (به ترتیب RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.09؛ 5 کارآزمایی، 683 زن؛ شواهد با کیفیت پائین؛ و RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.12؛ 4 کارآزمایی، 714 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط). در طولانی-مدت، محدوده نرخ‌های بهبود ذهنی از 43% تا 92% در گروه TOR و از 51% تا 88% در گروه RPR متفاوت بود.
پروسیجرهای MUS که با استفاده از RPR انجام گرفته بودند، نرخ موربیدیتی بالاتری در مقایسه با TOR داشتند، اگرچه نرخ کلی حوادث جانبی، پائین باقی مانده بود. نرخ پرفوراسیون (perforation) مثانه بعد از TOR کمتر بود (0.6% در برابر 4.5%؛ RR: 0.13؛ 95% CI؛ 0.08 تا 0.20؛ 40 کارآزمایی، 6372 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط). آسیب عروقی/احشایی عمده، میانگین زمان جراحی، خونریزی حین جراحی و مدت بستری در بیمارستان با TOR کمتر بود.
اختلال دفع ادرار (voiding dysfunction) پس از جراحی به دنبال TOR کمتر رخ داده بود (RR: 0.53؛ 95% CI؛ 0.43 تا 0.65؛ 37 کارآزمایی، 6200 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط). نرخ کلی درد کشاله ران در گروه TOR بالاتر بود (6.4% در برابر 1.3%؛ RR: 4.12؛ 95% CI؛ 2.71 تا 6.27؛ 18 کارآزمایی، 3221 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط)؛ در حالی که درد بالای پوبیس (suprapubic) در گروه TOR کمتر بود (0.8% در برابر 2.9%؛ RR: 0.29؛ 95% CI؛ 0.11 تا 0.78)؛ هر دو پیامد مربوط به کوتاه-مدت است. نرخ کلی اروزیون (erosion)/اکسپوژر (exposure)/اکستروژن (extrusion) نوار واژینال (vaginal tape) در هر دو گروه پائین بود: 24/1000 مورد با TOR در مقایسه با 21/1000 مورد برای RPR (RR: 1.13؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.65؛ 31 کارآزمایی، 4743 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط). فقط داده‌های محدودی برای آگاهی از نیاز به تکرار جراحی بیاختیاری در طولانی-مدت وجود داشت؛ اما احتمال آن در گروه TOR بیشتر از گروه RPR بود (RR 8.79؛ 95% CI؛ 3.36 تا 23.00؛ 4 کارآزمایی، 695 زن؛ شواهد با کیفیت پائین).
از نظر بهبود ذهنی، مسیر رتروپوبیک bottom-to-top موثرتر از مسیر top-to-bottom بود (RR: 1.10؛ 95% CI؛ 1.01 تا 1.19؛ 3 کارآزمایی، 477 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط). این مسیر، اختلال دفع ادرار بسیار کمتری را تحمیل کرده و منجر به پرفوراسیون‌های مثانه و اروزیون‌های نوار واژینال کمتری شده بود.
نرخ بهبود ذهنی کوتاه-مدت و میان‌مدت بین نوار‌های ترانس اوبتوراتور عبور‌ی با استفاده از رویکرد medial-to-lateral در مقابل رویکرد lateral-to-medial، مشابه بود (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.96 تا 1.06؛ 6 کارآزمایی، 759 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط و RR: 1.06؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.23؛ 2 کارآزمایی، 235 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط). شواهد با کیفیت متوسط وجود داشت که نشان می‌داد اختلال دفع ادرار در گروه medial-to-lateral شایع‌تر بود (RR: 1.74؛ 95% CI؛ 1.06 تا 2.88؛ 8 کارآزمایی، 1121 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط)؛ اما پرفوراسیون واژینال در مسیر medial-to-lateral کمتر اتفاق افتاده بود (RR: 0.25؛ 95% CI؛ 0.12 تا 0.53؛ 3 کارآزمایی، 541 زن). به دلیل کیفیت بسیار پائین شواهد، مشخص نیست که نرخ کمتر پرفوراسیون اپی‌تلیال واژینال، اروزیون نوار واژینال را تحت تاثیر قرار می‌دهد یا خیر (RR: 0.42؛ 95% CI؛ 0.16 تا 1.09؛ 7 کارآزمایی، 1087 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.