شیمی‌درمانی دوز بالا و پیوند اتولوگ سلول‌های بنیادی خون‏ساز برای کودکان در معرض خطر نوروبلاستوما

با وجود توسعه گزینه‌های درمانی جدید، پیش‌آگهی بیماران پُر-خطر برای ابتلا به نوروبلاستوما (neuroblastoma) هنوز ضعیف باقی مانده است، در بیش از نیمی از افراد، بیماری مجددا عود می‌کند. پیوند سلول‌های بنیادی، سلول‌های بنیادی خون‏ساز را که توسط شیمی‌درمانی با دوز بالا به منظور بهبود مغز استخوان تخریب شده‌اند، جایگزین می‌کند. این روش به عنوان درمان ریشه‌کن کننده (myeloablative therapy) شناخته شده و ممکن است بقای بیماران را بهبود ببخشد. یک تصمیم کاملا آگاهانه درباره استفاده از این درمان برای کودکان پُر-خطر نوروبلاستوما، باید بر اساس شواهد سطح بالا درباره اثربخشی بر درمان تومورها و عوارض جانبی آن باشد.

تمرکز این مرور سیستماتیک بر مطالعات تصادفی‌سازی شده‌ای است که در آنها اثربخشی درمان ریشه‌کن کننده با درمان متداول در کودکان پُر-خطر نوروبلاستوما مقایسه شده است. نویسندگان، سه مطالعه شامل 739 بیمار را یافتند. این مطالعات شواهدی فراهم کردند که نشان می‌داد درمان ریشه‌کن کننده، بقای بدون عارضه (زمان تا پیشامد معین، مانند پیشرفت تومور، به وجود آمدن دومین تومور یا رخداد مرگ‌ومیر به هر دلیلی) را بهبود می‌بخشد. برای بقای کلی (که زمان تا مرگ بیمار به هر علتی، نه تنها به دلیل تومور یا درمان آن، برای مثال مرگ در یک تصادف) شواهدی مبنی بر این که بیماران درمان شده با شیمی‌درمانی تخریب کننده مغز استخوان دارای پیامد بهتری هستند، مشاهده نشد. عوارض جانبی مانند تاثیر بر کلیه، پنومونی بینابینی (یک نوع بیماری ریوی) و بیماری انسداد کبدی (وضعیتی که در آن برخی از وریدهای کوچک در کبد مسدود می‌شود) در بیماران تحت درمان با درمان ریشه‌کن کننده، شایع‌تر از درمان متداول است. باید توجه شود که در مرور سیستماتیک حاضر، نتیجه‌گیری بر اساس درمان ریشه‌کن کننده انجام می‌شود، هیچ نتیجه‌گیری خاصی بر اساس بهترین روش درمان، با توجه به مواردی مانند نوع عوامل شیمی‌درمانی و استفاده از درمان رادیاسیون نمی‌توان گرفت. انجام پژوهش‌های بیشتر با کیفیت بالا مورد نیاز است.

لازم به ذکر است که خط برش برای سنین پائین، از یک سال تا 18 ماه تغییر می‌کند. در نتیجه، این امر امکان‌پذیر است که بیمارانی که اکنون به عنوان بیماران دارای خطر متوسط، رده‌بندی شده‌اند، قبلا در گروه پُر-خطر قرار داشتند. متعاقبا ارتباط نتایج این مطالعات با اتفاقی که در عمل می‌افتد، می‌تواند سوال‌برانگیز باشد. هم‌چنین ممکن است میزان بقا به دلیل داشتن (یا در نظر گرفتن) بیماران با خطر متوسط، بیش از حد برآورد شده باشد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

بر اساس شواهد در دسترس، به نظر می‌رسد درمان ریشه‌کن کننده، روی بقای بدون عارضه موثر است. شواهدی برای تاثیر بر بقای کلی، با افزودن داده‌های مربوط به پیگیری بیشتر در دست نیست. نمی‌توان در مورد عوارض جانبی و کیفیت زندگی نتیجه‌گیری قطعی کرد، با این حال، امکان‌پذیر بودن بروز عوارض جانبی در سطح بالاتر را باید مد نظر داشت. نتیجه‌گیری قطعی برای تاثیر درمان ریشه‌کن کننده در زیر-گروه‌های متفاوت امکان‌پذیر نیست. این مرور سیستماتیک، تنها در مورد درمان ریشه‌کن کننده نتیجه‌‏گیری می‌کند؛ اما این نتیجه‌گیری بر اساس بهترین روش درمانی نیست. در کارآزمایی‌های بعدی مربوط به استفاده از درمان ریشه‌کن کننده، برای افراد پُر-خطر برای نوروبلاستوما، باید بر شناسایی بهینه‌ترین القا و/یا رژیم ریشه‌کنی تمرکز شود. بهترین طرح مطالعه برای پاسخ به چنین سوالی، یک RCT است. این RCTها باید بر روی جمعیت مطالعه همگون (برای مثال از نظر مرحله بیماری و سن بیمار) انجام شوند و دوره پیگیری طولانی-مدت داشته باشند. گروه‌های خطر متفاوت باید با استفاده از آخرین تعاریف در نظر گرفته شوند.

باید در نظر داشته باشید که اخیرا خط برش برای سن، در بیماران پُر-خطر از یک سال به 18 ماه تغییر یافت. در نتیجه، این امر امکان‌پذیر است که بیمارانی که اکنون در گروه بیماران با خطر متوسط رده‏‌بندی می‌شوند، قبلا در گروه بیماران پُر-خطر بوده‌اند. متعاقبا ارتباط نتایج این مطالعات با اتفاقی که در عمل می‌افتد، می‌تواند سوال‌برانگیز باشد. هم‌چنین ممکن است میزان بقا به دلیل داشتن (یا در نظر گرفتن) بیماران با خطر متوسط، بیش از حد برآورد شده باشد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

با وجود توسعه گزینه‌های درمانی جدید، پیش‌آگهی بیماران در معرض خطر نوروبلاستوما (neuroblastoma) هنوز ضعیف است، بیش از نیمی از این بیماران، دچار عود بیماری می‌شوند. شیمی‌درمانی با دوز بالا و پیوند سلول‌های بنیادی خونساز (یعنی شیمی‌درمانی ریشه‌کن کننده (myeloablative therapy))، ممکن است باعث افزایش بقای این بیماران شود. این مرور، دومین نسخه به‌روز از مرور منتشر شده قبلی کاکرین است.

اهداف: 

اهداف اولیه

مقایسه اثربخشی، یعنی بقای بدون بیماری و بقای کلی با شیمی‌درمانی با دوز بالا و پیوند مغز استخوان اتولوگ یا سلول‌های بنیادی با درمان متداول در کودکان پُر-خطر برای نوروبلاستوما.

اهداف ثانویه

تعیین عوارض جانبی (مانند بیماری انسداد ورید کبدی) و عوارض دیرهنگام (برای مثال اختلالات غدد درون‌ریز یا بدخیمی ثانویه) مربوط به پروسیجرهای ارائه شده در این مرور و تاثیرات احتمالی آنها بر کیفیت زندگی.

روش‌های جست‌وجو: 

بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های بالینی کاکرین (CENTRAL) (کتابخانه کاکرین (Cochrane library)) (شماره 11؛ 2014)؛ MEDLINE/PubMed (از 1966 تا دسامبر 2014) و EMBASE/Ovid (از 1980 تا دسامبر 2014) جست‌وجو شدند. علاوه بر این، فهرست منابع مقالات مرتبط و خلاصه مقالات کنفرانس‌های انجمن بین‌‎المللی سرطان کودکان (International Society for Paediatric Oncology; SIOP) (از 2002 تا 2014)، انجمن خون و سرطان کودکان آمریکا (American Society for Pediatric Hematology and Oncology; ASPHO) (از 2002 تا 2014)، مجموعه پژوهش‌های پیشرفته در نوروبلاستوما (Advances in Neuroblastoma Research; ANR) (از 2002 تا 2014) و انجمن انکولوژی بالینی امریکا (American Society for Clinical Oncology; ASCO) (از 2008 تا 2014) را نیز جست‌وجو کردیم. کارآزمایی‌های در حال انجام با غربال کردن پایگاه ثبت ISRCTN (www.isrct.com) و پایگاه ثبت موسسه ملی سلامت (National Institute of Health Register) (www.clinicaltrials.gov) را نیز جست‌وجو کردیم. هر دو پایگاه ثبت در اپریل 2015 غربال شد.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که در آنها اثربخشی درمان ریشه‌کن کننده (myeloablative therapy) با روش‌های معمول درمانی، در بیماران در معرض خطر ابتلا به نوروبلاستوما مقایسه شده باشند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده به طور مستقل از هم انتخاب مطالعه، استخراج داده و ارزیابی خطر سوگیری (bias) را انجام دادند. در صورت لزوم، مطالعات با یکدیگر ادغام شدند. خطر نسبی (RR) و 95% فاصله اطمینان (CI) برای پیامدهای دو-حالتی محاسبه شد. برای ارزیابی داده‌های مربوط به بقا، نسبت خطر (HR) و 95% CI را محاسبه کردیم. اگر در مطالعه‌ای نسبت خطر گزارش نشده بود، از روش Parmar استفاده شد. از مدل اثرات-تصادفی استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

سه RCT شامل 739 کودک، شناسایی شد. هر سه مطالعه، سن یک سالگی را به عنوان خط برش برای طبقه‌بندی خطر پیش از درمان استفاده کرده بودند. در جست‌وجو برای اولین نسخه به‌روز، گزارشی یافت شد که پیگیری بیشتر را برای یکی از این کارآزمایی‌های بالینی گزارش کرده بود، در حالی که در دومین نسخه به‌روز شده، خطایی که در این مطالعه وجود داشت، شناسایی شده بود. تفاوت معنی‌دار آماری، در بقای بدون عارضه به نفع درمان ریشه‌کن کننده در مقایسه با شیمی‌درمانی متداول یا بدون درمان اضافی مشاهده شد (سه مطالعه؛ 739 بیمار؛ HR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.67 تا 0.90). علاوه بر این تفاوت معنی‌دار آماری در بقای کلی به نفع درمان ریشه‌کن کننده بر روش شیمی‌درمانی متداول یا بدون هیچ درمان اضافی مشاهده شد (دو مطالعه؛ 360 بیمار؛ HR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.57 تا 0.98). با این حال، بعد از اینکه اطلاعات مربوط به پیگیری بیشتر وارد آنالیزها شد، تفاوت در بقای بدون عارضه، هم‌چنان معنی‌دار باقی ماند (سه مطالعه؛ 739 بیمار؛ HR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.70 تا 0.90)، اما تفاوت‌های موجود در بقای کلی، دارای اهمیت آماری نبود (دو مطالعه؛ 360 بیمار؛ HR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.73 تا 1.01). نتایج متاآنالیز (meta-analysis) در مورد بیماری بدخیمی ثانویه و مرگ‌ومیر ناشی از درمان، هیچ تفاوت معنی‌داری را بین گروه‌های درمانی نشان نداد. داده‌های یک مطالعه (379 بیمار)، بروز تاثیرات جانبی کلیوی، پنومونی بینابینی و بیماری انسداد و گرفتگی ورید کبدی بیشتری را در گروه درمان ریشه‌کن کننده، در مقایسه با گروه شیمی‌درمانی متداول نشان داد، در حالی که برای عفونت‌های جدی و عفونت خون یا سپسیس (sepsis) تفاوت معنی‌داری بین گروه‌های درمانی مشاهده نشد. هیچ اطلاعاتی در زمینه کیفیت زندگی گزارش نشده بود. در مطالعات مجزا زیر-گروه‌های مختلف نیز، مورد ارزیابی قرار گرفت، اما نتایج در تمام مطالعات، یک دست نبود. تمام مطالعات، محدودیت‌های روش‌شناسی داشتند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری